Rangkasbitung, 04 Desember 2019

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth.
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kepala Dinas Kesehatan
Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Kabupaten Lebak
Di
Rangkasbitung

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Yeti Amaliah, A.Md.Farm
Tempat, Tanggal Lahir : Lebak, 07-06-1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : SMKF/D3 Farmasi / Sarjana Farmasi
Tahun Lulusan : 2018
Alamat rumah : Kp. Kebon Kelapa RT.001 RW.004
Kelurahan Muaraciujung Timur Kec.Rangkasbitung
Nomor HP : 085711695772
Nama Sarana Kes. : Rumah Sakit Misi Lebak
Alamat Sarana Kes. : jl. Multatuli No.41 Rangkasbitung

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga
Teknis Kefarmasian (SIPTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian. Sebagai Bahan
Pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi STRTTK
b. Fotokopi Ijasah Pendidikan Terakhir (legalisir)
c. Fotokopi KTP
d. Surat Pernyataan akan mematuhi Perundang Undangan dibidang kesehatan.
e. Surat pernyataan pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian.
f. Surat Keterangan sehat fisik dan mental dari dokter.
g. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 lembar.
h. Surat rekomendasidari dari PAFI

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terimakasih.

Pemohon,

Yeti Amaliah, A.Md.Farm

 SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGANDI BIDANG KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Yeti Amaliah, A.Md.Farm

Tempat / Tgl Lahir : Lebak, 07-06-1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D3 Farmasi
Tahun Lulusan : 2018
Alamat : Kp.Kebon Kelapa RT.001 RW.004 Kelurahan Muaraciujung Timur
Kecamatan Rangkasbitung

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi peraturan perundang-undangan yang
berlaku di bidang kesehatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila pernyataan ini tidak
dilaksanakan sebagaimana mestinya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Rangkasbitung, 04 Desember 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

Yeti Amaliah, A.Md.Farm

Hal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Kepada Yth,
Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Banten
Di
Serang

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Tenaga
Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai dengan Permenkes No. 31 Tahun 2016, dengan data-
data sebagai berikut :

Nama Lengkap : Yeti Amaliah, A.Md.Farm

No. KTP : 3602274710970001
Tempat, tanggal lahir : Lebak, 07-06-1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : SMKF/D3 Farmasi / Sarjana Farmasi
Tahun Lulusan : 2018
Alamat Rumah : Kp.Kebon Kelapa RT.001 RW.004
Kelurahan Muaraciujung Timur – Kec.Rangkasbitung
Nama Sarana : RS.Misi Lebak

Alamat Sarana : Jalan Multatuli No.41 Rangkasbitung

No.HP/Telpon : 085711695772

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Fotocopy ijazah dan transkrip nilai legalisir
3. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin praktik
4. Surat Rekomendasi dari Institusi pendidikan lulusan / Apoteker yang telah
mempunyai STRA / Persatuan Ahli Farmasi Indonesia
5. Surat pernyataan akan mematuhi perundang-undangan yang berlaku dan
melaksanakan ketentuan etika kefarmasian.
6. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar, dan 2x3 sebanyak 2 lembar.

Demikianlah surat permohonan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Yeti Amaliah, A.Md.Farm

 ALUR PENGAJUAN SIPTTK

Syarat-syarat :
PAFI PC Lebak
1. Rekomendasi PAFI
2. Fc STRTTK yg masih berlaku Syarat-Syarat :
3. Kir Dokter
4. Surat Pernyataan Bekerja dari 1. Sudah membayar Iuran
Pemilik / Kepala Instansi anggota selama 5
Sarana Kefarmasaian tahun langsung (300rb)
5. Pernyataan mematuhi 2. Sudah mempunyai KTAN
UU (Bermaterai) Aktif, bila tidak membayar
6. Rekomendasi dari usulan KTAN (50rb)
Dinas Kesehatan
7. Form Permohonan SIPTTK

BPMPPT
Kabupaten Lebak

Cp Sekret PAFI PC Lebak Rekomendasi SIPTTK

1. Kusetiawati 087773344410 diberikan maksimal untuk 2
2. Fuji Aulia 087774444028 Sarana Kefarmasian.
 ALUR PERPANJANGAN STRTTK

Syarat-syarat :
PAFI PC Lebak
1. Rekomendasi PAFI Syarat-Syarat :
2. Fc Ijasah + Transkrip
Legalisir 1. Sudah membayar Iuran
3. Fc KTP anggota selama 5
4. Pas Foto 2x3, 4x6 @ 2lbr tahun langsung (300rb)
5. Kir Dokter 2. Sudah mempunyai KTAN
6. Pernyataan mematuhi Aktif, bila tidak
UU (Bermaterai) membayar usulan KTAN
7. Form Permohonan STRTTK (50rb)
8. STRTTK Lama (Asli)

Diberikan
pengantar

PAFI PD Banten
Dinas Kesehatan
Syarat-Syarat :
Provinsi Banten
Diberika
n 1. Mempunyai Min. 25 SKP
Diterbitkan STRTTK Rekom 2. Fc KTAN
(Berlaku 5 Tahun) 3. Fc Ijasah
4. Fc Serkom
5. Fc STRTTK lama
6. Fc KTP
Cp Sekret PAFI PC 7. Pas Foto 3x4
Lebak Kusetiawati
087773344410 Fuji
Aulia 087774444028

SKP Diperoleh dari :

Cp Sekret PAFI PD
Banten Ika Sutanti 1. Uji Kompetensi (25 SKP)
081282345442 2. Seminar (SKP
Terakreditasi PAFI)
3. Pengabdian di lapangan