KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

XXXXXX
NOMOR : / UN5.4.1.1.1/ SK/ TPM/ 2019

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT XXXXXX

Menimbang : a. bahwa dalam meningkatkan mutu pelayanan Rekam Medis di

Rumah Sakit Xxxxxx maka perlu adanya penetapan kebijakan
rekam medis;
b. bahwa untuk keperluan di atas perlu dibuat keputusan Direktur
Utama Rumah Sakit Xxxxxx;

Mengingat : 1.Undang-undang:
a. No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;
b. No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
c. No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
d. No. 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi;
2.Peraturan Pemerintah;
a. No. 48 Tahun 1957 tentang berdirinya USU;
b. No. 56 Tahun 2003 tentang penetapan USU sebagai Badan
Hukum Milik Negara;
c. No. 16 Tahun 2014 tentang Statuta USU;
d. No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit;
4. Peraturan Menteri :
a. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269 Tahun 2008
tentang rekam medis;
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55
Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam
Medis
5.Peraturan Bersama Meteri Pendidikan dan Kebudayaan dan
Menteri Kesehatan Nomor 2/V/PB/2013 dan Nomor 38 Tahun
2013 tentang Rumah Sakit Perguruan Tinggi Negeri;
6.Keputusan Menteri Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi RI
No.317/M/KP/X/2015 tentang Pemberhentian Anggota Majelis
Wali Amanat Xxxxxx periode 2009-2014 dan Pengangkatan
Anggota Majelis Wali Amanat Xxxxxx periode 2015-2020;
7.Keputusan Kepala Dinas Kesehatan kota Medan No.
442/422.40/X/2015 tentang Pemberian Izin Operasional Tetap
Rumah Sakit USU;
 8.Keputusan Majelis Wali Amanat Xxxxxx :
a. No.1/SK/MWA/2005 tentang Anggaran Rumah Tangga
USU;
b. No.1/SK/MWAI/2016 tentang Pengangkatan Rektor USU
periode 2016-2021;
9.Peraturan rektor No. 2045/UN5.1.R/TPM/2015 tentang Tata
Naskah Dinas.
10. Keputusan Rektor :
a. Keputusan Rektor Xxxxxx No.
410/UNS.1.R/SK/SDM/2016 tentang Perubahan atas
keputusan Rektor Xxxxxx Nomor 1009/UNS.1.RSK/2015
tentang penetapan Struktur Organisasi pada Rumah sakit
Xxxxxx;
b.Keputusan Rektor Xxxxxx No.888/UN5.1.R/SK/SDM/2016
tentang pemberhentian Direktur utama dan Direksi pada
Rumah Sakit Xxxxxx periode 2010-2015 dan
pengangkatan Direktur Utama dan Direksi pada Rumah
Sakit Xxxxxx periode 2016-2021
11. Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Xxxxxx
No.02/UN5.4.11/SK/TPM/2016 tentang Penetapan kode
Surat Departemen, Instalasi dan Unit Kerja di Lingkungan RS
USU.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UNIVERISTAS
SUMATERA UTARA TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM
MEDIS DI RUMAH SAKIT XXXXXX
Kesatu : Memberlakukan Kebijakan Pelayanan Rekam Medis di Rumah
Sakit Xxxxxx;
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal penetapan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Medan,

Pada Tanggal :

Direktur Utama,

dr. xxxxx
NIP.195309241980121001
 LAMPIRAN :
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH
SAKIT UNIVERISTAS SUMATERA UTARA
NOMOR. / UN5.4.11/SK/TPM/2019
TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN
REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT
XXXXXX

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS

DI RUMAH SAKIT XXXXXX

Kebijakan yang harus diperhatikan dalam peyelanggaraan Rekam Medis Rumah

Sakit Xxxxxx adalah :

 Kebijakan Umum

1. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar

prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, etiket dan menghormati
hak pasien.
2. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaaan.
3. Peralatan di unit harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
4. Pelayanan di unit harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan
pasien.
5. Semua petugas unit wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
6. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulanan minimal satu bulan sekali.

 Kebijakan Khusus

1. Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan wajib memiliki satu

unit nomor rekam medis.
2. Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan wajib dibuat
identifikasi selengkap mungkin dan pencatatan nama disesuaikan dengan
bukti diri yang sah seperti : KTP/SIM/Paspor.
3. Identifikasi pasien dewasa dilakukan secara lengkap dan memberikan nomor
RM tunggal. Nomor RM tersebut akan digunakan selama menjalani proses
pelayanan di Unit Pelayanan (Rawat jalan, IGD maupun Rawat Inap).
4. Sistem pelayanan rekam medis merupakan suatu sistem yang
mengorganisasikan formulir, catatan dan laporan yang dikoordinasikan
sedemikian rupa untuk menyediakan informasi yang dibutuhkan manajemen
rumah sakit guna memudahkan pengelolaan rumah sakit, yang
dilaksanakan untuk melayani pasien sebagai manusia seutuhnya sehingga
pelayanan medis dapat dilihat dan dinilai di dalam rekam medis pasien
sebagai bukti adanya proses pelayanan di rumah sakit.
5. Semua petugas Unit Rekam Medis wajib menjaga rahasia medis pasien.
6. Pelayanan Unit Rekam Medis :
 Korespondensi di unit rekam medis meliputi pelayanan:
1. Surat Keterangan Lahir (SKL)
2. Surat Keterangan Dokter
3. Resume Medis
4. Pengurusan Visum Et Repertum
5. Pelayanan korespondensi dilakukan pada hari kerja.
7. Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah SakitXxxxxx
a. Sistem penomoran menggunakan Unit Numbering System yaitu sistem
penomoran rekam medis dengan memberikan satu nomor rekam medis
yang secara otomatis muncul dari sistem komputer kepada pasien
 rawat jalan maupun rawat inap pada waktu pertama kali berobat ke
rumah sakit dan akan digunakan selamanya, untuk kunjungan
seterusnya.
Nomor Rekam Medis pasien, secara otomatis diatur di dalam sistem
komputer terdiri dari (enam digit) .
b. Identifikasi pasien baru masuk rawat inap harus sudah diberikan
gelang pasien sesuai dengan ketentuan :
 Gelang warna biru : Identitas pasien laki-laki
 Gelang warna merah muda (pink) : Identitas pasien perempuan.
c. Identifikasi bayi baru lahir di rumah sakit diberikan dengan cara
membuat Cap Kaki Bayi Kanan Kiri, membuat Cap Ibu Jari tangan dari
ibunya bayi dan pemberian gelang nama kepada bayi pada formulir
Surat Keterangan lahir baik dari RS. USU maupun dari Dinas
Kesehatan
d. Identifikasi pada dokumen rekam medis untuk pasien rawat inap,
digunakan simbol kode warna pada folder berkas rekam medik yaitu
dua digit angka terakhir dengan ketentuan sebagai berikut :

0 = Ungu
1 = Merah jambu
2 = Hijau Tua
3 = Hijau Tosca
4 = Merah Hati
5 = Cokelat
6 = Hijau Daun
7 = Orange
8 = Biru
9 = Magenta
e. KIUP adalah Kartu Indeks Utama Pasien, dilakukan dengan sistem
komputerisasi, dimana data tersimpan dalam database server.
f. Pencatatan nama pasien harus lengkap dan menggunakan huruf cetak
dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
g. Berkas Rekam Medis hanya dapat diakses oleh Petugas Rekam Medis
dan Tenaga Kesehatan atau Profesi Pemberi Asuhan (PPA) yang memiliki
Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktik (SIP) yang masih
aktif yang dapat berupa manual ataupun elektronik (User dan Pass)
pada system SIMRS AISSHA.
h. Pengisian rekam medis dilakukan oleh :
 Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis
yang melayani pasien dirumah sakit.
 Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit.
 Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non perawatan
yang langsung terlihat didalam antara lain : perawat, perawat gigi,
bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, radiologi, rehabilitasi medik
dan lain sebagainya yang terkait langsung dengan perawatan pasien.
i. Ketentuan pengisian rekam medis :
 Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam
lembaran rekam medis.
 Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama
terangnya serta diberi tanggal dilaksanakan.
 Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf (secara
konvensional).
 Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
 Pengisian dan penandatanganan resume medis bisa diwakilkan
kepada dokter umum atau dokter ruangan dengan sepengetahuan
dokter yang merawat dan manager medis.
j. Sistem koding diagnose penyakit pasien menggunakan ICD 10 (International
Statistical Classification Of Diseases And Related Health Problems Tenth
Revision) dan koding untuk tindakan menggunakan ICOPIM (International
Classification of Procedures in Medicine) atau ICD IX.
k. Koding tersebut dimonitoring dan dievaluasi oleh Panitia Rekam Medis RS.
l. Assembling adalah proses perakitan/penyusunan/penataan formulir rekam
medis pasien rawat inap maupun rawat jalan disesuaikan dengan ketentuan
yang berlaku di Xxxxxx.
m. Sistem Pelaporan Rekam Medis Xxxxxx:
1. Rekam medis dikelola untuk mendukung pelayanan medis, dimana unit
rekam medis berperan sebagai penanggung jawab dalam pelaksanaan
pencatatan dan pengumpulan data untuk keperluan laporan rumah
sakit, dengan tetap melakukan verifikasi data kepada unit kerja terkait,
untuk kemudian dianalisis sehingga menjadi informasi yang berguna.
2. Pelaporan terbagi atas 2 jenis yaitu laporan Internal dan laporan
ekternal
3. Jenis laporan internal disesuaikan dengan kebutuhan manajemen dan
direksi rumah sakit.
4. Kegiatan pelaporan internal rekam medis harus selalu dilaporkan ke
manajemen dan direksi.
5. Laporan eksternal harus dikirim sesuai dengan jadwal pengiriman yang
telah ditentukan Kementerian Kesehatan RI (SIRS Olline)
6. Jenis pelaporan Eksternal :
RL 1 Data Dasar Rumah Sakit
RL 1.1 Data Dasar Rumah Sakit
RL 1.2 Indikator Pelayanan Rumah Sakit
RL 1.3 Fasilitas Tempat Tidur
RL 2 Ketenagaan
RL 3 Pelayanan
RL 3.1 Rawat Inap
RL 3.2 Rawat Darurat
RL 3.3 Gigi dan Mulut
RL 3.4 Kebidanan
RL 3.5 Perinatologi
RL 3.6 Pembedahan
RL 3.7 Radiologi
RL 3.8 Laboratorium
RL3.9 Rehabilitasi Medik
RL 3.10 Pelayanan Khusus
RL 3.11 Kesehatan Jiwa
RL 3.12 Keluarga Berencana
RL 3.13 Farmasi Rumah Sakit
RL 3.14 Rujukan
RL 3.15 Cara Bayar
RL 4 Morbiditas dan Mortalitas
RL 4a Penyakit Rawat Inap
RL 4b Penyakit Rawat Jalan
RL 5 Pengunjung Rumah Sakit
RL 5.1 Pengunjung Rumah Sakit
RL 5.2 Kunjungan Rawat Jalan
RL 5.3 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap
RL 5.4 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan
7. Periode pelaporan Eksternal :
RL 1 Laporan Updating
RL 2 Laporan Tahunan
RL 3 Laporan Tahunan
RL 4 Laporan Tahunan
RL 5 Laporan Bulanan
8. Semua jenis laporan eksternal harus mendapatkan ditandatangani dan
di acc oleh Direktur Rumah Sakit.
9. Pengiriman laporan Eksternal, disesuaikan dengan periode pelaporan
masing-masing dengan bukti tanda terima pelaporan, yang
ditandatangani oleh petugas DINAS KESEHATAN yang menerima dan
 petugas rumah sakit yang mengirim. Bukti serah terima laporan tersebut
disimpan sebagai arsip rumah sakit, di unit rekam medis.

n. Sistem penyimpan dengan menggunakan sistem angka akhir (terminal

digit)
o. Sistem pewarnaan pada sampul/folder berkas rekam medis berdasarkan
dua digit angka terakhir sesuai dengan sistem penyimpanan.
p. Sistem penyimpanan menggunakan sistem sentralisasi yaitu sistem
penyimpanan rekam medis seorang pasien yang gabung antara berkas
rekam medis kunjungan poliklinik dengan berkas rekam medis rawat inap
baik file maupun ruang penyimpanan.
q. Retensi dan pemusnahan berkas rekam medis dilakukan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
1. Rekam medis rawat inap di RS. USU wajib di simpan sekurang
kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat atau dipulangkan
2. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun dilampaui, rekam medis
dipindahkan ke ruang inaktif, dan dilakukan pertelaan sebelum
dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindak medis
3. Ringkasan pulang dan Persetujuan Tindakan Medik harus disimpan
untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal
ringkasan tersebut
4. Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang dilaksanakan oleh
petugas penyimpanan di rumah sakit

r. Pelepasan informasi medis kepada pihak ketiga harus menggunakan surat

kuasa.
Surat kuasa bisa diwakilkan apabila :
1. Pasien dibawah umur (kurang atau sama dengan 14 tahun) yang
mewakilkan adalah orang tua pasien.
2. Pasien lansia (lanjut usia) atau dalam keadaan sakit yang mewakilkan
adalah suami/istri, anak kandung dan keluarga terdekat yang
mempunyai hubungan darah dengan pasien.
s. Asuransi :
1. Permintaan pengisian formulir asuransi harus diisi oleh dokter yang
menangani pasien secara langsung.
2. Penerimaan permintaan pengisian formulir asuransi dari
pasien/pemohon bisa dilakukan pada saat :
- Pada saat pasien masih dirawat inap.
- Setelah pasien pulang rawat inap.
- Pada waktu pasien berobat jalan.
- Beberapa hari setelah pasien pulang berobat jalan (lewat hari).

t. Peraturan Informed Consent (IC) di Xxxxxxmengacu pada Permenkes RI

No.585/MENKES/PER/IX/1989 tentang persetujuan tindakan medis dan
Keputusan Dirjen Yanmed, No. HK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman
Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) tanggal 21 April 1999:
1. Dokter harus memberikan penjelasan sebelum tindakan medis
dilakukan.
2. Setelah penjelasan diberikan, harus meminta persetujuan pasien atau
keluarganya.
3. Informed consent (IC) harus ditandatangani oleh dokter yang memberi
penjelasan, pasien/keluarga dan saksi.

u. Surat keterangan meninggal :

Meninggal < 48 jam dan > 48 jam.
Untuk kematian DOA (Death On Arrival) dan kematian <48 jam dan >48 jam,
Xxxxxxmengeluarkan sertifikat medis penyebab kematian dimana format
formulirnya memakai format formulir yang dikeluarkan dari Rumah Sakit
Xxxxxxsendiri, karena dari dinas kesehatan kota medan belum
mengeluarkan format khusus untuk sertifikat kematian.
v. Peralatan penyimpanan berkas harus berupa lemari/ rak serta lemari yang
memiliki kunci untuk penyimpanan khusus berkas rekam medis yang sangat
penting dan rahasia.
w. Fasilitas korespondensi Rekam Medis seperti formulir-formulir yang
dibutuhkan oleh unit rekam medis ( formulir Visum Et Repertum, Surat
keterangan lahir dll).
x. Perlengkapan unit rekam medis, antara lain sebagai berikut :
1. ICD 10 (international classification of disease and related health problems
tenth revision) volume 1, 2 dan 3.)
2. ICOPIM (international classification of procedures in medicine).
3. Buku dan modul terkait dengan penyelenggaraan rekam medis.

Medan,

Direktur Utama,

dr. Xxxxxxx
NIP.195309241980121001