I{al : Permobnan Surat Izin Pxaktik Apoteker (SIPA)

Kesatu/Kedua/Ketiga*) di Fasilitas Pelayanan)

Yang terhormat,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Tangerang
Di
Tigaraksa

Dengan Hormat,

Yang bertandaiaagan di bawah ini,

Nama lengkap : Ardiansyah
Tempat, tanggal lahir : Lahat,25 Oktober 1992
Alamat : Jl. Gardenia Prima RT 05 RW 011 Citra Raya Tangerang -
Banten
TeleponA{omorHandpone : 082298488906
E-mail : Ardiansyahapt55 @gmail.com
No. STRA :I99Zfi2SISTRA-UP DArc I I D7 94
Masa berlaku STRA sampai : 25 Oktober 2026
Pendidikan terakhir : Sarjana Apoteker
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apcteker (SIPA)
Kesatu/KedualKetiga*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/IvlenkeslPerN2}ll
tentang Registrasi, IzinPraktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 889/lvlenkeslPerlYl}}lltentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian, pada :
Nama fasilitas Kefarmasian : Apotek Rizqi Farma
Alamat : Jl. Raya Kemiri Kp. Santri Munjl RT 03 RW 02 Desa Klebet
Kabupaten Tangerang
waktu prakrik (apoteker o, ,***?1#rXHfemiri
Hari : Senin s.d jumat
Jam : 16.00 s.d 20.00
Hari : Sabtu
Jam : 09.00 s.d 14.00
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat pernyataan tidak akan berpraktik sebelum izin persetujuan sarana dari DFMPTSP
melalui OSS RBA terbit (bagi sarana izin baru) diatas materai 10.000 atau izin sarana
yang dikeluarkin oleh DPMPTSP
) Surat Permohonan
J. Fotokopi KTP dan Domisili (untukKTP di luar Tangerang) (Asli)
4. Fotocopy I1azah
5. Foto copy STRA yang dilegalisir oleh KFN
6. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi (untuk apoteker pemilik sarana) atau
surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian, distribusi atau produksi
7. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (Asli)
8. Pas fotoukuran 4x6
e. Foto copy SIPA sebelwnnya (iika ada)
10, Surat pernyakan bermaterai pelayanan kefarmasian di sarana dilakukan oleh tenaga
farmasi melampirkan jam operasional dan jam praktik tenaga kefarmasian (bagi Apoteker
penanggung jawab di sarana pelayanan)

Dem.ikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.