PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIKEMBULAN
Alamat: JL. Raya Cijulang No. 93 Cikembulan-Pangandaran 46365
Tlp. (0265) 630 063 / E-mail :pkm.cikembulan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUKESMAS CIKEMBULAN

NOMOR :440/165/VIII/SK/2017

TENTANG
PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI UPTD PUSKESMAS CIKEMBULAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKEMBULAN,

Menimbang : a. Bahwa dalam menyelenggarakan pelayanan klinis yang berkualitas di

UPTD Puskesmas Cikembulan, diperlukan penulisan rekam medis
yang sesuai standar;
b. Bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam medis yang sesuai
perlu adanya pembatasan akses kepada petugas maupun karyasiswa,
hak akses mempertimbangkan terhadap kerahasiaan dan keamanan
informasi, ketentuan keabsahan tiap pasien mempunyai satu rekam
medis dan metode identifikasi;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b perlu
menetapkan keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cikembulan tentang
pengelolaan rekam medis.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis;
6. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
7. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis;
8. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
9. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Dokter
Mandiri, dan Tempat Praktek Dokter Gigi.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKEMBULAN TENTANG
PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI UPTD PUSKESMAS CIKEMBULAN

KESATU : Menentukan semua pasien yang memperoleh pelayanan klinis di UPTD

Puskesmas Cikembulan mendapatkan nomor rekam medis di pelayanan
pendaftaran.

KEDUA : Menentukan tenaga kesehatan yang memiliki akses terhadap isi rekam
medis pasien, sistem pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi rekam
medis sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
KETIGA : Tenaga kesehatan sebagaimana dalam diktum kedua adalah tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien.

KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cikembulan
Pada Tanggal : 02 Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Cikembulan

TATI HARYATI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 440/165/VIII/SK/2017
TANGGAL : 02 Januari 2017

URAIAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI UPTD PUSKESMAS CIKEMBULAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKEMBULAN,

1. Akses Terhadap Rekam Medis

Untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien, perlu ditentukan identifikasi terhadap
tenaga kesehatan tertentu yang memiliki akses terhadap isi rekam medis pasien.

N
TENAGA KESEHATAN DI UPTD PUSKESMAS CIKEMBULAN
O
1. Dokter Umum
1. Medis
2. Dokter Gigi
1. Perawat
2. Paramedis
2. Bidan
1. Apoteker
3. Farmasi
2. Asisten Apoteker
1. Sanitarian
4. Kesehatan Masyarakat
2. Penyuluh Kesehatan
5. Gizi Nutrisionis
6. Laboratorium Analis
7. Petugas Pendaftaran

2. Sistem Pengkodean
Sistem Pengkodean rekam medis dengan menggunakan 6 nomor digit yang merupakan
nomor urut pendaftaran pasien.

3. Sistem Penyimpanan Rekam Medis

1) Rekam Medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan nomor urut
pendaftaran pasien
2) Rekam Medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5
(lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
3) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, rekam medis dapat dimusnahkan
kecuali persetujuan tindakan medis
4) Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun,
terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis tersebut.

4. Dokumentasi Rekam Medis

Pasien yang terdaftar di UPTD Puskesmas Cikembulan di input dalam komputer sesuai
dengan nomor urut pendaftaran pasien.

5. Isi Rekam Medis

Isi rekam medis ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien. Berkas rekam medis adalah milik saran pelayanan kesehatan,
sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien.
1) Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
 c. Hasil anamnesa
d. Pemeriksaan Fisik dan penunjang medik
e. Diagnosa
f. Tindakan/Pengobatan
g. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2) Pendelegasian membuat rekam medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan
lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi
rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter atau dokter gigi
yang menjalankan praktik kedokteran.

Ditetapkan di : Cikembulan
Pada Tanggal : 02 Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Cikembulan

TATI HARYATI