Anda di halaman 1dari 3

APOTEK : CENDEKIA FARMA

Alamat : Jalan Raya Cijulang Dusun Padasuka Rt 001 Rw 016 Desa/Kel Wonoharjo
Kec Pangandaran Kab Pangandaran

DENAH BANGUNAN

Pangandaran, 30 Oktober 2022

Apoteker

Fauzi Purnama Kusdiana


SURAT PERNYATAAN STATUS BANGUNAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ferzy Awwali Fadhila

Jabatan : Pemilik Sarana Apotek

Alamat : Dusun Padasuka Rt 01/16, Desa Wonoharjo, Kec Pangandaran, Kab Pangan
daran

Dengan ini menyatakan bahwa status bangunan yang digunakan untuk APOTEK CENDEKI
A FARMA . beralamat di Jalan Raya Cijulang Dusun Padasuka Rt 001 Rw 016 Desa/Kel Wo
noharjo Kec Pangandaran Kab Pangandaran, adalah :
Akte Hak Milik/ Sewa / Kontrak *)
Untuk kelengkapan pernyataan ini saya lampirkan :
 Foto copy Akta/ Sertifikat

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Pangandaran, 30 Oktober 2022

Yang membuat pernyataan,

Pakai materai
Rp 10.000

Ferzy Awwali Fadhila


LAMPIRAN

Anda mungkin juga menyukai