UNIT REKAM MEDIS

1
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Tellepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.comE-mail :
rsudwaru.pamekasan@gmail.com

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU

NOMOR : 065/1457/432.604/2022

TENTANG

KEBIJAKAN UNIT REKAM MEDIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU ,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu Unit Rekam Medis

di Rumah Sakit Umum Daerah Waru , perlu disusun
Kebijakan Unit Rekam Medis;
b. bahwa Kebijakan Unit Rekam Medis perlu ditetapkan
dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Waru ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 tahun
1996 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1045/MENKES/Per/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi
Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
971/Menkes/PER/XI/2009 tentang Standar Kompetensi
Pejabat Struktural Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
340/Menkes/PER/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11/Menkes/PER/II/2017 tentang Keselamatan Pasien;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit.

2
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU
TENTANG KEBIJAKAN UNIT REKAM MEDIS.

KEDUA : Memberlakukan Kebijakan Unit Rekam Medis sesuai Lampiran

Peraturan ini.

KETIGA : Peraturan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan bahwa segala sesuatunya akan disesuaikan
sebagaimana mestinya, bila kemudian hari ternyata terdapat
kesalahan dalam peraturan ini.

Ditetapkan di Pamekasan
Pada tanggal 01 Desamber 2022

3
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU
NOMOR : 065/1456/432.604/2022
TENTANG :
KEBIJAKAN UNIT REKAM MEDIS

KEBIJAKAN UNIT REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU

1. Pelayanan di Unit Rekam Medis harus selalu berorientasi pada mutu dan
keselamatan pasien.
2. Dalam melaksanakan tugas, petugas rekam medis wajib mematuhi ketentuan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
3. Petugas rekam medis harus bekerja sesuai dengan Standar profesi, standar
prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, dan menghormati hak pasien.
4. Penyediaan tenaga rekam medis harus mengacu pada pola ketenagaan.
5. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi, Unit Rekam Medis melaksanakan
rapat rutin satu bulan sekali.
6. Kepala Unit Rekam Medis berpendidikan D3 Rekam Medis dan menjadi Sekretaris
Panitia Rekam Medis.
7. Setiap pasien baru mendapat satu nomor rekam medis yang berlaku seumur
hidup.
8. Dokumen rekam medis pasien rawat inap dikembalikan ke Unit Rekam Medis
maksimal 2x24 jam sejak pasien keluar rumah sakit.
9. Informed Consent pasien yang menjalani prosedur bedah terisi lengkap.
10. Catatan medis pasien rawat inap terisi lengkap sebelum pasien keluar rumah
sakit.
11. Resume medis terisi lengkap sebelum pasien keluar rumah sakit.
12. Dokumen bukti edukasi terisi lengkap sebelum pasien keluar rumah sakit.
13. Dokumen rekam medis yang telah digunakan untuk pelayanan dan tidak terisi
lengkap dievaluasi dan dilaporkan ke Tim Rekam Medis.
14. Diagnosis penyakit dikoding sesuai International Code Diseases revisi ke 10 (ICD
10).
15. Prosedur dikoding sesuai International Code Diseases revisi ke 9 (ICD 9 CM).
16. Indeks inti pasien, meliputi data sosial, asal pasien, kunjungan baru/lama, kasus
baru/lama, jenis kelamin, kelompok umur.
17. Distribusi dokumen rekam medis dilakukan oleh petugas rekam medis.
18. Unit Rekam Medis melakukan retensi dokumen rekam medis setiap tahun untuk
memisahkan dokumen rekam medis aktif dan in aktif.
19. Dokumen rekam medis disebut in aktif setelah lima (5) tahun sejak kunjungan
terakhir.
20. Unit Rekam Medis dapat melakukan pemusnahan dokumen rekam medis in aktif
setelah lima (5) tahun sejak kunjungan terakhir.
Dokumen yang tetap disimpan meliputi :
a. Ringkasan Pasien Pulang
b. Persetujuan Tindakan Medik
21. Ringkasan Pasien Pulang dan Persetujuan Tindakan Medik dapat dimusnahkan
setelah sepuluh (10) tahun sejak tanggal dibuatnya ringkasan atau persetujuan
tersebut.

4
22. Dokumen rekam medis terdiri dari :
a. Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan
b. Dokumen Rekam Medis Gawat Darurat
c. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
23. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, petugas rekam medis
mengikuti pelatihan yang diselenggarakan oleh organisasi profesi dengan poin
SKP 20 jam / tahun / petugas.
24. Petugas rekam medis memberikan informasi tentang hak dan kewajiban pasien
kepada setiap pasien baru.
25. Ringkasan pasien pulang (discharge summary) diberikan kepada setiap pasien
rawat inap.
26. Ringkasan pasien pulang (discharge summary) diberikan kepada pasien rawat
jalan yang membutuhkan dan atau untuk kepentingan penagihan kepada pihak
ketiga.
27. Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dijelaskan kepada dan
ditandatangani oleh pasien/keluarga.
28. Ringkasan pasien pulang (discharge summary) memuat :
a. Indikasi pasien dirawat, diagnosis, dan komorbiditas lain;
b. Temuan fisik penting dan temuan lain;
c. Tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan;
d. Obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi akibat efek residual
setelah obat tidak diteruskan dan semua obat yang harus digunakan di rumah;
e. Kondisi pasien (status present);
f. Instruksi tindak lanjut;
g. Ringkasan pasien pulang.
29. Dokumen rekam medis harus dievaluasi dan dapat direvisi sesuai kebutuhan
terkini.
30. Isi rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh semua petugas
yang terkait.
31. Pelepasan Informasi pasien hanya bisa diberikan kepada :
a. Pasien sendiri;
b. Keluarga pasien dengan membawa surat kuasa bermaterai yang di
tandatangani pasien;
c. Kuasa Hukum pasien dengan membawa surat kuasa bermaterai yang di
tandatangani pasien;
d. Pihak berwajib dengan menunjukkan surat tugas dari atasan dan atas
persetujuan Direktur Rumah Sakit.
32. Untuk menghindari terjadinya kehilangan, kerusakan dan penyalahgunaan
dokumen rekam medis, peminjaman dokumen rekam medis dilakukan melalui
petugas rekam medis dan mengisi buku ekspedisi.
33. Peminjaman dokumen rekam medis hanya diperuntukan bagi kepentingan :
a. Penelitian tentang status kesehatan pasien (oleh DPJP dan Komite Medik);
b. Pendidikan (melalui izin tertulis dari Direktur Rumah Sakit);
c. Hukum (membawa bukti dari pengadilan dan mendapat izin tertulis dari
Direktur Rumah Sakit).
34. Petugas rekam medis wajib menyimpan rahasia pasien :
a. Data sosial pasien;
b. Diagnosis penyakit dan tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien.
35. Ruang penyimpanan dokumen rekam medis dikunci dan dijaga selama 24 jam.
36. Data rekam medis yang disimpan adalah data yang akurat dan dapat
dipertanggungjawabkan. Data rekam medis yang sudah tertulis tidak boleh
diubah oleh siapapun dan untuk kepentingan apapun.
37. Yang memiliki akses terhadap dokumen rekam medis pasien adalah :
a. Direktur Rumah Sakit;
b. Dokter;
c. Perawat, Bidan;
d. Petugas Farmasi;

5
 e. Petugas Gizi;
f. Petugas Rekam Medis;
g. Komite Medik.
38. Tempat penulisan dokumen rekam medis :
a. Ruang Rekam Medis;
b. Ruang perawatan;
c. Ruang tempat pasien mendapatkan pelayanan medis dan tindakan medis.
39. Pengisian dokumen rekam medis :
a. Format rekam medis yang dipakai adalah format yang telah ditetapkan oleh
Direktur;
b. Pengisian formulir rekam medis sesuai dengan petunjuk teknis pengisian
rekam medis.
40. Staf baru di Unit Rekam medis mendapatkan orientasi sesuai dengan ketentuan
yang telah ditetapkan.

Ditetapkan di Pamekasan
Pada tanggal 01 Desamber 2022