Bangli, 30 Januari 2010

Kepada :
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Bali
Di Denpasar-Bali

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Maria Vini Pertiwi, S.Farm, Apt

Tempat, tanggal lahir : Lampung, 02 Mei 1984

Pendidikan

: Apoteker Universitas Sanata Dharma Yogyakarta

Th. Lulus

: 26 Januari 2008

Alamat

: Jl. Kusuma Yuda No.28 B, Bangli

No. Telp./No. Hp

Alamat e-mail

Alamat Kantor

No. Sertifikat kompetensi

Tanggal Sertifikat Kompetensi

Dengan ini mengajukan permohonan Lolos Butuh untuk dapat bekerja di Kabupaten
Bangli.
Bersama Permohonan ini kami lampirkan:
1.
2.
3.
4.

Surat Keterangan Lolos Butuh dari Provinsi Lampung.

Salinan/foto copy Ijazah Sarjana Farmasi 1 lembar (Dilegalisasi).
Salinan/foto copy Ijazah Apoteker 1 lembar (Dilegalisasi).
Pas Foto berwarna 3x4 1 llembar.

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan bapak/ibu

kami sampaikan terima kasih.

Pemohon,

Maria Vini Pertiwi, S.Farm,

Apt