Formulir 1

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Kesatu/Kedua/Ketiga*)
di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan/Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Cilacap
Di Cilacap

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Ambar Sulistyawan, S. Farm., Apt.
Tempat, tanggal lahir : Cilacap, 01 April 1985
Alamat Rumah : Jl. Baruna Tengah III No. 23 Rt. 03 Rw. 14,
Kel. Tegalkamulyan, Kab. Cilacap
Nomor Handphone : 0856 4220 2772
E-mail : k_zhuq@yahoo.com
No. STRA : 19850401/STRA-UMS/2009/10459
Masa berlaku STRA sampai : 01 April 2021
Pendidikan terakhir : S1 Apoteker

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

Apoteker (SIPA) Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan
Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Wiratno Farma
Alamat : Jl. May. L. Wiratno No.52 Kab. Cilacap
Waktu Praktik**) : Hari: Senin-Sabtu
Jam : 07.00-13.00
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi STRA dengan menunjukkan STRA asli;
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari
pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian;
c. Surat persetujuan atasan langsung;
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
e. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
f. Fotokopi SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA Kedua dan Ketiga)
g. Fotokopi SIPA Kedua (untuk pengajuan SIPA Ketiga).

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Ambar Sulistyawan, S. Farm., Apt.

Tembusan :

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah

*) : Diisi sesuai dengan permohonan
**) : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama, cukup disebutkan setiap hari
dan disebutkan waktunya dari Jam berapa sampai dengan Jam berapa. Jika praktik dilaksanakan
tidak setiap hari, sebutkan hari praktik dan waktu praktik
 Formulir 1

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Kesatu/Kedua/Ketiga*)
di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan/Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Cilacap
Di Cilacap

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Ida Rizqiyah, S. Farm., Apt.
Tempat, tanggal lahir : Tegal, 26 Agustus 1986
Alamat Rumah : Jl. Baruna Tengah III No. 23 Rt. 03 Rw. 14,
Kel. Tegalkamulyan, Kab. Cilacap
Nomor Handphone : 0856 4009 8019
E-mail : idarizqiyah86@gmail.com
No. STRA : 19860826/STRA-UMS/2009/21983
Masa berlaku STRA sampai : 26 Agustus 2021
Pendidikan terakhir : S1 Apoteker

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

Apoteker (SIPA) Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan
Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Wiratno Farma
Alamat : Jl. May. L. Wiratno No.52 Kab. Cilacap
Waktu Praktik**) : Hari: Senin-Sabtu
Jam : 11.00-16.00 Wib
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi STRA dengan menunjukkan STRA asli;
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari
pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian;
c. Surat persetujuan atasan langsung;
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
e. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
f. Fotokopi SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA Kedua dan Ketiga)
g. Fotokopi SIPA Kedua (untuk pengajuan SIPA Ketiga).

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Ida Rizqiyah, S. Farm., Apt.

Tembusan :

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah

*) : Diisi sesuai dengan permohonan
**) : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama, cukup disebutkan setiap hari
dan disebutkan waktunya dari Jam berapa sampai dengan Jam berapa. Jika praktik dilaksanakan
tidak setiap hari, sebutkan hari praktik dan waktu praktik
 Formulir 1

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Kesatu/Kedua/Ketiga*)
di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan/Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Cilacap
Di Cilacap

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Dra. Niniek Nurmala, Apt.
Tempat, tanggal lahir : Jombang, 17 Juni 1960
Alamat Rumah : Jl. Kinibalu Rt. 08 Rw. 12 Sidanegara,
Kab. Cilacap
Nomor Handphone : 0813 2720 3444
E-mail : niniek.noer@gmail.com
No. STRA : 19600617/STRA-UNAIR/1988/22025
Masa berlaku STRA sampai : 17-06-2021
Pendidikan terakhir : S1 Apoteker

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

Apoteker (SIPA) Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan
Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian : Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap
Alamat : Jl. Gatot Subroto No. 28, Kab. Cilacap
Waktu Praktik**) : Hari: Senin-Kamis : 07.30-14.00
Jam Jumat : 07.00-11.00, Sabtu : 07.00-12.00
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi STRA dengan menunjukkan STRA asli;
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari
pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian;
c. Surat persetujuan atasan langsung;
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
e. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
f. Fotokopi SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA Kedua dan Ketiga)
g. Fotokopi SIPA Kedua (untuk pengajuan SIPA Ketiga).

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Dra. Niniek Nurmala, Apt.

Tembusan :

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah

*) : Diisi sesuai dengan permohonan
**) : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama, cukup disebutkan setiap hari
dan disebutkan waktunya dari Jam berapa sampai dengan Jam berapa. Jika praktik dilaksanakan
tidak setiap hari, sebutkan hari praktik dan waktu praktik
 Formulir 1

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Kesatu/Kedua/Ketiga*)
di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan/Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Cilacap
Di Cilacap

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Ambar Sulistyawan, S. Farm., Apt.
Tempat, tanggal lahir : Cilacap, 01 April 1985
Alamat Rumah : Jl. Baruna Tengah III No. 23 Rt. 03 Rw. 14,
Kel. Tegalkamulyan, Kab. Cilacap
Nomor Handphone : 0856 4220 2772
E-mail : k_zhuq@yahoo.com
No. STRA : 19850401/STRA-UMS/2009/10459
Masa berlaku STRA sampai : 01 April 2021
Pendidikan terakhir : S1 Apoteker

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

Apoteker (SIPA) Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan
Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian : Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap
Alamat : Jl. Ir. H. Juanda No. 20, Kab. Cilacap
Waktu Praktik**) : Hari: Senin-Sabtu
Jam : 14.00-21.00
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
h. Fotokopi STRA dengan menunjukkan STRA asli;
i. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari
pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian;
j. Surat persetujuan atasan langsung;
k. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
l. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
m. Fotokopi SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA Kedua dan Ketiga)
n. Fotokopi SIPA Kedua (untuk pengajuan SIPA Ketiga).

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Ambar Sulistyawan, S. Farm., Apt.

Tembusan :

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah

*) : Diisi sesuai dengan permohonan
**) : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama, cukup disebutkan setiap hari
dan disebutkan waktunya dari Jam berapa sampai dengan Jam berapa. Jika praktik dilaksanakan
tidak setiap hari, sebutkan hari praktik dan waktu praktik
 Formulir 1

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Kesatu/Kedua/Ketiga*)
di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan/Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Cilacap
Di Cilacap

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Ida Rizqiyah, S. Farm., Apt.
Tempat, tanggal lahir : Tegal, 26 Agustus 1986
Alamat Rumah : Jl. Baruna Tengah III No. 23 Rt. 03 Rw. 14,
Kel. Tegalkamulyan, Kab. Cilacap
Nomor Handphone : 0856 4009 8019
E-mail : idarizqiyah86@gmail.com
No. STRA : 19860826/STRA-UMS/2009/21983
Masa berlaku STRA sampai : 26 Agustus 2021
Pendidikan terakhir : S1 Apoteker

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

Apoteker (SIPA) Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan
Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian : Klinik DT
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan No. 173 RT 03 RW 06,
Kab Cilacap
Waktu Praktik**) : Hari: Senin-Sabtu, Jam : 08.00-10.00 Wib
Senin, Selasa, Sabtu : 17.00-20.00 Wib
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
h. Fotokopi STRA dengan menunjukkan STRA asli;
i. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari
pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian;
j. Surat persetujuan atasan langsung;
k. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
l. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
m. Fotokopi SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA Kedua dan Ketiga)
n. Fotokopi SIPA Kedua (untuk pengajuan SIPA Ketiga).

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Ida Rizqiyah, S. Farm., Apt.

Tembusan :

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah

*) : Diisi sesuai dengan permohonan
**) : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama, cukup disebutkan setiap hari
dan disebutkan waktunya dari Jam berapa sampai dengan Jam berapa. Jika praktik dilaksanakan
tidak setiap hari, sebutkan hari praktik dan waktu praktik
Tembusan :

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah

*) : Diisi sesuai dengan permohonan
**) : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama, cukup disebutkan setiap hari dan
disebutkan waktunya dari Jam berapa sampai dengan Jam berapa. Jika praktik dilaksanakan tidak setiap
hari, sebutkan hari praktik dan waktu praktik