Hal : Permohonan Memperoleh Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian

Yang terhormat,

Kepala Dinas Penanaman Modal Daerah dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kab. Manggarai Barat

di

Labuan Bajo

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Ros Dalima Sutryani, S.Farm., Apt

Tempat, Tanggal Lahir : Ruteng, 23 Agustus 1993

Alamat Domisili : Satar Terang, RT 009/RW 005, Ds Golo Sepang

Nomor Handphone : 085233295739

E-mail : rosdalima2308@gmail.com

No. STRA : 19930823/STRA-UWM/2017/252589

Masa Berlaku STRA : 23 Agustus 2022

No. Sertifikat Kompetensi : 161877/ PP.IAI - APTFI / X/2017

Pendidikan Terakhir : Apoteker

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Apoteker (SIPA)
sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Kesehatan No.889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian, pada :
Tempat Praktik Kefarmasian : Apotek Terra Medika

Alamat Apotek : Satar Terang, RT 010/RW 003, Desa Golo Sepang, Kec.
Boleng, Kab.Manggarai Barat

Waktu Praktik : Hari : Senin S/d Sabtu

Jam : Pagi Pkl. 08.00 - 14.00

Sore Pkl. 16.00 – 20.00

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

• Fotocopy Ijasah Apoteker

• Fotokopi STRA

• Surat Rekomendasi dari organisasi profesi

• Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP

• Fotocopy KTP

• Pas foto berukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar

• Fotocopy KTA

• Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi (Formulir 1)

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Selasa, 23 Juni 2020

Pemohon,

(Ros Dalima Sutryani, S. Farm., Apt)