SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : GINA PUTRI GANTIENA

Nama Unit Layanan : APOTEK EZRI FARMA
Alamat Unit Layanan : Dusun Kilayugung Rt.07 Rw.04, Desa Kawalimukti,
Kecamatan Kawali, Kabupaten Ciamis

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Nomor KTP : 3206244808880014
Nomor Telepon : 085223123423
Nomor Faks : -

Menyatakan bahwa semua data yang Saya kirimkan pada Aplikasi Sistem Pelaporan
Narkotika dan Psikotropika (SIPNAP) adalah data yang benar dan sesuai dengan kondisi
Unit Layanan kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Hormat Kami,
TASIKMALAYA, 16 April 2022

Materai Rp. 6.000,-

GINA PUTRI GANTIENA

APOTEKER PENANGGUNG JAWAB