Anda di halaman 1dari 3

Hal : Permohonan Surat Ijin Praktek Apoteker (SIPA) BARU

Bekasi,
Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bekasi
di
Bekasi

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek
Apoteker (SIPA) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/ Menkes/Per/V/2011,
dengan data-data sebagai berikut :

Nama Lengkap : Siti Fatimah, S.Si, Apt


No. STRA : 19850413/STRA-ISTN/2008/26421

Tempat, tanggal lahir : Bekasi, 13 April 1985


Pendidikan Terakhir : Apoteker
Tempat Praktek/Kerja : Apotek FITRA FARMA
Alamat Praktek : Jl. Cisangkuy Blok B2 No. 16 Graha Asri
Desa Simpangan Kec. Cikarang Utara
Alamat Rumah : Kp. Ceger Rt 002/Rw 009 Desa Karangmukti
Kec. Karang Bahagia
Nomor HP : 085697553471
E-mail : fatimahwibowo86@yahoo.co.id

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy KTP


2. Foto copy STRA yg dilegalisir KFN
3. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek profesi atau surat Keterangan dari
pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian;
4. Surat Rekomendasi dari Ikatan Apoteker Indonesia/IAI Cabang Kab. Bekasi;
5. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
6. Melampirkan data tenaga Asisten apoteker (AA) beserta Ijazah AA dan
Fotocopy KTP AA;

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon

Pas photo
4x6

(Siti Fatimah, S.Si,Apt)


Hal : Permohonan perpanjangan Surat Ijin Praktek Apoteker (SIPA)

Bekasi,
Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bekasi
di
Bekasi

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek
Apoteker (SIPA) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/ Menkes/Per/V/2011,
dengan data-data sebagai berikut :

Nama Lengkap : Siti Fatimah, S.Si, Apt


No. STRA : 19850413/STRA-ISTN/2008/26421

Tempat, tanggal lahir : Bekasi, 13 April 1985


Pendidikan Terakhir : Apoteker
Tempat Praktek/Kerja : Apotek FITRA FARMA
Alamat Praktek : Jl. Cisangkuy Blok B2 No. 16 Graha Asri
Desa Simpangan Kec. Cikarang Utara
Alamat Rumah : Kp. Ceger Rt 002/Rw 009 Desa Karangmukti
Kec. Karang Bahagia
Nomor HP : 085697553471
E-mail : fatimahwibowo86@yahoo.co.id

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Membawa SIPA asli yang lama


2. Foto copy KTP
3. Foto copy STRA yg dilegalisir KFN
4. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek profesi atau surat Keterangan dari
pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian;
5. Surat Rekomendasi dari Ikatan Apoteker Indonesia/IAI Cabang Kab. Bekasi;
6. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
7. Melampirkan data tenaga Asisten apoteker (AA) beserta Ijazah AA dan
Fotocopy KTP AA;
8. Foto copy SIA

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon

Pas photo
4x6

(Siti Fatimah, S.Si,Apt)


Hal : Permohonan pencabutan Surat Ijin Praktek Apoteker (SIPA)

Bekasi,
Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bekasi
di
Bekasi

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk pencabutan Surat Ijin Praktek
Apoteker (SIPA) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/ Menkes/Per/V/2011,
dengan data-data sebagai berikut :

Nama Lengkap : Siti Fatimah, S.Si, Apt


No. STRA : 19850413/STRA-ISTN/2008/26421

Tempat, tanggal lahir : Bekasi, 13 April 1985


Pendidikan Terakhir : Apoteker
Tempat Praktek/Kerja : Apotek FITRA FARMA
Alamat Praktek : Jl. Cisangkuy Blok B2 No. 16 Graha Asri
Desa Simpangan Kec. Cikarang Utara
Alamat Rumah : Kp. Ceger Rt 002/Rw 009 Desa Karangmukti
Kec. Karang Bahagia
Nomor HP : 085697553471
E-mail : fatimahwibowo86@yahoo.co.id

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Membawa SIPA asli


2. Foto copy KTP
3. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian menyatakan tidak
bekerja di sarana kefarmasian.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon

(Siti Fatimah, S.Si,Apt)