STANDAR MIRM 9-11

Disusun Oleh :

Kelompok 1

Aktifiani Gea 2002041001

Elsa Santa Marenteen Manalu 2002041002
Frans Maryanto Hulu 2002041004
Illene Theola Diadema Nazara 2002041006
Isafani Lase 2002041007
Jernita sabarhati Gulo 2002041008
Mei Liani Simanjuntak 2002041012
Mesyah Irfian 2002041014
Miftahul Khairiyah 2002041015
Natalia simatupang 2002041018
Natasha Fatia Humayra 2002041019
Niyesantri Zebua 2002041020

Mata Kuliah : Manajemen Informasi Rekam Medis

Dosen Pengampu : Sri Agustina Meliala S.K.M., M.K.M

PROGRAM STUDI ADMINISTRASI RUMAH SAKIT

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT INSTITUT
KESEHATAN HELVETIA
MEDAN 2023
Standar MIRM 9
Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).

Elemen penilaian MIRM 9 (1)

1. Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai hak akses pada berkas
rekam medis. (R)

PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS RAWANG
Jalan. Desa Koto TelukKec. Hamparan Rawang

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWANG

NOMOR :

TENTANG

PENGELOLAAN REKAM MEDIS

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWANG

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang berkualitas di

Puskesmas, diperlukan penulisan rekam medis yang sesuai standar;
b. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam medis yang sesuai
standar perlu adanya pembatasan akses kepada petugas maupun
karyasiswa, hak akses mempertimbangkan terhadap kerahasiaan dan
keamanan informasi, ketentuan keabsahan tiap pasien mempunyai satu

rekam medis dan metode identifikasi;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan keputusan Kepala UPTD Puskesmas Rawang tentang
pengelolaan rekam medis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah sakit;

4. Peraturan Menteri kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011

Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 Tentang

Penyelenggaraan Rekam Medis ;

6.
Peraturanan Menteri Kesehatan Nomor 75 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Rawang Tentang Pengelolaan

Rekam Medis;

Kedua : Menentukan semua pasien yang memperoleh pelayanan klinis di

UPTD Puskesmas Rawang mendapatkan nomor rekam medis di
pelayanan pendaftaran;

Ketiga : Menentukan tenaga kesehatan yang memiliki akses terhadap isi rekam
medis pasien, sistem pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi
rekam medis sebagaimana terlampir dalam keputusan ini;

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Rawang
Pada tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS
RAWANG

EKO PURNA PUTRA

 Daftar Lampiran : Surat Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Rawang
Nomor :
Tanggal :

PENGELOLAAN REKAM MEDIS

1. Akses Rekam Medis

Untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien, perlu ditentukan identifikasi terhadap

tenaga kesehatan tertentu yang memiliki akses terhadap isi rekam medis pasien

No Tenaga Kesehatan di UPTD Puskesmas

Yosomulyo
1 Medis Dokter
Dokter Gigi
2 Keperawatan Bidan
Perawat
3 Farmasi Apoteker
Asisten Apoteker
4 Kesehatan Masyarakat Sanitarian
Penyuluh Kesehatan
5 Gizi Nutrisionis
6 Teknisi Medis Perekam Medis
7 Laboratorium
2. Isi Rekam Medis

Isi rekam medis ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien. Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan
kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien.

A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:

a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesa;
d. Pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis/masalah;
f. Tindakan/pengobatan;
g. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh pasien;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

B. Pendelegasian membuat rekam medis

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
 membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari
dokter atau dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.
3. Sistem Pengkodean
Sistem pengkodean rekam medis sebagaimana berikut :
00 0000
1 2
Keterangan :

1. Dua digit pertama : Kode desa/wilayah

2. Empat digit kedua : Nomor urut pendaftaran Kepala Keluarga Pasien
Kode desa/wilayah yang dimaksud di atas adalah yang tercantum dalam tabel berikut
:
4. NO NAMA DESA / WILAYAH KODE WILAYAH
1. 01
2. 02
3. 03
4. 04
5. 05
6. 06
7. 07
8. 08
9. 09
10. 10
11. 11
12. 12
13. 13
Sistem Penyimpanan Rekam Medis

1) Rekam Medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan nomor

urut pendaftaran pasien/KK.

2) Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya dalam jangka waktu
5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat

3) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, rekam medis dapat

dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis

4) Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh)

tahun, terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis tersebut.

5. Dokumentasi Rekam Medis

Pasien yang terdaftar di UPTD Puskesmas Yosomulyo dicatat di dalam buku

pendaftaran pasien sesuai nomor urut pendaftaran pasien, penomoran dilakukan sesuai
dengan nomor urut Kepala Keluarga.
 Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAN

EKO PURNA PUTRA

PEDOMAN AKSES KE REKAM MEDIK & KEAMANAN INFORMASI

PEDOMAN AKSES KE REKAM MEDIK DAN KEAMANAN INFORMASI

TAHUN 2020

RUMAH SAKIT XXX

 PEDOMAN AKSES KE REKAM MEDIK & KEAMANAN INFORMASI

DAFTAR ISI

1. PENDAHULUAN..................................................................................................................4
2. TUJUAN.................................................................................................................................4
3. RUANG LINGKUP...............................................................................................................4
4. TANGGUNG JAWAB..........................................................................................................4
5. PERNYATAAN KEBIJAKAN.............................................................................................4
6. TOPIK UTAMA....................................................................................................................5
7. PELATIHAN DAN IMPLEMENTASI...............................................................................6
8. PEMANTAUAN DAN PEMENUHAN................................................................................6
9. REFERENSI..........................................................................................................................6
 PEDOMAN AKSES KE REKAM MEDIK & KEAMANAN INFORMASI

1 PENDAHULUAN
1.1 Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi, pengadilan dan
lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien, maka tampak bahwa rekam medis
telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas
dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan
bagi berbagai maksud / kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah / badan yang
berwenang yang secara hukum dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara
khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter,
orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak rumah sakit akan
memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau
pihak lainnya untuk melihat data rekam medis. Dalam hal ini rumah sakit bertanggung
jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan
sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat
dalam rekam medis pasien.

1.2 Akses ke rekam medis sangat terbatas hanya untuk beberapa individu yang mempunyai
kepentingan untuk mengakses ke rekam medis. Adalah tanggung jawab seluruh karyawan
dan siswa yang sedang belajar di Rumah Sakit Xxx untuk menjaga kerahasiaan informasi
dari rekam medis tersebut.

1.3 Sistem informasi yang digunakan oleh Rumah Sakit Puri Indah adalah investasi dan aset
yang penting dan berharga untuk rumah sakit. Aset ini termasuk peralatan, software dan
data, yang penting untuk efektivitas dan kesinambungan dari rumah sakit.

1.4 Banyak data yang bersifat rahasia dan sangatlah penting untuk semua sistem informasi
dilindungi dari berbagai kejadian, kecelakaan atau kejahatan, dimana memungkinkan
terjadi resiko pada kegiatan di rumah sakit.

1.5 Kebijakan ini juga dibuat untuk melindungi semua sistem informasi yang berada di dalam
rumah sakit dengan memberikan perlindungan yang memadai dari kejadian yang dapat
menjadi ancaman atau gangguan, baik yang disengaja maupun yang tidak disengaja.

2 TUJUAN
1.6 Melindungi hak privasi pasien dan melindungi rumah sakit dalam tindak hukum
perlindungan hak kerahasiaan informasi pasien.

1.7 Melindungi agar data rekam medis tidak dibaca oleh yang tidak berhak.

1.8 Kerahasiaan: Informasi diperoleh, diadakan dan diungkapkan secara hukum dan
pengaksesan data dibatasi dengan otoritas tertentu untuk melihat dan/atau merubah data.

1.9 Integritas: Semua asset system dijalankan sesuai dengan spesifikasi dan dipertahankan
secara akurat.

1.10 Ketersediaan: Sistem dan data tersedia ketika diperlukan dan outputnya diberikan kepada
yang memerlukan, dan kapan itu diperlukan.

1.11 Mengatur level keamanan di beberapa sistem tergantung pada resiko dari informasi yang
terkandung didalamnya.
 3 RUANG LINGKUP
Kebijakan ini melingkupi semua rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap di
Rumah Sakit Xxx termasuk di dalam dokumentasi rekam medis serta informasi lainnya di
Rumah Sakit Xxx.

PEDOMAN AKSES KE REKAM MEDIK & KEAMANAN INFORMASI

4 TANGGUNG JAWAB
1.12 Direktur Utama (CEO) Rumah Sakit Xxx bertanggung jawab untuk memastikan bahwa
akses ke rekam medik ditingkatkan setiap waktu, dan sesuai dengan kebijakan ini dan
pernyataan hukum lainnya serta untuk memastikan kebijakan keamanan ini telah dibuat.

1.13 Direktur Operasional (COO) dari Rumah Sakit Xxx bertanggung jawab untuk memastikan
bahwa akses ke rekam medis diawasi dan ditingkatkan setiap saat dan untuk memastikan
keamanan dan penyimpanan data telah dilaksanakan.

1.14 Semua Manajer dan Koordinator bertanggung jawab untuk memastikan semua karyawan
mereka memperhatikan dan mematuhi kebijakan ini, dan pelaksanaannya sesuai dengan
kebijakan.

1.15 Kepala Unit setiap departemen bertanggung jawab untuk memastikan bahwa karyawan di
unit mereka memperhatikan dan mematuhi kebijakan ini, dan pelaksanaannya sesuai
dengan kebijakan.

1.16 Semua karyawan bertanggung jawab untuk mematuhi kebijakan, mengetahui setiap resiko
yang terjadi apabila mereka melakukan pelanggaran dari kebijakan yang ada, cacat
hukum, dan harus didokumentasikan.

5 PERNYATAAN KEBIJAKAN
1.17 Tenaga yang berhak untuk membuat dan mengisi rekam medis di RS Xxx adalah:
1.17.1 Dokter umum, dokter gigi dan dokter spesialis yang melayani pasien di RS Xxx.
1.17.2 Dokter tamu yang merawat pasien di RS Xxx.
1.17.3 Residen (mahasiswa kedokteran, peserta program pendidikan dokter spesialis)
yang sedang melakukan kepaniteraan klinik.
1.17.4 Tenaga kesehatan yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain; Perawat,
Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata
Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis.
1.17.5 Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan / konsultasi
kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh
Direktur RS Xxx.

1.18 Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
1.18.1 Untuk kepentingan kesehatan pasien
1.18.2 Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum atas perintah pengadilan
1.18.3 Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri
1.18.4 Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan dan
1.18.5 Untuk kepentingan penelitian, pendididikan dan audit medis, sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien.
1.19 Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada hal diatas (point 5.2) ,
harus dilakukan secara tertulis kepada CEO.

1.20 Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi
yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien.

1.21 Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di RS Xxx,
harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa
karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah mempunyai untuk memperoleh informasi
dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan
segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih
memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.

PEDOMAN AKSES KE REKAM MEDIK & KEAMANAN INFORMASI

1.22 Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila mempunyai
alasan-alasan yang sah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap
diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.

1.23 Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang
sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan
pertanggungjawaban.

1.24 Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang ditandatangani oleh
pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang menerangkan bahwa si pasien
sekarang dalam perawatan mereka.

1.25 Rumah Sakit Xxx menggunakan EMR (Electronic Medical Record) dalam pelayanannya
kepada pasien.

1.26 Selain berinteraksi kepada pasien, Rumah Sakit Xxx juga berinteraksi kepada keluarga
pasien, komunitas maupun tenaga medis.

1.27 Dalam berkomunikasi Rumah Sakit Xxx menggunakan beberapa peralatan baik berupa
telpon, fax, email bahkan surat menyurat secara fisik yang semuanya itu bergantung
kepada teknologi informasi.

1.28 Dalam penyimpanan data tersebut perlu dibuat suatu pedoman agar data tersebut yang
merupakan asset dapat terjaga keamanan, penyimpanan, digunakan dan dimonitor untuk
memastikan bahwa data dapat digunakan dengan baik.

6 TOPIK UTAMA
1.29 Setiap orang yang menjadi subjek di dalam catatan rekam medis mempunyai hak untuk
mengakses informasi medis miliknya.

1.30 Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau ringkasan
riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, dan riwayat pelayanan yang telah diberikan.

1.31 Permintaan untuk memperoleh data rekam medis melalui perwakilan pasien
1.31.1 Pasien dapat meminta perwakilan untuk memperoleh data rekam medis mengenai
dirinya dalam bentuk resume atau ringkasan riwayat penyakit, hasil pemeriksaan,
dan riwayat pelayanan yang telah diberikan. Hal ini harus dilakukan dalam bentuk
tertulis atau dengan konfirmasi tentang identitas dari wakil dan hubungannya
dengan pasien, serta untuk tujuan atau keperluan apa.
 1.31.2 Perwakilan dapat memberikan bukti bahwa mereka bertindak atas ijin pasien atau
berhak untuk mengakses catatan rekam medis dari pasien.
1.31.3 Dalam keadaan pasien kekurangan secara fisik dan mental untuk memberikan
persetujuan bagi perwakilannya untuk mendapatkan akses catatan rekam medis,
maka petugas akan memberikan bantuan semampunya agar persetujuan dapat
diberikan.

1.32 Tanggung Jawab orang tua dan ahli waris

1.32.1 Orang tua, atau orang lain yang bertanggung jawab sebagai orang tua atau ahli
waris, boleh mendapatkan akses untuk melihat informasi medis anak mereka
apabila usia anak belum dewasa atau belum dapat mengambil keputusan sendiri.
1.32.2 Secara hukum, seseorang dianggap sudah dewasa adalah bila telah berusia 18
tahun dan mampu untuk membuat keputusan dan persetujuan tentang
pengobatannya. Contohnya, jika pasien dengan umur tersebut meminta kepada
petugas medis untuk menjaga kerahasiaan semua informasi medisnya, maka
keinginan itu harus dipenuhi.

1.33 Pihak Ketiga

PEDOMAN AKSES KE REKAM MEDIK & KEAMANAN INFORMASI

1.33.1 Atas ijin tertulis pasien, informasi rekam medis pasien dapat diungkapkan kepada
pihak lain yang membutuhkan demi kepentingan yang menguntungkan pasien
seperti kepada pihak asuransi dalam rangka pembayaran klaim.
1.33.2 Pihak kepolisian dan kejaksaan yang bertugas dalam penyidikan, atau pihak-pihak
yang berwenang secara hukum, diperbolehkan mengakses ke rekam medis, dengan
disertai bukti identitas yang legal dan surat tugas penyidikan.

1.34 Permintaan userID

Permintaan userID harus melalui SOP yang berlaku yaitu SOP Permintaan userID

1.35 Hak akses

Untuk mengakses data harus menggunakan userID dimana pada userID tersebut sudah
dibuatkan hak akses berdasarkan kebutuhan pengguna.

1.36 Komunikasi internal unit maupun dengan komunitas diluar Rumah Sakit Xxx dapat
melalui sarana email selain telpon,fax, maupun surat menyurat. Tata cara penggunaan
email terdapat pada SOP penggunaan email

1.37 Akses data dan penggunaan PC

Setiap pengguna PC harus mengikuti prosedur penggunaan PC dan hak akses data yang
digunakan.

1.38 Pencegahan dari serangan virus

Salah satu keamanan data adalah pencegahan data dari serangan virus. Untuk itu
diperlukan antivirus yang dapat melindungi data Rumah Sakit Xxx. IT unit harus selalu
menjalankan dan memperbaharui antivirus dengan release terbaru. Selain itu pengguna
harus berhati-hati terhadap penggunaan USB Removable Media Storage, pada umumnya
adalah flash disk dan Hardisk eksternal, Pengunaanya ke dalam PC yang tidak terlindungi
oleh antivirus dapat menyebabkan serangan virus menyebar ke PC lain.
7 PELATIHAN DAN IMPLEMENTASI
1.39 Kebijakan akses ke rekam medis dan keamanan informasi disosialisasikan ke seluruh
karyawan.

1.40 Setiap staff baru diberikan training yang sesuai saat induction.

8 PEMANTAUAN DAN PEMENUHAN

1.41 Pemenuhan dari kebijakan ini bersifat wajib.

1.42 Hospital Main Commitee dan Komite IT bertugas untuk mengkaji ulang dan melakukan
revisi yang diperlukan, tambahan atau koreksi pada kebijakan akses ke rekam medis.

9 Dokumen terkait
1.43 Kebijakan Dokumentasi Rekam Medis

1.44 Kebijakan Kerahasiaan Data Medis

1.45 SOP UserID

1.46 SOP Hak Akses

1.47 SOP Penggunaan Email

1.48 SOP Akses Data dan penggunaan PC

1.49 SOP Pencegahan Dari Serangan Virus

PEDOMAN AKSES KE REKAM MEDIK & KEAMANAN INFORMASI

1.50 SOP Backup Data

1.51 SOP Pemeliharaan Komputer

1.52 SOP Perbaikan Peralatan Komputer

10 REFERENSI
1.53 Republik Indonesia 2004. Undang-undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran. Sekretariat Negara. Jakarta

1.54 Republik Indonesia 2009. Undang-undang No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
Sekretariat Negara. Jakarta

1.55 Republik Indonesia 1966. Peraturan Pemerintah RI No.10 Tahun 1966 tentang Wajib
Simpan Rahasia Kedokteran. Sekretariat Negara. Jakarta

1.56 Republik Indonesia 2008. Peraturan No. 269 tahun 2008 tentang Rekam
Medis Menteri Kesehatan.Jakarta

1.57 Konsil kedokteran Indonesia 2006. Manual Rekam Medis.Jakarta

1.58 Republik Indonesia 2002. Undang-undang No.23 tahun 2002 tentang

Perlindungan Anak.Sekretariat Negara.Jakarta

1.59 Security Management Standard ISO 17799/BS 7799,

http://www.tarrani.net/AttainingISO17799.pdf

1.60 Republik Indonesia.2004.Undang-undang No. 11 tahun 2008 Tentang Informasi dan

Transaksi Elektronik.Sekretariat Negara.Jakarta
 HAK AKSES BERKAS DAN INFORMASI
REKAM MEDIS
No Dokumen : No Revisi : Halaman :
03-MKI/II/2015 0 1/1
RS PKU MUHAMMADIYAH
. YOGYAKARTA UNIT II`

Ditetapkan Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
14 Februari 2015
OPERASIONAL
dr. H. Ahmad Faesol, Sp. Rad., M. Kes
NBM: 797.292

PENGERTIAN Akses terhadap berkas maupun informasi rekammedis diatur

sebagaimana ketentuan yang berlaku guna menjamin kerahasiaan
rekam medis.
1. Menjamin kerahasiaan rekam medis.
TUJUAN
2. Mengoptimalkan pemanfaatan rekam medis di RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta Unit II sesuai dengan prosedur
dan aturan yang telah ditetapkan.
3. Menjaga rekam medis dari resiko hilang, rusak, pemalsuan,
dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak.
 1. Dokumen rekam medis tidak boleh dipinjam oleh siapapun
KEBIJAKAN
kecuali petugas yang berwenang serta tidak boleh dibawa
pulang kecuali salinan rekam medis atas ijin tertulis
dari direktur RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II.
2. Rumah sakit mengatur hak akses terhadap informasi sesuai
dengan jabatan dan kewenangan setiap petugas.
3. Hak akses terhadap informasi rekam medis pasien dapat
diberikan kepada:
a. Pasien dan atau orang yang telah diberikan wewenang
oleh
pasien untuk mengetahui informasi mengenai rekam medis pasien.
b. Semua petugas yang turut memberikan asuhan
pelayanan
kepada pasien. Hak akses informasi ini hanya terbatas pada pasien
yang pernah diberikan pelayanan oleh petugas tersebut.
c. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik
dan
mahasiswa tenaga kesehatan yang melakukan praktik di RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta Unit II memiliki hak akses terhadap
informasi rekam medis sesuai dengan prosedur yang telah di
tentukan.
d. Aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum
atas
perintah pengadilan sesuai dengan aturan perundangan yang berlaku.
e. Institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan.
f. Badan atau lembaga yang berkepentingan terhadap
penelitian,
pendidikan dan audit medis sepanjang tidak menyebutkan
 HAK AKSES BERKAS DAN INFORMASI
REKAM MEDIS
No Dokumen : No Revisi : Halaman :
03-MKI/II/2015 0 2/2
RS PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA UNIT II`

identitas pasien.
g. lnformasi rekam medis dapat diakses terkait dengan
. pengurusan administrasi dan pembiayaan pelayanan kesehatan
pasien serta kepentingan teknologi informasi guna
pengembangan manajemen informasi Rumah Sakit.
4. Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas yaitu:
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien.
b. Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak
hukum dalam rangka penegakan hukum.
c. Permintaan pasien sendiri.

PROSEDUR 1. Dokter :
a. Dokter memiliki hak akses informasi serta hak akses berkas
rekam medis pasien yang pernah dirawat.
b. Dokter spesialis yang menerima konsul pasien memiliki hak
akses terhadap informasi serta berkas rekam medis pasien
yang sedang dikonsulkan.
c. Dokter dapat mengakses kembali berkas rekam medis
pasien yang dipulangkan terkait dengan kelengkapan
berkas serta permintaan resume medis pasien atau untuk
kepentingan kesehatan pasien.
2. Perawat:
a. Perawat memiliki hak akses terhadap berkas rekam medis
pasien yang saat itu sedang dirawat.
b. Perawat dapat mengakses kembali berkas rekam medis
pasien yang telah dipulangkan untuk kepentingan
kelengkapan berkas.
3. Tenaga medis lain selain perawat hanya dapat mengakses
berkas rekam medis pasien yang saat itu dalam asuhannya atau
untuk kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien yang
telah dipulangkan.
4. Residen yang sedang melaksanakan kepanitraan klinik dan
mahasiswa tenaga kesehatan yang melakukan praktik di RS
PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II memiliki hak akses
terhadap informasi rekam medis dan tidak diperkenankan
melihat isi berkas rekam medis pasien tanpa seijin pasien yang
bersangkutan.
5. Pasien memiliki hak akses terhadap informasi dari berkas
rekam medisnya sesuai dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Permintaan informasi medis terkait dengan data rekam
medis pasien diatur sesuai dengan SPO permintaan resume
medis.
b. Rekam medis pasien hanya dapat diakses oleh pasien sendiri
dan/atau orang yang telah diberikan kuasa oleh pasien
untuk mengetahui isi rekam medis.
c. Rekam medis pasien anak hanya dapat diakses oleh orang
 HAK AKSES BERKAS DAN INFORMASI
REKAM MEDIS
No Dokumen : No Revisi : Halaman :
03-MKI/II/2015 0 3/3
RS PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA UNIT II`

secara sah ditunjuk jika pasien masih dalam pengampuan.

6. Aparatur penegak hukum
a. Aparatur penegak hukum atas dasar pendapat memperoleh
. informasi medis pasien dengan mengajukan Visum et
Repertum. Permintaan Visum et Repertum diatur secara
khusus dalam SPO permintaan Visum et Repertum.
b. Pengadilan dapat meminta berkas rekam medis yang asli
dalam hal pembuktian hukum. Peminjaman berkas
rekam medis untuk kepentingan pengadilan ini
diatur dalam SPO peminjaman rekam medis.
7. Permintaan data medis oleh institusi atau lembaga tertentu:
a. Permintaan data medis oleh institusi atau lembaga tertentu
dapat dipenuhi sesuai dengan perjanjian yang telah diatur
antara pihak rumah sakit dengan instansi yang terkait.
b. Pemberian resume medis pada pihak ketiga yakni asuransi
serta perusahaan rekanan tetap didasarkan pada persetujuan
pasien atas pelepasan informasi medisnya.
c. Badan atau lembaga yang berkepentingan terhadap
penelitian, pendidikan dan audit medis.
d. Badan atau lembaga tertentu yang mengakses
informasi maupun berkas rekam medis untuk
kepentingan penelitian, pendidikan maupun audit medis
tidak boleh mencantumkan identitas pasien terkait
kepentingannya tehadap akses rekam medis pasien.
e. Peminjaman berkas rekam medis untuk
kepentingan penelitian, pendidikan maupun audit medis
diatur dalam SPO peminjaman berkas rekam medis.
8. Petugas non tenaga kesehatan di RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta Unit II
a. Bagian kerohanian miliki hak akses informasi terkait
kondisi pasien untuk dilakukan tindakan bimbingan
kerohanian dengan tetap harus menjaga kerahasiaan pasien.
b. Bagian keuangan dapat mengakses berkas rekam medis
terkait kepentingan pembiayaan perawatan pasien di rumah
sakit dan pemenuhan persyaratan klaim asuransi atau
perusahaan rekanan.
c. Petugas kasir atau petugas keuangan lain harus tetap
menjaga kerahasiaan rekam medis.
d. Bagian Elektro Data Prosesin (EDP) memiliki wewenang
dalam akses data rekam medis elektronik dalam upaya
pengembangan program sistem informasi manajemen RS
PKU Muhammadiyah Unit II.
e. Bagian EDP bertanggung jawab terhadap keamanan data
rekam medis elektronik dan database rumah sakit.
f. Hak akses informasi rekam medis setiap petugas terkait
dengan pelaksanaan rekam medis elektronik dibatasi sesuai
dengan kewenangannya. Bagian SIRS memfasilitasi hak
 HAK AKSES BERKAS DAN INFORMASI
REKAM MEDIS
No Dokumen : No Revisi : Halaman :
03-MKI/II/2015 0 4/4
RS PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA UNIT II`
.
dengan mengaplikasikan sistem user dan password dalam setiap
program.
1. Bagian Rekam Medis.
UNIT TERKAIT
2. Dokter
3. Perawat
4. Tenaga Kesehatan Lain
5. Bina Rohani
6. Keuangan
7. EDP
Elemen penilaian MIRM 9 (2)
2. Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan regulasi rumah
sakit. (D,O) (lihat juga AP 1)

Dokumen berkas Rekam Medis Rawat Jalan

DRM LEMBAR KE .3......

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKOHARJO UPTD PUSKESMAS................................
Jl.....................No...........Kode Pos...................Telp.........................

DOKUMEN
NO RM : NO KARTU :
REKAM
MEDIS
RAWAT JENIS KELAMIN : LAKI –LAKI PEREMPUAN TGL
JALAN
LAHIR/UMUR : NAMA PASIEN :
ALAMAT PASIEN: (MENURUT KTP)
STATUS : umum JKN askes JKN mandiri JKN PBI Jampersal
KEPESERTAAN BDT Faskes luar
NAMA POLI/RUANG : UMUM KIA /KB MTBS DOKUMEN
RAHASIA
ALERGI :

KETERANGAN:

HARI, ANAMNESE DAN DIAGNOSA PENGOBATAN KOE KIE PARAF

TANGGAL PETUGAS DAN
ICD (KOMUNIKASI,INFORMA NAMA TERANG
X SI, EDUKASI)
 DRM LEMBAR KE ........

HARI, ANAMNESE DAN DIAGNOSA PENGOBATAN KODE KIE (KOMUNIKASI, PARAF PETUGAS
INFORMASI,
TANGG ICD X DAN NAMA
AL EDUKASI) TERANG
 Dokumen berkas Rekam Medis Rawat Inap
Nama Pasien :
No RM :
Tgl Lahir/Umur :
LEMBAR PENGKAJIAN RISIKO Jenis Kelamin : L / P* Ruang :
No Register : Kelas :
JATUH PASIEN RAWAT INAP Tgl Masuk :

DEWASA Nama DPJP :

Nama PPJP :
(MORSE FALL)
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
Hitung Skor Risiko Jatuh Pasien pada saat pasien masuk rawat inap

Nilai ulang setiap 2 hari / ketika terjadi perubahan kondisi / saat pasien ditransfer dari unit lain / pasien post operasi / setelah pasien jatuh
Tanggal Hari ke: Hari ke: Hari ke:
PENILAIAN RISIKO JATUH
(Dinilai oleh PERAWAT PRIMER) Skor

Riwayat Jatuh 1 kali atau lebih dalam kurun waktu 6 bulan terakhir
25
Jatuh (tidak termasuk kecelakaan kerja/rekreasional)
Status Agitasi/Konfusi 15
Mental
Demensia 15
Efek dari obat-obat analgesik/sedatif 10
Medikasi
Riwayat operasi dengan GA/RA dalam 24 jam terakhir 20
Gangguan 20
SKOR RISIKO JATUH

Langkah kaki Lemah 10

Normal 0

Mobilitas Benda disekitar; kursi, dinding 30

Alat bantu
Kruk, tongkat, tripod, walker 15

Pasien dengan Bed Rest total 0

Kondisi Pasien dengan kondisi medis lebih dari 1 15

Medis
Pasien terpasang infus 20
SKOR TOTAL 195

Lingkari golongan Skor Risiko Jatuh setelah penilaian

Risiko Tinggi (RT) : > 45
Risiko Sedang (RS) : 25 – 44 RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR
Risiko Rendah (RR) : 0 – 24
Dokter meminta untuk pencegahan risiko jatuh (skor berapapun dianggap RT) RT RT RT RT RT RT
Tanggal
Intervensi Pencegahan Pasien Jatuh
Shift Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam
Beri tanda (√) pada tindakan yang
dilakukan Risiko Tinggi : Intervensi tiap 4
jam Risiko Sedang : Intervensi tiap 8 jam Jam
Risiko Rendah : Intervensi tiap shift
RT Risiko Jatuh Tinggi

1. Sarankan untuk minta bantuan

2. Letakkan bel panggilan dalam jangkauan tangan pasien

3. Tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien

4. Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan roda terkunci

5. Pastikan celana panjang atau sarung pasien diatas mata kaki

6. Bantu pasien saat transfer / ambulasi

7. Pasangkan pengaman sisi tempat tidur

8. Pastikan label pasien risiko jatuh terpasang di gelang pasien, Rekam Medis, dan

tempat tidur pasien

9. Tawarkan ke pasien untuk ke toilet setiap 4 jam

10. Pasangkan tali pengaman bila perlu

11. Beritahu efek dari obat / anestesi kepada pasien/keluarga

12. Berikan orientasi ruangan sekitar kepada pasien / penunggu pasien

RS Risiko Jatuh Sedang

1. Sarankan untuk minta bantuan

2. Letakkan bel panggilan dalam jangkauan tangan pasien

3. Tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien

4. Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan roda terkunci

5. Pastikan celana panjang atau sarung pasien diatas mata kaki

6. Bantu pasien saat transfer / ambulasi

7. Pasangkan pengaman sisi tempat tidur

8. Pastikan label pasien risiko jatuh terpasang di gelang pasien, Rekam Medis, dan

tempat tidur pasien

RR Risiko Jatuh Rendah

1. Monitor Kondisi Umum Pasien dan Tanda Vital tiap 8 jam

2. Pastikan pengamanan tempat tidur selalu tertutup saat pasien tidur

Nama Penilai (Paraf)

Dokumen berkas Rekam Medis Gawat Darurat

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL No.
DINAS KESEHATAN RM

UPT PUSKESMAS TEPUS II

Pringsanggar, Purwodadi, Tepus, Gunungkidul, 55881
Telp.08112959232 , Email:puskesmastepus2@gmail.com

NAMA PASIEN : TEMPAT TANGGAL :

LAHIR
NAMA KK : PENDIDIKAN :
HUB. DGN KK : PEKERJAAN :
JENIS : LAKI-LAKI/PEREMPUAN NO . ASURANSI :
KELAMIN
ALAMAT :
REKAM MEDIK KEPERAWATAN UGD
Tanggal…………/………./……………… Jam : Pkl............WIB
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RENCANA INTERVENSI:
□ Bersihan jalan nafas tidak efektif (00031) □ Manajemen Air Way
□ Pola nafas tidak efektif (00032) □ Air Way Suctioning
□ Kerusakan pertukaran gas (00030) □ Manajemen asam basa
□ Resiko inefektif perfusi jaringan cerebral (00201) □ Promosi peningkatan perfusi
□ Nyeri akut (00132) jaringan cerebral
□ Penurunan kapasitas adaptif intrakranial (00049) □ Manajemen nyeri
□ Penurunan curah jantung (00029) □ Manajemen syok
□ Monitoring tanda-tanda vital dan
□ ............................................................................... kesadaran
 □ Manajemen lingkungan
□ ...............................................................................
□ Pendidikan kesehatan
□ .......................................................
.......................................................
TINDAKAN KEPERAWATAN /KOLABORASI Cardiopulmonal THT /Mata
□ ........................................................................... □ Intubasi □ Irigas
i
□ ........................................................................... □ RJP Mata
□ Irigasi
□ ........................................................................... Teling
□ ........................................................................... Trauma / Bedah a
□ Ambil
□ ........................................................................... □ Cervical Coolar Corpal
□ ........................................................................... □ Immobilisasi
di telinga
□ ........................................................................... tulang belakang □ Ambil
Corpal
TINDAKAN PENUNJANG □ Gips
□ Cek Lab.............................................................. □ Immobilisasi bahu di hidung
TINDAKAN LAIN
□ Immobilisasi kaki
Tindakan
□ O2.............l/m binasal/ NRM/RM/CPAP □ Perawatan luka Obsgyn
□ Membantu
□ Rekam EKG/Monitor EKG □ Persiapan /jahit
partus
□ Nebulizer luka □ Periksa
Gyn
□ Pasang Infus □ Balutan □ Dopler
□ Injeksi/Syiringe Pump □ Perawatan luka □ Lain-lain....

□ NGT : ukuran............... bakar

□ Bilas Lambung : Oral
□ Kondom/dower kateter

□ Restrain/ Pengaman
EVALUASI KEPERAWATAN/TINDAK LANJUT Perawat Jaga
□ ...................................................................................................................
□ ..................................................................................................................
□ ............................................................................................................... (...............................)
Rujukan :
Laporan Tindakan

TINDAKAN LANJUTAN Tgl. Keluar UGD : Kondisi keluar UGD

□ Dipulangkan, Kontrol Rawat Jalan …………/…………./ □ Membaik
□ Pulang Paksa / menolak Tindakan □ Tetap
□ Dirujuk Ke: ………….. JAM : □ Memburuk
□ Masuk Rawat Inap di Ruang: □ Kritis
□ Melarikan Diri Pkl………………..WIB □ Meninggal
□ Meninggal

Petugas Jaga

(.............................................)

Observasi melihat berkas Rekam Medis

Melihat langsung dokumen rekam medis

Elemen penilaian MIRM 9 (3)

 3. Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai dengan
kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W)

Dokumen

Observasi
Memperhatikan atau melihat benar atau tidaknya dilakukannya pembaharuan atau revisi terhadap
formulir berkas rekam medis.
Wawancara
Melaukan wawancara kepada petuga rekam medis yang melakukan perubahan atau revisi
terhadap formulir rekam medis

Elemen penilaian MIRM 9 (4)

 4. Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)

Contoh Dokumen Rekam Medis di Rumah Sakit

Contoh Rekapan Kerja Bagian Analising

Standar MIRM 10
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.

Elemen penilaian MIRM 10 (1)

1. Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien, serta data dan
informasi lainnya terkait dengan pasien. (R)

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT ………………….

Nomor: Kep/615/1X/2018
tentang
PANDUAN PENETAPAN JANGKA WAKTU
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT ……………………..

KEPALA RUMAH SAKIT …………………….

Menimbang : a. bertambahnya volume arsip sebagai akibat kegiatan administrasi berkembang

dengan cepat. sehingga dapat menimbulkan masalah berkenaan dengan
penyediaan anggaran, tenaga ruangan dan perlengkapan serta pengelolaannya;
b. guna menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang
tidak bernilai guna tinggi /nilai guna rendah atou nilai gunanya telah menurun
Rumah Sakit …………… harus menyiapkan fasilitas yang cukup untuk
tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru;
c. bahwa agar pelayanan rekam medis di Rumah Sakit …………….. dapat
terlaksana dengan baik, untuk merealisasikan hal tersebut diatas perlu diatur
dengan Keputusan Kepala Rumah Sakit ………………..
mengingat : a. Peraturan Pemerintah RI Nomor 28 Tahun 2012 tentang penyusutan Arsip;
b. Peraturan Menteri kesehatan Nomor 269/MENKES/PERA11/2008 Bab 4 pasal
8 tentang rekam medis.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT ………………….. TENTANG
PENETAPAN JANGKA WAKTU PENYIMPANAN BERKAS REKAM
MEDIS;

Kesatu : panduan penetapan jangka waktu penyimpanan (retensi) rekam medis Rumah
Sakit ………………….., sesuai yang tercantum dalam Lampiran Surat keputusan
ini;
Kedua : panduan penetapan jangka waktu penyimpanan (retensi) Rekam Medis Rumah
Sakit …………………………… tersebut sebagai pedoman bagi para pelaksana /
petugas kesehatan di Rumah Sakit ……………………………;
Ketiga : peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di medan,
Pada Tanggal 1 Agustus 2023

Direktur

…………………………….
 PANDUAN TENTANG PENETAPAN JANGKA WAKTU PENYIMPANAN
BERKAS REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT ………………………

BAB I
DEFINISI
A. Latar Belakang

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan
tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu orang
tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan dilakukan setelah pemeriksaan
tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggung jawabkan.
Dengan meningkatnya kunjungan pasien ke Rumah Sakit Bhayangkara TK. III Balikpapan dan
setiap pelayanannya yang diberikan kepada pasien dicatat dalam rekam medis, sehingga meningkatnya
volume rekam medis. Hal ini dapat menimbulkan masalah dalam menyiapkan fasilitas yang cukup untuk
tersedianya tempat penyimpanan rekam medis pasien baru.
Dalam mengatasi keterbatasan tempat penyimpanan rekam medis dan guna menyelamatkan
rekam medis yang bernilai guna tinggi perlu diadakan penyusutan dengan meretensi rekam medis yang
tidak bernilai guna tinggi / nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.

B. Tujuan
1. Melakukan penyimpanan berkas rekam medis berdasarkan jangka waktu penyimpanan yang telah
ditetapkan di Rumah Sakit …………………….
2. Membedakan status rekam medis yang aktif dan inaktif.
3. Menyimpan berkas rekam medis pada tempat penyimpanan rekam medis menurut
aturan sebagai berikut:
a. Tempat penyimpanan untuk kasus masa aktifnya 5 tahun.
b. Tempat penyimpanan untuk kasus yang inaktif 2 tahun.
4. Panitia rekam medis menunjuk petugas rekam medis untuk melakukan penyusutan atou retensi
berkas rekam medis agar memisahkan berkas rekam medis yang aktif menjadi inaktif dengan
aturan sebagai berikut:
a. Rekam medis inaktif selama 2 tahun sudah bisa dimusnakan.
b. Untuk kasus tertentu (seperti kasus bayi baru lahir diretensi menurut kebutuhan tertentu yaitu selama
5 Tahun dari kunjungan terakhir dinyatakan inaktif tetapi tetap disimpan sampai batas usia 14
tahun saat penyusutan atou pemusnahan.
c. Retensi atou penyusutan dijadwalkan setiap tahunnya (rekam medis yang sudah 5 tahun).
5. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan rekam medis yang baru.
6. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-
waktu diperlukan.
7. Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai
guna / nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.
8. Memudahkan rencana pemusnahan rekam medis

C. Pengertian
1. Waktu penyimpanan adalah jangka waktu suatu dokumen atou produk disimpan di tempat
penyimpanan.
2. Petugas Rekam medis adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang rekam medis
serta memiliki pengetahuan dan keterampilan di bidang rekam medis yang memerlukan
kewenangan dalam memberikan pelayanan di bagian rekam medis.
3. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang Identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada Pasien.
4. Retensi adalah Penyusutan rekam medis dari pasien yang tidak pernah lagi berkunjung ke RS
Bhayangkara TK. III Balikpapan selama lebih dari 5 tahun secara berturut-turut, kecuali ada
pertimbangan tertentu sesuai dengan jadwal retensi arsip.
 BAB II
RUANG LINGKUP
A. Penetapan jangka waktu penyimpanan rekam medis.
1. dalam proses retensi (penyusutan) harus dilakukan oleh petugas rekam medis yang ditunjuk
dari panitia rekam medis untuk menjaga keamanan dan kerahasiaan rekam medis.
2. Waktu penyimpanan (retensi) rekam medis sebagai berikut:

B. Unit terkait yang menetapkan jangka waktu penyimpanan berkas antara lain:
 BAB III
TATA LAKSANA

Tata laksana penyusutan dan Pemindaha rekam medis di Rumah Sakit ………………… antara
lain:
A. Jadwal penyusutan (retensi) rekam medis :
1. Rekam Medis Umum
Penyusutan dilakukan pada berkas rekam medis dari pasien yang selama 5 tahun tidak lagi datang
berobat.
2. Buku register, Indeks Rekam Medis, disimpan permanen / selamanya.
3. Retensi Berkas Rekam Medis berdasarkan penggolongan penyakit :
Berdasarkan keputusan Panitia Rekam Medis dibuat tim untuk menentukan jadwal retensi rekam medis
yang lebih lama dari ketentuan umum yang ada, dengan. pertimbangan nilai guna administrasi. hukum,
keuangan. IPTEK. Pembuktian. Sejarah yang antara lain untuk:
a. Riset dan Edukasi.
b. Kasus-kasus terlibat hukum (legal aspek) minimal 23 tahun setelah ada Ketetapan hukum.
c. Penyakit jiwa, ketergantungan obat, orthopedi, kusta, mata.
d. Kasus perkosaan.
e. Kasus HIV.
f. Penyesuaian kelamin.
g. Pasien orang asing.
h. Kasus adopsi.
i. Bayi Tabung.
j. Cangkok organ.
k. Plastik rekonstruksi.

B. Tata cara pemindahan rekam medis aktif menjadi inaktif.

a. Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir.
b. Setelah 5 tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas rekam medis dipisahkan di ruang
lain/terpisah dari berkas rekam medis aktif.
c. Berkas Rekam medis inaktif dikelompokkan sesuai dengan tahun terakhir kunjungan.
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Foto tempat penyimpanan rekam medis lama.

2. Foto tempat penyimpanan rekam medis baru.
3. Foto gudang rekam medis.
4. SPO.
5. Bukti laporan rekam medis yang diretensi.
6. Foto rekam medis yang diretensi.
7. Sprint.
8. Absen.
9. Notulen.
10. Jadwal retensi.
11. Foto isi berkas rekam medis yang diretensi.
12. Foto cover rekam medis yang diretensi.

Ditetapkan di medan,
Pada Tanggal 1 Agustus 2023

Direktur

…………………………….
 PENETAPAN JANGKA WAKTU PENYIMPANAN BERKAS
REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT No. Dokumen : No. Revisi Halaman :
…………………. SPO/826 ЛX/2018 00 ½

STANDAR Tanggal Terbit: Ditetapkan,

PROSEDUR Kepala Rumah Sakit ………………
OPERASIONAL 1 Agustus 2023

………………………………
Pengertian 1. Retensi adalah penyusutan rekam medis dari pasien yang tidak
pernah lagi berkunjung ke Rumah Sakit Bhayangkara Balikpapan
selama lebih dari 5 tahun secara berturut-turut, kecuali ada
pertimbangan tertentu sesuai dengan jadwal retensi arsip.
2. Jadwal retensi arsip merupakan jadwal yang berisikan sekurang-
kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai
dengan kegunaannya yang wajib dimiliki oleh setiap badan
pemerintah sebagai pedoman dalam penyusutan arsip.
Tujuan 1. Membedakan status rekam medis yang aktif menjadi in aktif.
2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan rekam medis yang baru.
3. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan
rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
4. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi
yang tidak bernilai guna / nilai guna rendah atau nilai gunanya telah
menurun.
5. Memudahkan rencana pemusnahan status rekam medik.
Kebijakan Keputusan Kepala Rumah Sakit ……………….. Nomor: Kep
/615/X/ 2018 tentang kebijakan Penyusutan rekam medis di Rumah
Sakit …………………….
Prosedur 1. Kepala rekam medis membuat undangan pembentukan panitia
rekam medis kepada para petugas rekam medis.
2. Kepala rekam Medis dan petugas rekam medis mengadakan rapat
dan membuat notulen hasil rapat pada unit rekam medis tentang
pembentukan panitia rekam medis untuk penyimpanan berkas rekam
medis yang sudah disusutkan atou diretensi
3. Petugas rekam medis yang sudah ditunjuk menjadi panitia rekam
Medis membuat jadwal penyusutan / retensi dan data penyusutan/
retensi berkas rekam medis yang akan disimpan.
4. Petugas rekam medis berdasarkan data retensi berkas rekam medis
dibedakan statusnya dari berkas rekam medis aktif menjadi in aktif.
5. Petugas menyimpan berkas rekam medis yang inaktif di ruangan
terpisah atou gudang yang terjamin keamanan dan kerahasian dan
tertutup rapat dan dikunci oleh petugas rekam medis
Unit Terkait Petugas Rekam Medis

Elemen penilaian MIRM 10 (2)

 2. Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam medis, rumah sakit menjamin keamanan dan
kerahasiaan rekam medis. (O,W)

1. Pemberian papan peringatan untuk tidak sembarangan masuk ke ruang rekam medis.

2. Penggunaan fingerprint

3. CCTV

Elemen penilaian MIRM 10 (3)

 3. Dokumen, serta data dan informasi dalam bentuk berkas dimusnahkan setelah melampaui
periode waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)

RUMAH SAKIT UMUM PUTRI MALU

Jl. Masjid No. 2 Helvetia Kecamatan Sunggal
Kabupaten Deli Serdang Sumatera Utara
Kode pos: 20116 Telp. (062) 665 0899, Fax. (062) 665 2357
E-mail : @rsuputrimalu.co.id website : www.rsuputrimalu.co.id

SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PUTRI MALU

NOMOR : / TAHUN :

TENTANG
RETENSI DAN PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PUTRI MALU

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Putri Malu,
maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan rekam medis yang bermutu
tinggi.
b. Bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan medis di Rumah Saakit Putri Malu
perlu ditunjang oleh Sistem Rekam Medis yang baik
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b. perlu ditetapkan
dengan Keputusan Pimpinan Rumah Sakit Putri Malu.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang

Rekam Medis.
2. Peraturan Pemerintah No. 87 Tahun 1999 Tentang tata cara penyerahan dan
dan pemusnahan dokumen perusahaan.
3. Surat Edaran Dirjen Yanmed No.HK.00.06.1.5.00160 Tanggal 21 Maret1995
Teentang petunjuk teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan
Arsip Rekam Medis di Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : Memberlakukan kebijakan retensi dan pemusnahan rekam medis pasien di Rumah Sakit Putri
Malu seperti pada lampiran surat keputusan ini.
Kesatu : Kepada staf rekam medis dalam melaksanakan rentensi dan pemusnahan rekam medis
mengacu kepada kebijakan yang tersebut dalam lampiran surat keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini berlaku terhitung mulai pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Medan
Pada Tanggal, 09 Januari 2023
Direkur Rumah Sakit Putri Malu

dr.Herlin Kisworini
Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Putri Malu
No:
Tanggal :

KEBIJAKAN RETENSI DAN PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

DI RUMAH SAKIT PUTRI MALU

I. PENGERTIAN
 Retensi yaitu suatu kegiatan memisahkan atau memindahkan antara dokumen rekam medis nonaktif
dengan dokumen rekam medis yang masih aktif di ruang penyimpanan(filing).
 Berkas rekam medis aktif yaitu berkas rekam medis yang masih aktif digunakan untuk pelayanan pasien
yang bersangkutan. Berkas rekam medis inaktif yaitu berkas rekam medis yang sudah tidak digunakan lagi
untuk pelayanan pasien yang bersangkutan dalam jangka waktu tertentu.
 Pemusnahan rekam medis adalah kegiatan menghilangkan/ menghapus/ menghancurkan secara fisik
dokumen rekam medis nonaktif yang telah mencapai 2 tahun sejak terakhir berobat di Rumah Sakit Putri
Malu.

II. TUJUAN
1. Mengurangi jumlah dokumen rekam medis yang disimpan dalam rak (filling) sehingga didapat ruang
untuk penyimpanan rekam medis yang baru.
2. Mengabadikan formulir formulir rekam medis yang bernilai guna.

III. ISI KEBIJAKAN

1. Retensi rekam medis dilakukan untuk pasien nonaktif 2 tahun atau lebih sejak terakhir pasien berobat.
2. Pemusnahan dilakukan untuk rekam medis yang nonaktif 2 tahun atau lebih sejak terakhir pasien berobat
kecuali resume medis dan pertsetujuan tindakan medik.
3. Tatacara pemusnahan ditetapkan dalam standar operasional prosedur (SOP) tersendiri dengan
memperhatikan prinsip-prinsip kerahasiaan, keamanan dan integritas.
4. Berikut adalah jadwal retensi dan pemusnahan dokumen rekam meds

Rumah Sakit Umum Putri Malu

No Kegiatan Tanggal
1 Retensi dokumen rekam medis nonaktif
2 Pemusnahan dokumen rekam medis nonaktif
5. Berikut adalah Tim Pemusnahan Rekam Medis Rumah Sakit Putri Malu
a. Pelindung : dr. Herlin Kisworini
b. Ketua : Titik Riwayati, SAP
c. Sekretaris : Oktavianingsih Setyawulandari, Amd.RMIK
d. Pelaksana : Rahadian Akbar
Budiono
Sinta Silfia

Ditetapkan di Medan
Pada Tanggal, 09 Januari 2023
Direkur Rumah Sakit Putri Malu

dr.Herlin Kisworini
DAFTAR PERTELAAH

RM AKTIF RM INAKTIF
NO KELOMPOK RAWAT RAWAT RAWAT RAWAT
JALAN INAP JALAN INAP
1 UMUM 5TAHUN 5 TAHUN 2 TAHUN 2 TAHUN
2 MATA 5 TAHUN 10 TAHUN 2 TAHUN 2 TAHUN
3 JIWA 10 TAHUN 5 TAHUN 5 TAHUN 5 TAHUN
3 ORTHOPEDIA 10 TAHUN 10 TAHUN 2 TAHUN 2 TAHUN
4 KUSTA 15 TAHUN 15 TAHUN 2 TAHUN 2 TAHUN
5 KETERGANTUNGAN 15 TAHUN 15 TAHUN 2 TAHUN 2 TAHUN
OBAT
6 JANTUNG 10 TAHUN 10 TAHUN 2 TAHUN 2 TAHUN
7 PARU 5 TAHUN 10 TAHUN 2 TAHUN 2 TAHUN

DAFTAR PERTELAAH REKAM MEDIS INAKTIF YANG AKAN DIMUSNAHKAN

Jangka Waktu Diagnosis Jumlah
No No RM Tahun
Penyimpanan Akhir Lembar
1 32-12-31 2018 2 Tahun Kistal ginjal 1 books
2 54-67-12 2018 2 Tahun Stroke iskemi 1 books
3 43-32-85 2018 2 Tahun Empisema 1 books
pulmonary
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS INAKTIF TAHUN 2023

RUMAH SAKIT UMUM PUTRI MALU

Sehubungan dengan Surat Perintah Direktur Rumah Sakit Umum Putri Malu,
No......................... dengan ini menerangkan terlebih dahulu :

1. Bahwa Dalam rangka pemusnahan dokuman Rumah Sakit berupa arsip Rekam medis telah dibentuk tim
Pemusnahan Arsip Rekam Medis Rumah Sakit Islam "Sultan Hadlirin" Jepara yang mempunyai tugas
untuk melaksanakan pemusnahan arsip Rekam Medis sebagaimana petunjuk dan ketentuan yang berlaku.
2. Bahwa pelaksanaan pemusnahan tersebut berdasarkan dan mengacu pada Surat Edaran Dirjen Yanmed.
No.HK.00.06.1.5.01160 tanggal 21 Maret 1995 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam
Medis dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di RumahSakit.

Atas dasar tersebut diatas, Tim Pemusnahan Arsip Rekam Medis Rumah Sakit Islam "Sultan Hadlirin" Jepara
telah melakukan pemusnahan berkas rekam medis inaktif tahun 2010 sebanyak...... berkas.

1. PELAKSANAAN
Hari : Senin s/d Senin
Tanggal : 11 Desember 2017-18 Desember 2017
Waktu : 08.00-16.00 WIB
Lokasi : ……………………..
Koordinator : dr. ErliezaR,SpPD
Sekretaris : Sisca Mirfiyati, Amd.
Pelaksana : Harto
Ahmad Jazuli
Sri Mulyani Sri Hastuti
Kemisan
Sri Maryani Agus Sucahyo
Agus Sucahyo

2. TATA CARA

1. Memilih berkas rekam medis inaktif tahun 2010 yag sudah memasuki masa simpan in aktif 2 tahun.
2. Melakukan pemindaian (Scanning) semuarekammedis yang mempunyai nilai guna dan yang tidak bernilai
guna.
3. Menilai rekam medis yang masih bernilai guna dan yang tidak berilai guna.
4. Menyimpan lembaran lembaran penting dari berkas rekam medis yang tidak dimusnahkan di ruang
penyimpanan rekammedis.
5. Berkas rekam medis yang tidak bemilai guna dibakar.
6. Tim pemusnah berkas rekam medis mengawasi pembakaran sampai selesai.
7. Daftar berkas rekam medis yang dimusnahkan terlampir.
 Medan, ……………… Januari 2023

Sekretaris Ketua

Sisca Mirfiyati, Amd dr. ErliezaR,SpPD

Mengetahui,
Direktur RSU Putri Malu

dr.Herlin Kisworini
Dokumentasi pelaksanaan retensi dan pemusnahan rekam medis
Rumah Sakit Putri Malu Tahun 2023
Standar MIRM 11
Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang
tidak berhak.

Elemen penilaian MIRM 11 (1)

1. Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses penggunaan rekam medis bentuk kertas
dan atau elektronik tanpa izin. (R)

RUMAH SAKIT UMUM PUTRI MALU

Jl. Masjid No. 2 Helvetia Kecamatan Sunggal
Kabupaten Deli Serdang Sumatera Utara
Kode pos: 20116 Telp. (062) 665 0899, Fax. (062) 665 2357
E-mail : @rsuputrimalu.co.id website : www.rsuputrimalu.co.id

SURAT KEBIJAKAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PUTRI MALU

NOMOR : / TAHUN :

TENTANG
HAK AKSES BERKAS DAN INFORMASI REKAM MEDIS PASIEN DI RUMAH SAKIT
UMUM PUTRI MALU
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PUTRI MALU

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya menjamin keamanan dan kerahasiaan dokumen rekam
medis pasien diperlukan kebijakan yang mengatur tentang hak akses keberkas dan
informasi rekam medis pasien di 
b. Bahwa kebijakan hak akses ke berkas dan informasi rekam medis pasien
perluditetapkan dengan Keputusan Direktur

Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063)
2. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 152, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5071).
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5072).
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis
 MEMUTUSKAN:

RUMAH SAKIT UMUM PUTRI MALU

Jl. Masjid No. 2 Helvetia Kecamatan Sunggal
Kabupaten Deli Serdang Sumatera Utara
Kode pos: 20116 Telp. (062) 665 0899, Fax. (062) 665 2357
E-mail : @rsuputrimalu.co.id website : www.rsuputrimalu.co.id

Menetapkan :
PERTAMA : HAK AKSES BERKAS DAN INFORMASI REKAM MEDIS PASIEN
RUMAH SAKIT
KEDUA : Hak akses berkas dan informasi rekam medis pasien sebagaimana
diktum KESATU tercantum dalam lampiran surat keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan
perbaikan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini

Ditetapkan di Medan
Pada Tanggal, 09 Januari 2023
Direkur Rumah Sakit Putri Malu

dr. Herlin Kisworini

 Lampiran : SK Direktur RS Umum
Putri Malu
Nomor :

RUMAH SAKIT UMUM PUTRI MALU

Jl. Masjid No. 2 Helvetia Kecamatan Sunggal
Kabupaten Deli Serdang Sumatera Utara
Kode pos: 20116 Telp. (062) 665 0899, Fax. (062) 665 2357
E-mail : @rsuputrimalu.co.id website : www.rsuputrimalu.co.id

Tanggal: 16 Oktober 2023

Hak Akses Berkas dan Informasi Rekam Medis Pasien RS Umum Putri Malu
Dapat diberikan kepada:
1. Dokter:

a. Dokter memiliki hak akses informasi serta hak akses berkas rekam medis pasien yang pernah
dirawat.
b. Dokter spesialis yang menerima konsul pasien memiliki hak akses terhadap informasis erta
rekam medis pasien yang sedang dikonsulkan.
c. Dokter dapat mengakses kembali berkas rekam medis yang dipulangkan terkaitdengan
kelengkapan berkas serta permintaan resume medis pasien atau untuk kepentingan kesehatan
pasien.
2. Perawat :
a. Perawat memiliki hak akses terhadap berkas rekam medis pasien yang saat itu sedang
dirawat.
b. Perawat dapat mengakses kembali berkas rekam medis pasien yang telahdipulangkan untuk
kepentingan kelengkapan berkas.
3. Tenaga medis lain selain perawat hanya dapat mengakses berkas rekam medis yang saat itu
dalam asuhannya atau untuk kelengkapan pengisisan berkas rekam medis pasien yang telah
dipulangkan.

4. Mahasiswa tenaga kesehatan yang melakukan praktek di RS Umum Putri Malu memiliki
hak akses terhadap informasi rekam medis dan tidak diperkenankan melihat isi rekam
medis pasien tanpa seizin pasien yang bersangkutan.

5. Pasien memiliki hak akses terhadap informasi dari berkas rekam medisnya sesuai dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Permintaan informasi medis terkait dengan data rekam medis pasien diatur sesuai dengan
SPO permintaan resume medis.
b. Rekam medis pasien hanya dapat diakses oleh pasien sendiri dan orang yang telah diberikan
kuasa oleh pasien sendiri dan atau orang yang telah diberikan kuasa oleh pasien untuk
mengetahui isi rekam medis.
c. Rekam medis pasien anak hanya dapat diakses oleh orang tua kandung pasien, orang tua
adopsidan wali yang secara sah ditunjuk jika pasien masih dalam pengampuan
6. Aparatur penegak hukum :
a. Aparatur penegak hukum atas dasar pendapat memperoleh informasi medis pasien dengan
mengajukan Visum et Repertum. Permintaan Visum et Repertum diatur secara khusus dalam
SPO permintaan Visum et Repertum.
b. Pengadilan dapat meminta berkas rekam medis yang asli dalam hal pembuktian hukum.
Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan ini diatur dalam SPO
peminjaman rekam medis.

7. Permintaan data medis oleh institusi atau lembaga tertentu:

a. Permintaan data medis oleh institusi atau lembaga tertentu dapat dipenuhi sesuai dengan
perjanjian yang telah diatur antara pihak rumah sakit dengan instansi yang terkait.
b. Pemberian resume medis pada pihak ketiga yakni asuransi serta perusahaan rekanan tetap
didasarkan pada persetujuan pasien atas pelepasan informasi medisnya.
c. Badan atau lembaga tertentu yang berkepentingan terhadap penelitian, pendidikan maupun
audit medis.
d. Badan atau lembaga tertentu yang mengakses informasi maupun berkas rekam medis untuk
kepentingan penelitian, pendidikan maupun audit medis tidak boleh mencantumkan identitas
pasien terkait kepentingannya terhadap akses rekam medis pasien.
e. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan penelitian, pendidikan maupun audit
medis tidak boleh mencantumkan identitas pasien terkait kepentingan penelitian, pendidikan
maupun audit medis diatur dalam SPO peminjaman berkas rekam medis.

8. Petugas non tenaga kesehatan di RS Umum Putri Malu:

a. Bagian kerohanian memiliki hak akses informasi terkait kondisi pasien untuk dilakukan
tindakan bimbingan kerohanian dengan tetap harus menjaga kerahasiaan pasien.
b. Bagian keuangan dapat mengakses berkas rekam medis terkait kepentingan pembiayaan
perawatan pasien di rumah sakit dan pemenuhan persyaratan klaimasuransi atau
perusahaan rekanan.
c. Petugas kasir atau petugas keuangan lain harus tetap menjaga kerahasiaan rekam medis.
d. Hak akses informasi rekam medis setiap petugas terkait dengan pelaksanaan rekam medis
elektronik dibatasi sesuai dengan kewenangannya. Bagian SIRS memfasilitasi hak akses
tersebut.

Ditetapkan di Medan
Pada Tanggal, 09 Januari 2023
Direkur Rumah Sakit Putri Malu

dr. Herlin Kisworini

Elemen penilaian MIRM 11 (2)
2. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari kehilangan dan kerusakan.
(O,W)

RUMAH SAKIT UMUM ANUGRAH

PANGKAJENE KABUPATEN SIDENRENG
RAPPANG
Alamat : Jl. Lanto Dg Pasewang No. 60 Kel. Pangkajene, Kec. Maritengngae Kab. Sidrap

Kode Pos 91611, Telp (0421) 96234, Email rsk.anugrah.sr@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSU ANUGRAH
PANGKAJENE
NOMOR :/RSU.A/Akreditasi/2018
TENTANG KEBIJAKAN

PERLINDUNGAN REKAM MEDIS DARI KEHILANGAN, KERUSAKAN,

GANGGUAN DAN PENYALAHGUNAAN

DI RSU ANUGRAH PANGKAJENE

a. Bahwa berkas rekam medis harus selalu tersedia dalam proses

Menimbang :
pelayanan kesehatan dalam keadaan lengkapan dan utuh untuk
memperlancar proses pelayanan kesehatan.
b. Bahwa rekam medis dilindungi dari kehilangan dan kerusakan,
gangguan dan penyalagunaan oleh pihak yang tidak
bertanggung jawab dan mencega hak dan pengungkapan
informasi Rekam Medis yang tidak sah yang berdampak hukum.
c. Sehubungan dengan point a dan b maka perlu ditetapkan
Keputusan Direktur.
1. Undang – Undang RI
Mengingat :
a. Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran.
b. Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
c. Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI:
a. Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar
PelayananKedokteran.
b. Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan KomiteMedik di Rumah Sakit.
c. Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan PasienRumah Sakit.
d. Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik
dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran.
e. Nomor 012 Tahun 2012 Tentang Akreditasi Rumah Sakit
f. Nomor 129/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis

3. Keputusan Direktur Rsu Anugrah Pangkajene Nomor

040/RSU.A/Akreditasi/2018 Tentang Kebijakan
Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis.
 MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSU ANUGRAH PANGKAJENE TENTANG
PERLINDUNGAN REKAM MEDIS DARI KEHILANGAN,
KERUSAKAN, GANGGUAN DAN PENYALAHGUNAAN.
KESATU : Kebijakan Perlindungan Rekam Medis dari Kehilangan, Kerusakan,
Gangguan dan Penyalahgunaan di Rumah Sakit Umum Anugrah Pangkajene
adalah sebagai mana tercantum dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini
Keputusan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
KEDUA : apa bila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya
akan diubah dan diperbaiki sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Pangkajene
Pada tanggal : 2018
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ANUGRAH
PANGKAJENE

dr. H. SUNARTO SUTONO, SP.PD

Lampiran :Keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum Anugrah
PangkajeneNomor :
045/RSU.A/Akreditasi/2018
Tanggal : 2018

KEBIJAKAN
PERLINDUNGAN REKAM MEDIS DARI KEHILANGAN, KERUSAKAN,
GANGGUAN DAN PENYALAHGUNAAN

KebijakanUmum :
1. Melindungi berkas Rekam Medis dari Kehilangan, Kerusakan,
Gangguan danPenyalahgunaan Rekam Medis pasien.
2. Melindungi Privasi dan Kerahasiaan Rekam Medis.

KebijakanKhusus :
1. Mencega hak akses dan pengungkapan informasi rekam medis yang
tidak sah yangberdampak hukum.
2. Mencegah Penyalahgunaan Rekam Medis.
3. Cover rekam medis berisi Nomor Rekam Medis dan nama pasien
4. Melindungi Berkas rekam medis dari kehilangan dan kerusakan.
5. Petugas rekam medis, dokter, perawat dan praktisi medis lainnya harus
menjunjungtinggi privasi dan kerahasiaan informasi rekam medis sesuai
dengan sumpah jabatan.
6. Informasi rekam medis hanya boleh dibuka untuk kepentingan
Kesehatan pasien.
7. Memenuhi permintaan penegak hokum dalam rangka penegakan hokum
atas perintahpengadilan
8. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Pangkajene
Pada tanggal : 2018
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
ANUGRAHPANGKAJENE

dr. H. SUNARTO SUTONO, SP.PD

 2. Contoh Standar Prosedur Operasional (SOP) tentang perlindungan berkas
rekam medis dari kehilangan dan kerusakan.

PERLINDUNGAN RM DARI
K E H I L A N G A ND A N K E R U S A K A N
No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS. JATISAMPURNA

019/RM/2019 01 Page 1 of 1
Ditetapkan
Tanggal Terbit
STANDAR Kepala RS. Jatisampurna
OPERASIONAL
PROSEDUR
drg. Gini Permana Sulastini,
MARS
Pengertian Pemeliharaaan dokumen rekam medis yang di lakukan secara
berkala

akan memberikan keamanan bagi dokumen dari kehilangan,

kerusakan,kotor dan kena rayap.
Untuk menjamin keamanan dari kehilangan dan kerusakan
Tujuan dokumen
rekam medis
1. Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Jatisampurna Nomor :
Kebijakan
251/RSJS/KaRS/SK/V/2016 tentang Kebijakan Pemberlakuan
Standar Prosedur Operasional di Rumah Sakit Jati Sampurna
2. Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Jatisampurna Nomor :
124/RSJS/KaRS/V/2016 tentang Kebijakan Pelayanan
Instalasi Rekam Medik Di Rumah Sakit Jati Sampurna
3. Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Jatisampurna Nomor :
133/RSJS/KaRS/SK/V2016 tentang Kebijakan Pedoman
Pelayanan

Instalasi Rekam Medik Di Rumah Sakit Jati Sampurna

1. Inventarisasi secara bekala: dokumen rekam medis yang
Prosedur
tersususndari rak- rak disusun kembali menurut istem
penomeran
 Rak
Penyimpanan

1. Bagian filling RM
Unit terkait
2. Panitian RM

3. Contoh lain perlindungan berkas rekam medis dari kerusakan dan

kehilangan diantaranya :
•Tersedianya di depan pintu ruangan filling dilarang masuk selain petugas
•Tersedianya CCTV diruangan filling agar mencegah terjadinya
kehilangan berkas rekam medis

•Tempat penyimpanan/rak penyimpanan berkas rekam medis

haruslah aman agar tidak terjadi kerusakan pada berkas rekam
medis
Elemen penilaian MIRM 11 (3)
3. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari gangguan
dan akses serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)

Dokumen

Poster Peringatan di Larang Masuk

CCTV Finger Print

Simulasi
Proses percobaan atau praktik bahwasahnya hanya petugas rekam medis yang bisa
masuk kedalam ruangan rekam medis dengan mencoba memasukkan finger print mereka ke
dalam ruangan yang telah disiapkan finger print

Wawancara
Melakukan wawancara terhadap peetugas yang ada disitu selain petugas rekam medis,
contoh nya kepada perawat bahwa memang hanya petugas rekam medis yangn dapat masuk
keruangan nrekam medis.
Elemen penilaian MIRM 11 (4)
4. Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis menjamin perlindungan
terhadap akses dari yang tidak berhak. (O,W)

Contoh perlindungan terhadap akses yang tidak berhak memasuki ruangan rekam medis