Manajemen Penunjang Layanan Klinis

MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
KRETERIA
8.4.4
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
SK Pengelolaan Rekam Medis tenteng

EP 1 isi rekam medis
1. SOP penilaian kelengkapan

EP 2 dan ketetapan isi rekam medis
2. Bukti
SOP untuk menjaga kerahasiaan

EP 3 rekammedis
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA
PUSKES MADUKORO
KECAMATAN KOTABUMI UTARA
Jl. Laksamana R. Mulyadi Km. 10 Desa Madu Koro
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MADUKORO

Nomor : / /IKP/PKM-UR/2017
TENTANG
PENGELOLAAN REKAM MEDIS PUSKESMAS MADUKORO
KEPALA PUSKESMAS MADUKORO
Menimbang : a. Bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang berkualitas

di Puskesmas, diperlukan penulisan rekam medis yang sesuai
dengan standar :
b. Bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam medis yang
sesuai standar perlu adanya pebatasan akses kepada petugas
maupun karyasiswa, hak akses mempertimbangkan terhadap
kerahasiaan dan keamanan informas. Ketentuan keabsahan tiap
pasien mempunyai satu rekam medis dan metode indifikasi
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan b perlu
menetapkan keputusan Kepala Puskesmas Ulak Rengas tenteng
pengelolaan rekam medis :
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktik

Kedokteran ;
2. Undang-Undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ;
3. Undang-undang No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit ;
4. Peraturan Menteri Ksehatan Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 3013 Tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis ;
6. Peraturan Menteri Kesehata Nomor 75 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat ;
MEMUTUSKAN
Mentapkan : KEPUTSAN KEPALA PUSKESMAS ULAK RENGAS TENTANG
PENGELOLAAN REKAM MEDISi Puskesmas
Kesatu : Menenukan semua pasien yang memperoleh pelayanan klinis di

Puskesmas Ulak Rengas mendapatkan nomor rekam medis di pelayanan
pedaftaran.
Ketiga : Menetukan tenaga kesehatan yang memiliki akses terhap isi rekam medis
pasien, system pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi rekam medis
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila deikemudian
hadi terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagai mana mestinya.
Ditetapkan di : Ulak Rengas
Pada tanggal :
KEPALA PESKESMAS ULAK RENGAS
Daftar terlampir : Keputusan Kepala Puskes Ulak Rengas
Nomer : 445/ /UKP/PKM-UR/2017
Tentang : Pengelolaan Reka Medis
PENGELOLAAN REKAM MEDIS
1. Akses Rekam Medis

Untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien, perlu ditentukan identifikasi terhadap
tenaga kesehatan tentu yang memiliki akses terhadapisi rekam medis pasien.
No Tenaga Kesehatan di Puskesmas Ulak Rengas

1 Medis Dokter
Bidan
2 Keperawatan
Perawat
3 Farmasi Asisten Apoteker
Sanitarian
4 Kesehatan Masyarakat
Penyuluh Kesehatan
5 Gizi Nutrisionis
6 Teknis Medis PetugasPendaftaran

7 Laboraturium Analis Laboratorium
2. Isi Rekam Medis

Sisi Rekam Medis ditulis dengan lengkap oleh petuga kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien. Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan,
sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien.
A. Rekam Medis Pasien Rawan Jalan
Isi rekam mdis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokume tentang :
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesa;
d. Pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis / masalah;
f. Tindakan / pengobatan;
g. Pelayanan lain yang telah dibrikan oleh pasien;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
B. Pendelegasian Membuat Rekam Medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan
lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi
rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis ari dokter atau dokter gigi
yang menjalakan praktik kedokteran.
3. Sistem Pengkodean
System pengkodean rekam medis sebagai berikut :
00 0000
1 2
Keterangan :
1. Dua digit pertama : kode desa / wilayah
2. Empat digit kedus : Nomor Urut Pendaftaran Kepala Kelurahan Pasien
Kode desa/wilayah yang dimaksud diatas adalah yang tercantum dalam table berikut :
NO NAMA DESA / WILAYAH KODE WILAYAH
1
2
3
4
5
6
7
8
4. System Penyimpanan Rekam Medis

1) REKAM Medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan nomor urut
pendaftaran pasien/KK
2) Rekam Medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya dalam jangka
waktu 5 (Lima) tahun terhitung dari dari tanggal terakhir pasien berobat
3) Setelah batas waktu 5 (Lima) tahun terlampaui, rekam medis dapat dimusnahkan
kecuali perseujuan tindakan medis
4) Persetujuan tindakan medis dismpan dalam jangka waktu 10 (Sepuluh) tahun,
terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan rekam medis tersebut.
5. Dokumen Rekam Medis
Pasien yang terdaftar di Puskesmas Ulak Rengas dicatat di dalam buku pendaftaran
pasien sesuai nomor urut pendaftaran pasien, penomoran dilakukan sesuai dengan nomor
urut Kepala Keluarga.
6. Kerahasiaan Rekam Medis
Untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien perlu ditetapkan pembatasa akses
terhadap isi rekam medis pasien terhadap karya siswa dan pihak-pihak yang tidak
berkepentingan dan persetujuan penanggung jawab medis Puskesmas Ulak Rengas.
7. Penyelenggaraan Sisten Rekam Medis
Penyelenggaraan system rekam medis dengan menggunakan family Folder atau Rekam
Kesehatan Keluarga (RKK) yang berfungsi sebagai sumber informasi yang sangan
diperlukan dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan Puskesmas Ulak Rengas.
Setiap pasien mempunyai satu rekam medis, dan untuk pasien yang sudah berkeluarga
maka rekam medis digabungkan dalam satu Family Folder.
Ditetapkan di : Ulak Regas
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS ULAK RENGAS
MENILAI KELENGKAPAN
DAN KETETAPAN
REKAM MEDIK
No Dokumen :
No Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3
PUSKESMAS ………………………………….....
ULAK RENGAS
1. Pengertian 1. Penilaian kelengkapan dan ketetapan isi rekam medik adalah

suatu prosedur yang digunakan untuk menilai kelengkapan
dalam ketetapan isi rekam medis.
2. Penilaian kelengkapan dan ketetapan isi rekam medik
dilakukan oleh tim penilai rekam medik.
2. Tujuan Untuk mengetahui kelengkapan dan ketetapan Rekam Medik.
3. Kebijakan SK Kepala Puskes Tentang Pengelolaan Rekam Medis Nomor :
445/ /UKP/PKM-UR/2017
4. Referensi 1. Undang-undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-undang No 39 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
3. Unang-undang No. 23 tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah
5. Prosedur 1. Kepala Puskesmas mengidentifikasi kebuuhan penilaian
kelengkapan dan ketetapan isi rekam medis.
2. Kepala Puskesmas dan coordinator program membentuk
tim penilai kelengkapan dan ketetapan isi rekam medis.
3. Tim penilai kelengkapan dan ketetapan isi rekam medis
membuat instrument tentang kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis.
4. Ketua tim penilai rekam medis merencanakan mengadakan
pertemuan untuk membahas penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis.
5. Tim peniali rekam medis melakukan pertemuan untuk
membahas penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis.
6. Tim penilai rekam medis melakukan penilaian
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.
7. Tim penilai rekam medis mengambil sampel 50 rekam
medis setiap 1 bulan.
8. Tim penilai rekam medis mengecek kelengkapan dan
ketepatanisi rekam medis, meliputi : identitas pasien, hasil
pengkajian dan pemeriksaan pasien, diagnose, asuhan
keperawatan dan pengobatan yang dilakukan kepada
pasien yang bersangkutan, adanya informasi kepada pasien
yang bersangkutan, adanya inform consent saat
dilakukantindakan medis, perrawatan lebih lanjut,dsb
sesuai dengan yang ada dalam instrumen penilaian.
9. Tim penilai rekam medis yang melakukan penilaian,
mengisi instrumen kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis.
10. Tim penilai rekam medis yang melakukan penilaian
menulis menyimpulkan hasil penilaian.
menulis hasil kegiatan di dalam buku harian kegiatan.
membuat laporan penilaian dan menyerahkan kepada ketua
tim penilai rekammedis.
13. Ketua tim penilai rekam medis merekam hasil penilaian.
14. Ketua tim penilaian rekam medis menulis hasil rekapitulasi
penilaian di dalam buku harian kegiatan.
15. Ketua tim penilaian rekam medis membuat laporan hasil
rekapitulasi penilaian kepada kepala puskes.
16. Kepala Puskes mas menerima laporan penilaian dan
bersama ketua tim penilai rekam medis mengevaluasi
kelengkapa dan ketetapan isi rekam medis.
17. Ketua tim penilaian rekam medis mensosialisasikan hasil
penilaian kelengkapan da ketetapan isi rekam medis.
18. Tim penilaian rekam medis melakukan rencana tindak
lanjut hasil temuan kelengkapan rekam medis.
Diangram Alir
Kepala Puskesmas mengidentifikasi

kebutuhan penilaian kelengkapan dan
ketetapan isi rekam medis.
Kepala Puskesmas dan coordinator program

pembentukan tim penilaian kelengkpan dan
Tim pembuat instrument tentang

Ketuan tim merencanakan pertemuan untuk

membahas penilaiankelengkapan dan
ketetapan isi rekam medis
Tim melakukan pertemuan untuk membahas

penilaian kelengkapan dan dan ketetapan isi
reka medis.
Tim melakukan penilaian kelengkapan dan

Tim menilai rekam medis mengambil sempel

50 rekam medis setian 1 bulan.
SOP menilai Kelengkapan Dan Ketetapan Rekam Medik 2/3

Tim penilai rekam medis mengecek
Tim penile rekam medis yang melakukan

penilaian, mengisi instrument, kelengkapan
dan ketetapan isi rekam medis.
Tim penilai rekam medis yang melakukan

penilaian, menyimpulkan hasil penilaian.
Tim penilai rekam medis melakukan

penilaian menulis hasil kegiatan di dalam
buku hasil kegiatan.
Tim penilaian rekam medis yang melakukan

penilaian membuat laporan penilaian dan
menyerahkannya kepada ketua tim penilaian
rekam medis.
6. Unit Terkait Pendaftaran

SOP Menilai Kelengkapan Dan Ketepatan Rekam Medik 3/3
PUSKESMAS ULAK RENGAS
KECAMATAN ABUNG TIGGI
Jl.
LEMBAR SURVEY KELENGKAPA EKAN MEDIS
BULAN :
HASIL
NO TANGGAL NO REKAM MEDIS TIDAK
LENGKAP
LENGKAP
JUMLAH
PERSENTASE
Pelaksana,
………………………….
Jl.
BULAN :
HASIL
LENGKAP
LENGKAP
JUMLAH
PERSENTASE
Pelaksana,
………………………….
KECAMATAN ABUNG TINGGI
Jl.
LAPORAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

NO TARGET CAPAIAN MASALAH ANALISIS TINDAK LANJUT
1 PEMBERI Pelayanan di Pemberi pelayanan di Belum dilayaninya pasien Tenaga dokter yang memiliki
Pelayanan Umum 100% dokter pelayanan umum 80% pelayanan umum selruhnya hanya 1 dokter tetap, dan 1
dokter oleh dokter dokter yang diperbantukan
selama 4 hari sejak bulan
maret 2017
2 Pemberi Pelayanan di Pemberi pelayanan di Belum dilayaninya pasien Adanya 1 orang bidan yang
Pelayanan KIA/KB 100% Pelayanan Umum 70 % KIA/KB seluruhnya oleh masih belum sesui
bidan terlatih bian terampil bidan terlatih kompetensi
3 Pemberi Pelayanan di Pemberi pelayanan di Belum dilayaninya pasien Tenaga perawat gigi yang
Pelayanan Gigi 100 % perawat Pelayanan umum 70 % gigi oleh perawat gigi terlatih dimiliki hanya1 orang
gigi terlatih perawat gigi terlatih setiap harinya perawat gigi terlatih dan 1
tenaga TKS
4 Kepatuhan hand hygiene 75% Kepatuhan hand hygiene Belum dilaksanakannya hand Masih ada beberapa petugas
70 % hygiene sesuai ketentuan yang belum menerapkan 6
yang ada langkah cuci tangan dan
waktu cuci tangan
5 Kelengkapan isi rekam medis Kelengkapan isi rekam Belum diisinya rekam medic Belum sesuainya pengisian
85 % medis 75 % pasien sesuai ketentuan yang rekam medic pasien
ada
6 Kelengkapan informed consent Kelengkapan informed Belum dibuatnya informed Informed consent baru mulai
85 % consent 50 % consent pada seluruh tindakan dilakukan bulan Agustus
2016

……………………………………………..
NIP.
KERAHASIAAN
REKAM MEDIK
No Dokumen :
No Revisi : 00
Halaman : 1/3
PUSKESMAS ………………………………….....
ULAK RENGAS
1. Pengertian Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien,

pengobatan, rencana tindakan dan terapi pasien yang harus
terjamin kerahasiannya.
2. Tujuan Untuk menjaga kerahasiaan isi rekam medis pasien.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Tentang Pengelolaan Rekam Medis
Nomor : 445/ / UKP/PKM-UR/2017
4. Referensi 1. Udang-undang No. 36Tahun 2009 Tentang Kesehatan

2. Undan-UndangNo. 39 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran
3. Undang-undang No. 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintah
Daerah.
4. Pertauran Pemerintah No. 10 Tahun 1996 Tentang Wajib
Simpan Rahasia Kedokteran.
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 268 Tahun 2008
5. Prosedur 1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Puskesmas
tidak boleh disebarkan.
2. Informasi tentang identitas, diagonis,riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan pasien
b. Untuk memnuhi permintaan aparatur penegak hokum
dalam rangka penegakan hokum / perintah pengadilan.
c. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri.
d. Permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan
perundang-undangan.
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis
sepanjang tidak menyebut identitas pasien. Dengan syarat
harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.
f. Penjelasan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh
dokter/dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis
darp pasien atau berdasarkan pareturan perundang-
undangan.
g. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan
isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada
pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan
perundang-undangan.
Diagram Alir
Setiap informasi yang bersifat medis

yang memiliki Puskesmas tidak
boleh disebarkan
Informasi tentang indentitas, diagonis,

riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
iwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
1. Untuk kepentingan pasien

2. Untuk memnuhi permintaan aparatur
penegak hokum
3. Permintaan/persetujuan pasien
4. Permintaan institusi/lembaga
perundangan
5. Untuk kepentingan penelitian
6. Penjelasan isi rekam medis hanya boleh
dilakukan oleh dokter/drg atas izin
pasien
7. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan
dapat menjelaskan isi rekam medis
secara tertulis / langsung kepada
pemohonan tanpa izin pzsien
berdasarkan peraturan perundang-
undangan.
6. Unit 1. Ruang Pendaftaran
2. Ruang Pemeriksaan Umum
3. Ruang KIS/KB
4. Ruang Apotik
5. Ruang Tindakan
6. Ruang Laboraturium
SOP Kerahasiaan Rekam Medis 2/2
KRETERIA
8.4.2
1. SK Pengelolaan Rekam Medis

EP 1
Tentang Akses Terhadap
Rekam Medis
2. SOP Terhadap Perkam Medis
Pemberian akses terhadap rekam

EP 2 medis sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab
Pelaksanaan akses rekam medis sesuai

EP 3 kebijakan dan prosedur
EP 4 Pembatasan akses
PUSKES ULAK RENGAS
Jl.
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ULAK RENGAS

Nomor : 445 / /IKP/PKM-UR/2017
TENTANG

dengan standar :

Kedokteran ;
Rumah Sakit;
Masyarakat ;
MEMUTUSKAN

pedaftaran.
Pada tanggal :


1 Medis Dokter
Bidan
2 Keperawatan
Perawat
Sanitarian
Penyuluh Kesehatan
5 Gizi Nutrisionis

2. Isi Rekam Medis

i. Identitas pasien;
j. Tanggal dan waktu;
k. Hasil anamnesa;
l. Pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
m. Diagnosis / masalah;
n. Tindakan / pengobatan;
o. Pelayanan lain yang telah dibrikan oleh pasien;
p. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
00 0000
1 2
Keterangan :
1
2
3
4
5
6
7
8

Pada tanggal :
Jl.
KEPUTUSAN KEPALA PUSKES ULAK RENGAS

Nomor : 445/ /UKP/PKM-UR/2017
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB TERHADAP PENGELOLAAN DATA DAN INFORMASI

Menimbang : a. Bahwa untuk meberikan pelayan terhadap pasien dan
memberikan informasi mengenai pelayanan Puskes perlu
menunjuk salah seorang sebagai penanggung jawab terhadap
pengelolaan data dan informasi di puskesmas Ulak Rengas;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a diatas, perlu

menetapkan keputusan Kepala Puskesmas Ulak Rengas tentang
Pengelolaan Peralata dan Kalibrasi;
Mengingat : a. Undang-undang No 29 Tahun 2009 tentang Praktik

Kedokteran;
b. Undang-undangan No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
c. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 Tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ULAK RENGAS TENTANG

PENANGGUNG JAWAB TERHADAP PENGELOLAAN DATA
DAN INFORMASI DI PUSKESMAS ULAK RENGAS
Kesatu : Penanggung Jawab Pengelolaan data dan informasi :

Nama :
Kedua : Penangung jawab terhadap pengelolaan data dan informasi di
Pukesmas Ulak Rengas sebagai mana dimaksu dalam Surat Keputusan
ini harus melaksanakan tugasnya dengan sunguh-sungguh.
Ketiga : Penanggung jawab terhadap pengelolaan data dan informasi di
Puskesmas Ulak Rengas sesui dengan lampiran yang ada di dalam
keputusan ini.
Keempat : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dan apabila
terdapat kekliruan dalam keputusan ini, akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestiya.
Di tetapkan di : Ulak Regas

Pada Tanggal :
KEPALA PUSKES ULAK RENGAS,
MENILAI KELENGKAPAN
DAN KETETAPAN
REKAM MEDIK
No Dokumen :
No Revisi : 00
Halaman : 1/3
PUSKESMAS ………………………………….....
ULAK RENGAS
1. Pengertian 1. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan

dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan
pengobatan yang telaha diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2. Akses rekam medis adalah suatu kegiatan dmulai dari
pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik,
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan, penyimpanan serta pengeluaran
berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan / peminjaman apabila dari pasien atau untuk
keperluan lainnya.
3. Petugas melaksanakan akses rekam medis sesuai dengan
tugas dan tanggung jawabnya.
4. Rekam medis pasien puskesmas Ulak Rengas disimpan
dalam bentuk family folder.
2. Tujuan Sebagai pedoman dalam mengakses terhadap rekam medis
445/ /UKP/PKM-UR/2016
Kedokteran
Daerah
4. Peraturan Pemerintah No. 10 Tahun 1996 Tentang Wajib
simpan Rahasia Kedokteran.
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269 tahun 2008
5. Prosedur Petugas rekam medis mencari rekam medis pada saat pasien
mendaftar.
1. Petugas rekam medis meminta kartu berobat pasien dimana
di dalamnya terdapat nomor rekam medis pasien yang
bersangkutan.
2. Jika pasien lupa membawa kartu berobat atau kartu berobat
hilang, petugas rekam medis akan menanyakan nama kpala
keluarga dan kelurahan/alamat dimana pasien tinggal.
3. Petugas rekam medis mencari nomor rekam medis pasien
di e-puskesmas.
4. Jika nomor rekam medis sudah ditemukan, petugas rekam
medis di rak pasien sesuai dengan nomor rekam medis.
5. Petugas rekam medis menanyakan anggota keluarga yang
akan diperiksa.
6. Petugas rekam medis mengambil lembar rekam medis
pasien yang akan diperiksa di dalam amplop family.
7. Petugas rekam medik mengisi buku register pasien
meliputi : nama pasien yang akan diperiksa, nomor rekm
medik, usai pasieukan diagnose,n dan alamat pasien.
8. Petugas rekam medis menyerahkan rekam medis pasien
kepada petugas yang bertugas di poliklinik yang dituju
oleh pasien.
9. Petugas poliklinik melaksanakn pengkajian, pemeriksaan,
menentukan diagnose dan pengobatan kepada pasien.
10. Petugas poliklinik melaksanakan pengkajian, pemeriksaan,
diagnose dan pengobatan yang diberikan kepada pasien
serta perawatan lebih lanjut di dalam rekam medis pasien
dan di dalam buku register pasien yang ada di ruang
poliklinik.
11. Petugas poliklinik menyerahkan rekam medis pasien
kepada petugas rekam medic.
Diangram Alir
Petugas mencari rekam medis saat
pasien mendaftar
Petugas rekam medis meminta kartu berobat

pasien
Jika pasien tidak membawa kartu

berobar/hilang, petugas menanyakan nama
kepala keluarga dan alamat pasien
Petugas rekam medik mencari nomor rekam

medis pasien di e-puskesmas
Petugas rekam medik mencari rekam medis

di rak pasien sesuai nomor rekam medis
pasien.
Klinik untuk login, jika berhasil akan muncul

tulian sebagai berikut : “ login berhasil,
tunggu sebentar”
Petugas rekam medik menayakan keluarga

yang akan diperiksa
Petugas rekam medik mengambil lembar
rekam medis pasien yang akan diperiksa di
amplop Family Foler
Petugasmengisi register pasien
Petugas rekam medik menyerahkan rekam

medis pasien ke petugas yang bertugas di
poliklinik yang dituju pasien
Petugas poliklinik melaksanakan pengkajian,

pemeriksaan, menentukan diagnose dan
pengobatan kepada pasien, serta perawatan
lebih lajut di dalam rekam medis pasien dan
di dalam buku register pasien yang ada di
ruang poliklinik.
Petugas poliklinik menyerahkan rekam

medis pasien kepada petugas rekam medik.
6. Unit Terkait 1. Ruang pendaftaran

3. Ruang KIA/KB
4. Ruang Apotik
5. Ruang Tindakan
SOP Menilai Kelengkapan Dan Ketepatan Rekam Medik 3/3

Jl.
KARTU BEROBAT PASIEN
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Kartu ini harap dibawa pada saat berobat.

REGISTER PENDAFTARAN
No Tgl NOMOR R. Tindakan
No Kartu NAMA Alamat L/P
Lahir BPJS KTP BP,KIA,Gigi
REGISTER PENDAFTARAN
No Tgl NOMOR R. Tindakan
No Kartu NAMA Alamat L/P
Lahir BPJS KTP BP,KIA,Gigi
Jl.
BULAN :
HASIL
LENGKAP
LENGKAP
JUMLAH
PERSENTASE
Pelaksana,
………………………….
Jl.
BULAN :
HASIL
LENGKAP
LENGKAP
JUMLAH
PERSENTASE
Pelaksana,
………………………….
KRETERIA
8.4.3

SK pengelolaan rekam medis tentang
EP 1 keharusan pasien mempunyai rekam
medis dan metode identifikasi pasien
SK Pengelolaan rekam medis tentang
EP 2 sistem pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis
1. SK pengelolaan rekam medis
tentang ketentuan
EP 3 penyimpanan rekam medis
2. SOP penyimpanan rekam
medis
PUSKES MADUKORO

TENTANG
PENGELOLAAN REKAM MEDIS PUSKESMAS ULAK RENGAS

dengan standar :

Kedokteran ;
Rumah Sakit;
Masyarakat ;
MEMUTUSKAN

pedaftaran.
Pada tanggal :


1 Medis Dokter
Bidan
2 Keperawatan
Perawat
Sanitarian
Penyuluh Kesehatan
5 Gizi Nutrisionis

2. Isi Rekam Medis

a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesa;
d. Pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis / masalah;
f. Tindakan / pengobatan;
g. Pelayanan lain yang telah dibrikan oleh pasien;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
00 0000
1 2
Keterangan :
1
2
3
4
5
6
7
8

Pada tanggal :
MENILAI KELENGKAPAN
DAN KETETAPAN
REKAM MEDIK
No Dokumen :
No Revisi : 00
Halaman : 1/3
PUSKESMAS ………………………………….....
ULAK RENGAS
1. Pengertian 1. Rekam meis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan
yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.
2. Penyimpanan rekam medis adalah penyimpanan berkas
kedalam rak penyimpanan sesuai dengan nomor rekam
medis pasien
2. Tujuan 1. Sebagai pedoman dalam peyimpanan rekam medis
2. Untuk memudahkan dalam proses pencarian kembali
3. Melindungi dokumen rekm medis dari bahaya pencurian,
kerusakan fisik, kimiawi dan biologi.
445/ /UKP/PKM-UR/2017
Kedokteran
Daerah
4. Peraturan Pemerintah No. 10 Tahun 1996 Tentang Wajib
simpan Rahasia Kedokteran.
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269 tahun 2008
5. Prosedur 1. Petugas rekam medis menerima rekam medis pelanggan dari
petugas yang memberikan pelayanan kesehatan.
2. Petugas rekam medis mengecek kelengkapan isi rekam
medik.
3. Petugas mengembalikan rekam medis kepada petugas yang
telah memberikan pelayanan kesehatan jika belum lengkap.
4. Petugas memasukkan rekam medis pelanggan kedalam
Familly Folder jika sudah siap.
5. Petugas rekam medis memastikan bahwa semua rekam
medis yang keluar dari ruang rekam medis sudah kembali,
kecuali rekam medis pada pelanggan yang kembali, kecuali
rekam medis pada pelanggan yang dirujuk untuk dilakukan
rawat jalan.
6. Petugas rekam medis menghubungi petugas yang
memberikan pelayanan kesehatan untuk megembalikan
rekam medis pelanggan,
7. Petugas rekam medis memisahkan berkas rekam berdasarkan
nomor pada rak penyimpanan jika sudah lengkap.
8. Petugas rekam medis mencari nomor rak yang sesuai dengan
nomor rekam medis.
9. Petugas rekam medis menyusun berkas rekam medis
berdasarkan sistem terminal difit filling.
10. Petugas rekam medis memastikan bahwa berkas ekam medis
disimpan sesuai dengan nomor rekam medisnya.
11. Petugas rekam medis secara berkala mengecek semua rekam
medis pelanggan berada pada tempatnya masing-masing.
12. Petugas rekam medis menuliskan kegiatan penyimpanan
yang dilakukan di dalam buku harian.
Diangram Alir
Pisahkan berkas rekam

medis berdasarkan nomor
Cari nomor rak sesuai
pada rak penyimpanan
dengan nomor
rekammedis
Susunberkas rekam medis

berdasarkan sistem
terminal digit filling
Tulis kegiatan
penyimpanan
yang dilakukan
dalam buku
harian
Petugas rekam medis
secara berkala mengecek
kelengkapan rekam medis
pesien
6. Unit Terkait 1. Ruang Pendaftaran

3. Ruang KIA
4. Ruang Gigi
KRETERIA
8.4.1
EP 1
EP 2
EP 3
PUSKES MADUKORO
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MADUKORO

TENTANG

dengan standar :

Kedokteran ;
Rumah Sakit;
Masyarakat ;
MEMUTUSKAN

pedaftaran.
Pada tanggal :
DINAS KESEHATAN LAMPUNG UTARA
Jl.
DAFTAR ISI
NO JENIS PENYAKIT MENURUT NAMA PENYAKIT KODE

SISTEM TUBUH ICD X
1 Penyakit Mata Astigmatisme Ringan H52.2
2 Blefaritis H01.0
3 Buta Sejna H53.5
4 Bneda Asing du Konjungtiva T15.9
5 Episkleritis H19.0
6 Hordeolum H00.0
7 Hypermetropia H52.0
8 Konjungtivitis H10.9
9 Miopi Ringan H52.1
10 Mata Kering (Dry Eye) H04.1
11 Presbiopi H52.4
12 Perdarahan Subkonjungtiva H57.8
13 Trikiasis H52.2
14 Penyakit THT Benda Asing di Hidung T17.1
15 Epistaksis R04.0
16 Furunkel pada Hidung J34.0
17 Faringitis J02.9
18 Larigitis J04.0
19 Otitis Eksterna H60.9
20 Otitis Media Akut H66.0
21 Rinithis Alergi J30.4
22 Rinithis Vasomotor J30.0
23 Serumen Prop H61.2
24 Penyakit Gilut Angular Cheilitis K13.0
25 (Gigi dan Mulut) Candidiasis Mukokutan B37.9
26 Gangrene Pulpa K04.1
27 Gingivitis K04.4
28 Gingivitis Abses K05.2
29 Hiperemi Pulpa K04.4
30 Iritasi Pulpa K03
31 Kandidiasis Mulut B37
32 Parotitis K11.2
33 Periodentis K04.4
34 Pulpitis K04.0
35 Stomatitis B37.0
36 Ulkus Mulut K92

SISTEM TUBUH ICD X
37 Penyakit Penafasan Asma Bronkial J.45
38 Bronkhitis Akun J.20.9
39 Bronkopneumonia dan Pneumoia J18.9
40 Influenza J11
41 Pertusis A.37.8
42 Rhinitis Akut J.00
43 Rhinitis Alergi J30.4
44 Penyakit Pencernaan Alergi Makanan T.62.2
45 Disentri Basiker dan Dsennti A06.0
Amoeba
46 Demam Thypoid A.01.0
47 Gastroenteritis A09
48 Gastritis K29.0
49 Gastritis Uceratif R.50.9
50 Hemoroid 184
51 Intolereinsi Makanan K90.4
52 Keracunan Makanan T.62.2
53 Refluk Gastro Esofagus K21.9
54 Schistosoma B65.9
55 Penyakit Cacing Askariasis B77.9
56 Cutaneus Larva Migran B76.9
57 Filariasis B74
58 Leptospirosis A27
59 Penyakit Cacing Tambang B761.1
60 Strongyloidiasis B78.9
61 Taeniasis B68.9
62 Penyakit Dalam Kehamilan dan Anak Anemia Difisiensi Besi dalam D50
Kehamilan
63 Aborsi Spontan Komplit 003.9
64 Craced Niplle 092.12
65 Hypertensi dalam Gravidarum 021.0
66 Hypertensi dalam Kehamilan 014.9
67 Inverted Niplle 092.02
68 Infeksi Umbilikus P38
69 Kejang Demam R56.0
70 Mastitis N61
71 Malnutrisi Rnergi Protein E46
72 Ruptur Pereneu 070.0
73 Perdarahan Post Partum 072.1
74 Kehamilan Normal 0809
75 Penyakit Syaraf Bell’s Palsy G51.0
76 Migren G43.9
77 Tension Type Head Ache (TTH) G44.2
78 Vertigo R42

SISTEM TUBUH ICD X
79 Penyakit Kelamin Ghonorea A54.9
80 Vaginitis N760
81 Vulvitis X84
82 Flour Albus N98.9
83 Penyakit Perkemihan Fimosis F47
84 Infeksi Saluran Kemih Bawah H52.2
85 ISK N39.0
86 Para Fimosis N47.2
87 Pielonefritis N12
88 Penyakit Psikologis Insomnia F51
89 Ganggunan Somatoform F45
90 Penyakit Menular Demam Berdarah Dengue A91
91 Hepatitis B B15
92 HIV/AIDS Z21
93 Lepra A30
94 Malaria B54
95 Morbilli B05.9
96 Tuberkulosisi Paru A15
97 Penyakit Tidak Menular Dislipidemia E78.5
98 DM tipe I dan II A91
99 Limpadenitis N98.9
100 Difisiensi Vitamin E56.9
101 Fixed Drug Eruption L27.0
102 Hyper Uricemia E79.0
103 Hypertensi Esensial 110
104 Hipoglikemi Ringan E.16.2
105 Obesitas E66.9
106 Reaksi Anafilaktis T78.2
107 Ulkus Tungkai 183.9
108 Vulnus Laseratum T81.2
109 Non Ketotif R73.9
110 Penyakit Kulit Abses Folikel Rambut L029
111 Agne Vulgaris L70.0
112 Candidiasis Mukokutan 1337.9
113 Dermatitis Atopik L20
114 Dermatitis Penioral L71.0
115 Dermatitis Seboroik L21
116 Dermatitis Numularis L30.0
117 Dermatopythosis B35
118 Dermatitis Kontak Iritasi L24
119 Erisipelas A46
120 Eritrasma L08.1
SISTEM TUBUH ICD X
121 Folikulitis Superfisialis 108.9
122 Furunkel dan Karbunkel L02
123 Herpes Simplek B00.9
124 Herpes Zoster B02.9
125 Hidradenitis Supurativ L73.2
126 Impetigo L01
127 Kandidiasis Mulut B37.9
128 Lipoma D17.9
129 Luka Bakar Derajat I dan II T30.1-
T30.2
130 Pioderma A30
131 Malaria L74.3
132 Moluskum Kontangiosum B08.1
133 Napkin Eczema L22
134 Pytiriasi Rosea L.24
135 Pedinkulosis Kapitis B85.0
136 Pedinkulosisi Pubis B85.3
137 Pioderma L01
138 Reaksi Gigitan Serangga T63.4
139 Scabies B86
140 Skrofuloderma A18.4
141 Tinea Fasialis B35.9
142 Urtikaria L50
143 Varisella B01.9
144 Veruka Vulgaris B07
PUSKES MADUKORO

TENTANG
PENGELOLAAN REKAM MEDIS PUSKESMAS ULAK RENGAS

dengan standar :

Kedokteran ;
Rumah Sakit;
Masyarakat ;
MEMUTUSKAN

pedaftaran.
Pada tanggal :
Daftar Lampiran : Kepala Puskes Ulak Rengas
Nomer : 445/ UKP/PKM-UR/2017
Tentang : Daftar Pembakuan Singkatan yang
Di gunakan Dalam Rekam Medis
DAFTAR PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN

DALAM REKAM MEDIS
NO KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN

tn. Tuan
Ny. Nyoya
1 Identitas Pasien
KK Kepala Keluarga
An. Anak
2 Waktu Tgl Tanggal
KU Keadaan Umum
PF Pemeriksaan Fisik
BB Berat Badan
TB Tinggi Badan
TD Tekanan Darah
t Temperatur (Suhu)
N Nadi
3 Hasil Pemeriksaan
RR Respirator Rate
dbn Dalam Batas Normal
T Tonil
Nnll Nodullimfatid
Presbo Presentasi Bokong
Preski Presentasi Kaki
Let Li Letak Lintang
Dm Diabetes Melitus
PER Pre Eklampsia Ringan
PEB Pre Eklampsia Berat
4 Diagnosis KPD Ketuban Pecah Dini
KET Kehamilan Ektopik Terganggu
HDK Hipertensi Dalam Kehamilan
PAP Perdarahan Ante Partum

Bahasa

Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

SK Pengelolaan Rekam Medis tenteng

1. SOP penilaian kelengkapan

SOP untuk menjaga kerahasiaan

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MADUKORO

Menimbang : a. Bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang berkualitas

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktik

Kesatu : Menenukan semua pasien yang memperoleh pelayanan klinis di

PENGELOLAAN REKAM MEDIS

1. Akses Rekam Medis

No Tenaga Kesehatan di Puskesmas Ulak Rengas

3 Farmasi Asisten Apoteker

6 Teknis Medis PetugasPendaftaran

2. Isi Rekam Medis

4. System Penyimpanan Rekam Medis

1. Pengertian 1. Penilaian kelengkapan dan ketetapan isi rekam medik adalah

Kepala Puskesmas mengidentifikasi

Kepala Puskesmas dan coordinator program

Tim pembuat instrument tentang

Ketuan tim merencanakan pertemuan untuk

Tim melakukan pertemuan untuk membahas

Tim melakukan penilaian kelengkapan dan

Tim menilai rekam medis mengambil sempel

SOP menilai Kelengkapan Dan Ketetapan Rekam Medik 2/3

Tim penile rekam medis yang melakukan

Tim penilai rekam medis yang melakukan

Tim penilai rekam medis melakukan

Tim penilaian rekam medis yang melakukan

6. Unit Terkait Pendaftaran

LEMBAR SURVEY KELENGKAPA EKAN MEDIS

LEMBAR SURVEY KELENGKAPA EKAN MEDIS

PUSKESMAS ULAK RENGAS

KECAMATAN ABUNG TINGGI

LAPORAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

KEPALA PUSKESMAS ULAK RENGAS

1. Pengertian Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien,

4. Referensi 1. Udang-undang No. 36Tahun 2009 Tentang Kesehatan

Setiap informasi yang bersifat medis

Informasi tentang indentitas, diagonis,

1. Untuk kepentingan pasien