LAPORAN KASUS

Ferzy Awwali Fadhila

Rumah Sakit Pertamina Cirebon
IDENTITAS

 Nama : Tn M
 Usia : 51 tahun
 Jenis Kelamin : Laki laki
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Alamat : Klayan
 Masuk RS : 5 September 2017
 Ruangan : Tulip 4
 DPJP : dr. Edial Sp.JP & dr Menik Sp.PD
ANAMNESIS

Keluhan Utama : sesak nafas sejak 3 jam

sebelum masuk rs
ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 jam sebelum masuk
rumah sakit, keluhan dirasakan mendadak dan tiba tiba, dirasakan
semakin memberat, terus menerus dan tidak membaik ketika sedang
beristirahat sesak dirasakan seperti tertimpa beban berat, keluhan
muncul setelah pasien bekerja di warung.
Riwayat penyakit sebelumnya
Awalnya sesak yang dirasakan pasien ini 2 minggu smrs. Sesak
akan berkurang saat pasien dengan posisi setegah duduk,
Pasien biasa menggunakan 3 bantal agar bisa tidur nyaman.
Pasien juga mengeluh sesak apabila melakukan aktivitas
ringan – berat. Pasien juga mengeluhkan sering merasa
pusing, mual (+) Sesak juga disertai dengan kaki yang tampak
membengkak di kedua kaki, lemas badan dan batuk berdahak
berwarna putih
ANAMNESIS

 Pasien menyangkal nyeri dada

 Pasien menyangkal sering berdebar
 Pasien menyangkal terdapat demam, muntah
 Pasien menyangkal suara mengi
 Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca, debu, makanan, obat
 Pasien menyangkal benturan/trauma di dada
 ANAMNESIS

 Riwayat penyakit dahulu : hipertensi sejak 2 tahun yang lalu

 Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada
 Riwayat obat-obatan : amlodipine 1x5mg
 Riwayat alergi : tidak ada
 Anamnesis
2 minggu 3 jam SMRS
2 tahun lalu 3 hr SMRS HMRS
yang lalu

•Sesak semakin •Sesak semakin

memberat memberat
Pasien
•Seperti •Seperti
mengeluh
•Sesak tertindih tertindih
•hipertensi sesak nafas
•Batuk •Tidak •Tidak
Membaik jika
berdahak membaik saat membaik saat
•amlodipine istirahat
•Lemas istirahat istirahat
tab 5mg Tidur dengan
•Kaki •Kedua kaki •Kedua kaki
1x/hari) 3 bantal
bengkak membengkak membengkak
Pusing, mual
•Batuk •Batuk
batuk
berdahak berdahak
•mual •mual
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
 Kesan sakit : Tampak sesak
 Kesadaran : Kompos mentis
 TB : 170 BB:65 kg BMI : 22,49 (normoweight)
 Tanda vital :
 Tekanan darah : 277/170 mmHg
 Nadi : 92x/menit, reguler
 Pernafasan : 40/menit, abdominothoracal
 Suhu : 37,3° C
 SpO2 : 89% dalam udara ruangan
PEMERIKSAAN FISIK

Kepala
 Mata : konjungtiva anemis (+), sclera ikterik (-)
 wajah
 Leher : JVP 5+4 cm H2O, KGB tidak teraba membesar, retraksi
suprasternal dan supraclavicula (+)
 Hidung : PCH (-)

Thorax :bentuk dan gerak simetris, retraksi (-),

Cor
 Inspeksi : ictus cordis tampak (+)
 Palpasi: ictus cordis teraba di ics 5 anterior axillary sinistra,
tidak kuat angkat
 Perkusi: batas atas pada ics 3, batas kanan ics 5 parasternal
dextra, batas kiri pada ics 5 anterior axillary dextra
 Auskultasi : Bunyi Jantung S1 S2 murni reguler, murmur (-)
gallop (-)
Pulmo
 Inspeksi: bentuk simetris, vbs kanan=kiri, retraksi interkosta
(-)
 Palpasi: pergerakan simetris, vocal fremitus kanan=kiri,
pelebaran sela iga: tidak ada pelebaran
 Perkusi: sonor (+/+)
 Auskultasi: wh (-/-) rh (+/+) basah halus basal paru
PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen
Inspeksi : Cembung
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), Hepar dan Lien tidak teraba,
nyeri ketok CVA (-/-)
Perkusi : Tymphani

Ekstremitas
akral hangat +/+, CRT < 2”, pretibial pitting edema (+/+), sianosis (-/-)
DIAGNOSIS BANDING
1. CHF ec HHD dd
-Pneumonia
-CKD
-TB Paru
-PPOK
2. Hypertension emergency
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Darah Rutin : Hb, Ht, L, Tr

 GDS
 Fungsi Hati: SGOT, SGPT
 Fungsi Ginjal: Ureum, Creatinin
 Rhontgen Thorax
 LABORATORIUM
 Darah Rutin
Hb : 6.3 g/dL (N: 13-16)
Ht : 20 % (N: 40-48)
Lekosit : 13.8 ribu/μL (N: 3.5-10)
Trombosit : 228 ribu/ μL (N: 150-400)

GDS : 105 (N:60-140)

SGOT : 53 (N: 0-46)
SGPT : 44 (N: 0-49)
Ur : 189 (N: 10-50)
Cr : 8.61 (N: 0.7-1.4)

(GFR: 7,93)
 Rhontgen
Thorax:
Sinus, diafragma baik
Jantung besar (CTR 53%),
LVH
Tak tampak kelainan paru

Kesimpulan: cardiomegaly
sesuai ashd
Normal axis, t tall di lead v2-6+left ventricular
hipertrophy
SARAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Enzim jantung
• Electrocardiography
• Foto Thorax
• Echocardiography
• Excercise Testing
• Natriuretic peptide (BNP/NT-proBNP)
• Elektrolit, urea, kreatinin, gula darah, albumin, enzim hati
• Analisa Gas Darah
Resume
Tn M 51 tahun datang dengan keluhan sesak nafas 3 jam SMRS,
mendadak dan tiba tiba, bertambah berat saat beraktifitas, tidak
membaik saat istirahat dan pasien terbangun malam hari karena
keluhan sesak. Keluhan disertai bengkak pada kedua kaki, pusing,
mual, lemas badan, batuk(+)
Riwayat hipertensi 2 tahun lalu dan konsumsi amlodipine 1x5 mg
Status Gizi : normoweight
TTV : Tensi 277/170 mmHg
RR 40x/menit
SpO2 89% dalam udara ruangan
Status generalis : tampak sesak
Pemeriksaan Fisik :
 JVP 5+4cm H2O
 retraksi suprasternal dan supraclavicula (+)
 batas atas pada ics 3, batas kanan ics 5 parasternal dextra,
batas kiri pada ics 5 anterior axillary dextra
 ictus cordis teraba di ics 5 mid axillary sinistra
 rh (+/+) basah hakus basal paru
 pretibial pitting edema (+/+),
Pemeriksaan EKG :
t tall di lead v2-6+left ventricular hypertrophy

Pemeriksaan Rhontgen
cardiomegaly sesuai ashd
Kriteria diagnosis frammingham
Perki 2017
DIAGNOSA KERJA

 CHF ec HHD
 Hypertension emergency
 Chronic Kidney Disease ec Hypertension emergency
TATALAKSANA AWAL
 Airway : O2 NRM 10-12 lpm
 Breathing : Clear
 Circulation : Infus RL asnet
 Drug :
• Furosemide iv
• Amlodipin 10mg
• Captopril 25mg po
• DC urine
• ISDN
• Fargoxin ½ amp
• Aminophilin 1amp/kolf
• Perdipin 0,5 mcg
 Education (pro ICU)
 Konsul dr SP.JP
TATALAKSANA

ICU
• Inf RL 10 tpm
• Furosemid 2x2 amp
• Fargoxin 4x ½ amp iv total 3 amp
• Perdipin 0,5mcg di titrasi
• Aminophilin 1 ½ amp/kolf 16 tpm
• Isdn 3x5mg
• Konsul rawat bersama Sp.PD
FOLLOW UP ICU
6/9/17 S : sesak (+) berkurang batuk (+) bengkak(+)
O :CM, TD : 178/96, N : 70 RR: 26 S: 36,6oC SPO2: 93%
A : CHF+HT Emergency+CKD
P : Inf RL 10 tpm
Furosemid 2x2 amp
Fargoxin 4x ½ amp iv total 3 amp
Perdipin 0,5mcg di titrasi
Aminophilin 1 ½ amp/kolf 16 tpm
Isdn 3x5mg
Nebu combivent 3x/hari
Periksa elektrolit na, k, ca
Ulang darah rutin
Konsul rawat bersama Sp.PD
Aminophilin 1amp/12 jam
Kalitake 3x1
Combivent k/p
Irbesartan 1x1
Fargoxin 1x ½
Cedocard 3x1
Besok periksa ur, cr, na, k
Transfusi PRC 1 unit, sebelum transfuse ca glukonas 4 gr dan d5% habis dalam 1 jam
LABORATORIUM 6-9-17
 Darah Rutin
Hb : 6,5 g/dL (N: 13-16)
Ht : 20 % (N: 40-48)
Lekosit : 11.1 ribu/μL (N: 3.5-10)
Trombosit : 179 ribu/ μL (N: 150-400)

Na : 137.0 (N: 135-155)

K : 7.7 (N 2.5-5.5)
Ca : 1.19 (N: 1-1.3)
FOLLOW UP ICU
7/9/17 S : sesak (-) berkurang. batuk (-) bengkak(-)
O :CM, TD : 187/97, N : 69 RR: 23 S: 36,6oC SPO2: 99%
A : CHF+HT Emergency+CKD
P : Inf RL 10 tpm
ISDN 3x1
Trizedon 1x1
CPG 1x1
Kalitake 3x1
Ca glukonas
Combivent k/p
Irbesartan 1x1
Fargoxin 1x ½
Cedocard 3x1
Rawat ruang biasa
LABORATORIUM 7-9-17
 Darah Rutin
Hb : 7.1 g/dL (N: 13-16)
Ht : 23 % (N: 40-48)
Lekosit : 9.2 ribu/μL (N: 3.5-10)
Trombosit : 170 ribu/ μL (N: 150-400)

Ur : 197 (N: 10-50)

Cr : 8.50 (N: 0.7-1.4)
Na : 133.0 (N: 135-155)
K : 6.4 (N 2.5-5.5)
FOLLOW UP RUANGAN
8/9/17 S : sesak (-) berkurang. batuk (-) bengkak(-)
O :CM, TD : 150/90, N : 88 RR: 20 S: 36,5oC SPO2: 99%
A : CHF+HT Emergency+CKD
P : Acc Pulang dr Sp.JP
Furosemid 2x2 am
Ibesartan 1x300
ISDN 3x1
Kalitake 3x1
Diltiazem 3x1
Fargoxin 1x ½
Periksa Na, K, Ur, Cr, Darah Rutin
LABORATORIUM 8-9-17
 Darah Rutin
Hb : 6,6 g/dL (N: 13-16)
Ht : 21 % (N: 40-48)
Lekosit : 8.9 ribu/μL (N: 3.5-10)
Trombosit : 222 ribu/ μL (N: 150-400)

Ur : 228 (N: 10-50)

Cr : 8.92 (N: 0.7-1.4)
Na : 132.0 (N: 135-155)
K : 6.4 (N 2.5-5.5)
FOLLOW UP RUANGAN
9/9/17 S : sesak (-) berkurang. batuk (-) bengkak(-)
O :CM, TD : 180/110, N : 79 RR: 26 S: 36,6oC SPO2: 95%
A : CHF+HT Emergency+CKD
P : Inisiasi HD
Periksa TD/2 jam
Transfusi post hd 1 wrc
Diltiazem 3x2 tab
Furosemid 2x1
Renxamin 1x1
Irbesartan 1x 300
Kalitake 3x1
Fargoxin 1x1 ½
LABORATORIUM 9-9-17
 Darah Rutin
Hb : 7.3 g/dL (N: 13-16)
Ht : 22 % (N: 40-48)
Lekosit : 9.6 ribu/μL (N: 3.5-10)
Trombosit : 236 ribu/ μL (N: 150-400)

Ur : 219 (N: 10-50)

Cr : 8.91 (N: 0.7-1.4)
FOLLOW UP RUANGAN
10/9/17 S : sesak (-) berkurang. batuk (-) bengkak(-)
O :CM, TD : 180/100, N : 89 RR: 20 S: 36,6oC SPO2: 99%
A : CHF+HT Emergency+CKD
P : Diltiazem 3x2 tab
Furosemid 2x1
Renxamin 1x1
Irbesartan 1x 300
Kalitake 3x1
Fargoxin 1x1 ½
Acc pulang
LABORATORIUM 10-9-17
 Darah Rutin
Hb : 7.8 g/dL (N: 13-16)
Ht : 24 % (N: 40-48)
Lekosit : 8.0 ribu/μL (N: 3.5-10)
Trombosit : 207 ribu/ μL (N: 150-400)

Ur : 180 (N: 10-50)

Cr : 7.2 (N: 0.7-1.4)
 Tn M 51 tahun datang dengan keluhan sesak
Pasien menyangkal nyeri dada
nafas 3 jam SMRS, mendadak dan tiba tiba,
Pasien menyangkal
bertambah berat saat beraktifitas, tidak
sering berdebar, demam,
membaik saat istirahat dan pasien
muntah, suara mengi
terbangun malam hari karena keluhan
Sesak tidak dipengaruhi oleh
sesak. Keluhan disertai bengkak pada kedua
cuaca, debu, makanan, obat
kaki, pusing, mual, lemas badan, batuk(+)
benturan/trauma di dada

PPOK TB Paru

EKG,
Rhontgen, CHF ec Essential Hipertension Bacterial Pneumonia
Lab
HT
CKD
Emergency •Inf RL 10 tpm
•Furosemid 2x2 amp
•Nebu Ventolin+flexotide •ISDN
•Fargoxin 4x ½ amp iv total 3
•Furosemide iv •Digoxin ½ amp amp
•Amlodipin 10mg •Aminophilin •Perdipin 0,5mcg di titrasi
•Captopril 25mg po 1amp/kolf •Aminophilin 1 ½ amp/kolf 16
•DC urine •Perdipin 0,5 mcg tpm
•Isdn 3x5mg
PROGNOSIS

 Quo ad Vitam : ad malam

 Quo ad Functionam : ad malam
 Quo ad Sanationam : ad malam
TERIMAKASIH