SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lingga Ayudia, S.Farm., Apt
No. Induk Kependudukan (NIK) : 6308055910940003
Tempat, Tanggal Lahir : Amuntai, 19 Oktober 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Profesi Apoteker
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Tokyo 2 Kelapa Gading Permai, Banjarbaru
Selatan, Kalimantan Selatan.

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia menjadi pegawai kontrak dilingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar;
2. Bersedia mematuhi dan berjanji untuk ber sungguh-sungguh mengabdi serta menjalankan
tugas dan tanggung jawab saya sebagai Tenaga Apoteker pada UPT. Puskesmas
Martapura Barat.
3. Bersedia untuk tidak merangkap kerja pada Instalasi Pemerintah/Swasta, BUMN dan
Perusahaan lain yang dapat mengganggu kelancaran tugas Saya sebagai Pegawai Tidak
Tetap/Kontrak pada UPT. Puskesmas Martapura Barat.
4. Tidak akan berhenti / membatalkan kontrak dalam 1 (satu) tahun pengabdian Saya di UPT.
Puskesmas Martapura Barat.
5. Apabila Saya mengajukan pengunduran diri / berhenti sebelum habis masa Kontrak Kerja,
Saya bersedia mengembalikan gaji yang telah Saya terima sebesar 2 (dua) kali lipat jumlah
yang ada.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan/tekanan dari
pihak manapun.

Martapura, 22 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

Lingga Ayudia, S.Farm., Apt