SURAT PERYANTAAN AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN

KETENTUAN ETIK KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Suciati, S.Farm

Tempat dan Tanggal Lahir : Lembah Subur, 20 Agustus 2000

Alamat KTP : Dusun IV Ujung Timur, Desa Lembah Subur, Kecamatan Dangia,
Kabupaten kolaka timur
Alamat Domisili : Jalan Sunu No 2, Kel. Sea, Kec. Kolakaasi, Kab. Kolaka
Email : suciatyh20@gmail.com
Pendidikan : S1 Farmasi
Alumni : Universitas Halu Oleo
Nomor HP : 082293925360
Nama Tempat Kerja :-

Menyatakan :
1. Bersedia mematuhi peraturan Perundang-Undangan, melaksanakan etika Profesi serta
ketentuan Organisasi Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI)
2. Bersedia membangun kebersamaan dan solidaritas antar anggota PAFI berdasarkan
prinsip saling menghargai serta menjunjung tinggi tanggung jawab keProfesian
3. Akan bersungguh-sungguh turut membangun, membina dan mengembangkan kompetensi
Sarjana Farmasi/Ahli Madya Farmasi/Analis Farmasi/Tenaga Menengah Farmasi atau
Asisten Apoteker
4. Tidak menyalahgunakan keahlian Kefarmasian yang dimiliki yang dapat merugikan
masyarakat, probadi, PAFI, Instiusi/Kantor tempat bekerja

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tampa adanya paksaan atau
tekanan dari pihak manapun serta dapat dipertanggung jawabkan.

Kolaka , 8 Maret 2022

Pemohon

( Suciati, S.Farm )
NIAN : 7401.20082000.2.066151
 SURAT PERYANTAAN AKAN MAMATUHI KODE ETIK DAN MELAKSANAKAN
PRAKTIK BERTANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Suciati, S.Farm
Tempat dan Tanggal Lahir : Lembah Subur, 20 Agustus 2000
Alamat KTP : Dusun IV Ujung Timur, Desa Lembah Subur, Kec. Dangia, Kab.
kolaka timur
Alamat Domisili : Jalan Sunu No 2, Kel. Sea, Kec. Kolakaasi, Kab. Kolaka
Email : suciatyh20@gmail.com
Pendidikan : S1 Farmasi
Alumni : Universitas Halu Oleo
Nomor HP : 082293925360
Nama Tempat Kerja :-

Menyatakan :
1. Saya telah memahami serta akan mematuhi peraturan Perundang-Undangan,
melaksanakan etika Profesi serta ketentuan Organisasi Persatuan Ahli Farmasi Indonesia
(PAFI)
2. Akan melaksanakan pekerjaan Kefarmasian secara bertanggung jawab sesuai dengan
kompetensi dan kewenangan sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian
3. Tidak menyalahgunakan keahlian Kefarmasian yang dimiliki yang dapat merugikan
masyarakat, probadi, PAFI, Instiusi/Kantor tempat bekerja
4. Bersedia membangun kebersamaan dan solidaritas antar anggota PAFI berdasarkan
prinsip saling menghargai serta menjunjung tinggi tanggung jawab keProfesian
5. Akan bersungguh-sungguh turut membangun, membina dan mengembangkan
kompetensi Sarjana Farmasi/Ahli Madya Farmasi/Analis Farmasi/Tenaga Menengah
Farmasi atau Asisten Apoteker/Asisten Tenaga Kesehata
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tampa adanya paksaan atau tekanan
dari pihak manapun serta dapat dipertanggung jawabkan.

Kolaka , 8 Maret 2022

Pemohon

( Suciati, S.Farm )
NIAN : 7401.20082000.2.066151
 Permohonan Rekomendasi Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian
(STRTTK)

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Daerah
Persatuan Ahli Farmasi
Provinsi Sulawesi Tenggara
Di -
Tempat
Perihal: permohonan Rekomendasi Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian
Dengan Hormat
Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi pembuatan / perpanjangan
STRTTK dengan data sebagai berikut :

 Nomor KTP : 7401096008000001

 Nomor KTAN / NIAN : 7401.20082000.2.066151
 Nama Lengkap : Suciati,S.Farm
 Tempat, Tanggal Lahir : Lembah Subur, 20 Agustus 2000
 Alumni : Universitas Halu Oleo
 Alamat : Dusun IV Ujung Timur
Desa/Kelurahan : Lembah Subur
Kecamatan : Dangia
Kab/Kota : Kolaka Timur
 Nomor Hp : 082293925360
 Email : suciatyh20@gmail.com

Sebagai kelengkapan permohonan bersama ini saya lampirkan:

a. Fotocopy Ijazah Terakhir 1 lembar

b. Fotocopy Sertifikat kompetensi 1 lembar
c. Fotocopy Bukti Sumpah TTK 1 lembar
d. Fotocopy STRTTK lama 1 lembar
e. Fotocopy Kartu Tanda Anggota Nasional (KTAN)
f. Pas foto ukuran 4 x 6 berlatar merah 1 lembar
g. Pas foto ukuran 3 x 4 berlatar merah 1 lembar
h. Surat pernyatan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak akan
melanggar Kode Etik, Pedoman displin dan Peraturan Organisasi (bermaterai 10000)
i. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
j. Fotocopy pelunasan iuran berjalan

Demikian, atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terima

kasih.

Kolaka, 8 Maret 2022

Pemohon,

(..................Suciati, S.Farm..................)
NIAN : 7401.20082000.2.066151
 Permohonan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)

Kepada Yang terhormat,

Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Sulawesi Tenggara
Di –
Kendari

Perihal : Permohonan Pembuatan/Penerbitan STRTTK

Dengan Hormat:
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi
Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014
Tentang Tenaga Kesehatan, Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian dan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian dengan data-data sebagai berikut:

 Nomor KTP : 7401096008000001

 Nomor KTAN / NIAN : 7401.20082000.2.066151
 Nama Lengkap : Suciati,S.Farm
 Tempat, Tanggal Lahir : Lembah Subur, 20 Agustus 2000
 Alumni : Universitas Halu Oleo
 Alamat : Dusun IV Ujung Timur
Desa/Kelurahan : Lembah Subur
Kecamatan : Dangia
Kab/Kota : Kolaka Timur
 Nomor Hp : 082293925360
 Email : suciatyh20@gmail.com

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

a. Fotocopy Ijazah Terakhir pendidikan Tenaga Teknis Kefarmasian 1 lembar
b. Fotocopy Sertifikat kompetensi 1 lembar
c. Fotocopy Bukti Sumpah TTK 1 lembar
d. Fotocopy STRTTK lama 1 lembar
e. Rekomendai dari Pengurus Organisasi (PAFI)
f. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter 1 lembar
g. Surat keterangan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika Kefarmasian (bermaterai
10000)
h. Surat keterangan kemampuan dari Apoteker atau pimpinan Institusi Pendidikan lulusan atau
Organisasi yang menghimpun Tenaga Teknis Kefarmasian
i. Pas Foto ukuran 4 x 6 latar merah 2 lembar
j. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar

Demikian, atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terima kasih.

Kolaka, 8 Maret 2022

Pemohon,

(..................Suciati, S.Farm..................)
NIAN : 7401.20082000.2.066151