Borang Untuk Resertifikasi Anisa Usangadah

Lampiran 1
BORANG LOG BOOK RE-

SERTIFIKASI APOTEKER
Nama : Anisa Usangadah, S.Farm.,Apt
Nomor Anggota : 10061990 021889
Borang ini berisi : 1. Borang Registrasi Re-

Sertifikasi 2. Borang Kehadiran Praktik
Apoteker 3. Borang Pelaksanaan Praktik
Apoteker 4. Borang Rencana
Pengembangan Diri
BORANG REGISTRASI RE-SERTIFIKASI APOTEKER Kepada Yth. Tim Sertifikasi dan
Re-Sertifikasi Daerah Kalimantan Barat Melalui PC IAI Kab/Kota Pontianak Di
Tempat
Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama lengkap,gelar : Anisa Usangadah, S.Farm.,Apt 2. Tempat / Tanggal lahir : Sambas, 10
Juni 1990 3. No.KTA IAI : 10061990 021889 4. No.KTP : 6101105006900004 5. Alamat lengkap
(sesuai
KTP)
: Jl. Budi Utomo RT 001 RW 002, Desa Rasau Jaya Tiga, Kec Rasau Jaya,
Kab Kubu Raya 6. No.Handphone : 082227062805 7. Alamat email :
anisausangadah1990@gmail.com 8. Tempat praktek : Alamat Jadwal
1) Apotek Cinta Kasih Pontianak Ada, lampirkan 2) Apotek Sari Farma Pontianak Ada,
lampirkan 9. No. STRA : 19900610/STRA-UMP/2014/236238 Berlaku s.d: 10/06/2019 10. No.
Sertifikat Kompetensi : 14.0263/PP.IAI/IV/2014 Berlaku s.d: 22/04/2019 11. No. Rekomendasi
IAI : Rek-008/PC-IAI/KOTA PONTIANAK/X/2018 Tertanggal: 26/10/2018 12. PC-IAI asal : Kota
PONTIANAK Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku 2) Fotocopy KTA yang masih berlaku 3) Fotocopy STRA
yang masih berlaku 4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh 5)
Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh 6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi
pemohon di RS/PBF/Industri) 7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis
masa berlakunya 8) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-
Pengabdian) 9) Rekapitulasi Perolehan SKP 10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log
Book) 11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Mengetahui, PC IAI KAB/KOTA PONTIANAK
Ade Ferdinan,S.Far., Apt, M.Si
Pontianak, 25 Februari 2019 Pemohon,
Anisa Usangadah,S.Farm., Apt
Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 2
Diterima tanggal : .....................
( diisi oleh petugas )
Lampiran 2
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 14.0263/PP.IAI/IV/2014 Tgl. Terbit : 22 April 2014 No. SIPA/SIKA :
19900610/SIPA_61.71/2015/2010 Tgl. Terbit : 6 Februari 2015
Nama Apoteker : Anisa Usangadah, S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 10061990 021889 Tempat
Praktik : Apotek Cinta Kasih Pontianak Bulan :
Maret Tahun : 2015
(Σ ja
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Lama Praktik
Tanda Tangan
1 Senin, 2 Maret 2015 08.00 s/d 15.30 7,5 Jam 10 Kamis, 12 Maret 2015 08.00 s/d 15.30 7,5 Jam
2 Selasa, 3 Maret 2015 08.00 s/d 15.30 7,5 Jam 11 Jum’at, 13 Maret 2015 08.00 s/d 15.30 7,5 Jam
3 Rabu, 4 Maret 2015 08.00 s/d 15.30 7,5 Jam 12 Sabtu, 14 Maret 2015 08.00 s/d 15.30 7,5 Jam
4 Kamis, 5 Maret 2015 08.00 s/d 15.30 7,5 Jam 13 Senin, 16 Maret 2015 08.00 s/d 15.30 7,5 Jam
5 Jum’at, 6 Maret 2015 08.00 s/d 15.30 7,5 Jam 14 Selasa, 17 Maret 2015 08.00 s/d 15.30 7,5 Jam
6 Sabtu, 7 Maret 2015 08.00 s/d 15.30 7,5 Jam 15 Rabu, 18 Maret 2015 08.00 s/d 15.30 7,5 Jam
7 Senin, 9 Maret 2015 08.00 s/d 15.30 7,5 Jam 16 Kamis, 19 Maret 2015 08.00 s/d 15.30 7,5 Jam
8 Selasa, 10 Maret 2015 08.00 s/d 15.30 7,5 Jam 17 Jum’at, 20 Maret 2015 08.00 s/d 15.30 7,5 Jam
9 Rabu, 11 Maret 2015 08.00 s/d 15.30 7,5 Jam 18 Senin, 23 Maret 2015 08.00 s/d 15.30 7,5 Jam
19 Selasa, 24 Maret 2015 08.00 s/d 15.30 7,5 Jam

20 Rabu, 25 Maret 2015 08.00 s/d 15.30 7,5 Jam
21 Kamis, 26 Maret 2015 08.00 s/d 15.30 7,5 Jam
22 Jum’at, 27 Maret 2015 08.00 s/d 15.30 7,5 Jam
23 Sabtu, 28 Maret 2015 08.00 s/d 15.30 7,5 Jam
24 Senin, 30 Maret 2015 08.00 s/d 15.30 7,5 Jam
25 Selasa, 31 Maret 2015 08.00 s/d 15.30 7,5 Jam
Total Jam Praktik : 187,5 Jam Mengetahui,
Ade Ferdinan, S.Far.,Apt, M.Si

Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan
Tindasan Informed Consent Pasien

BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER
19900610/SIPA_61.71/2018/2067 Tgl. Terbit : 31 Desember 2018

Praktik : Apotek Sari Farma Pontianak Bulan :
Januari Tahun : 2019
1 Rabu, 2 Januari 2019 09.00 s/d 15.00 6 Jam

No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Lama Praktik
2 Kamis, 3 Januari 2019 09.00 s/d 15.00 6 Jam
Tanda Tangan
3 Jum’at, 4 Januari 2019 09.00 s/d 15.00 6 Jam 12 Kamis, 17 Januari 2019 09.00 s/d 15.00 6 Jam
4 Senin, 7 Januari 2019 09.00 s/d 15.00 6 Jam 13 Jum’at, 18 Januari 2019 09.00 s/d 15.00 6 Jam
5 Selasa, 8 Januari 2019 09.00 s/d 15.00 6 Jam 14 Senin, 21 Januari 2019 09.00 s/d 15.00 6 Jam
6 Rabu, 9 Januari 2019 09.00 s/d 15.00 6 Jam 15 Selasa, 22 Januari 209 09.00 s/d 15.00 6 Jam
7 Kamis, 10 Januari 2019 09.00 s/d 15.00 6 Jam 16 Rabu, 23 Januari 2019 09.00 s/d 15.00 6 Jam
8 Jum’at, 11 Januari 2019 09.00 s/d 15.00 6 Jam 17 Kamis, 24 Januari 2019 09.00 s/d 15.00 6 Jam
9 Senin, 14 Januari 2019 09.00 s/d 15.00 6 Jam 18 Jum’at, 25 Januari 2019 09.00 s/d 15.00 6 Jam
10 Selasa, 15 Januari 2019 09.00 s/d 15.00 6 Jam 19 Senin, 28 Januari 2019 09.00 s/d 15.00 6 Jam
11 Rabu, 16 Januari 2019 09.00 s/d 15.00 6 Jam 20 Selasa, 29 Januari 2019 09.00 s/d 15.00 6 Jam

21 Rabu, 30 Januari 2019 09.00 s/d 15.00 6 Jam
22 Kamis, 31 Januari 2019 09.00 s/d 15.00 6 Jam
Total Jam Praktik : 132 Jam
Mengetahui,
Ade Ferdinan, S.Far., Apt, M.Si

Pengurus Cabang
Tindasan Informed Consent Pasien.
Lampiran 3

Praktik : Apotek Cinta Kasih Pontianak Tahun :
2015
No Bulan Jumlah Jam
1. Februari 172,5 Jam
2. Maret 187,5 Jam
3. April 187,5 Jam
4. Mei 120,0 Jam
5. Juni 187,5 Jam
6. Juli 165,0 Jam
7. Agustus 187,5 Jam
8. September 187,5 Jam
9. Oktober 187,5 Jam
10. November 187,5 Jam
11. Desember 187,5 Jam
Total Jam Praktik 1.957,5 Jam Mengetahui,

Pengurus Cabang
Tindasan Informed Consent Pasien

19900610/SIPA_61.71/2018/2067 Tgl. Terbit : 31 Desmber 2018

Praktik : Apotek Sari Farma Pontianak Tahun :
2018
No Bulan Jumlah Jam
1. Januari 132 Jam
2. Februari 120 Jam
Total Jam Praktik 252 Jam
Mengetahui,

Pengurus Cabang
Tindasan Informed Consent Pasien.
Nama Apoteker : Anisa Usangadah, S.Farm.,Apt

Praktik : Apotek Cinta Kasih Pontianak Tahun :
2015-2017
No Tahun Jumlah Jam
1 2015 1.957,5 Jam
2 2016 2.235 Jam
3 2017 1.087 Jam
Total Jam Praktik 5.280 Jam
Mengetahui,

Pengurus Cabang
Tindasan InformedConsent Pasien
No. Sertf Kompetensi : 15.6601/PP.IAI/VII/2013 Tgl. Terbit : 22 April 2014 No. SIPA/SIKA :
19900610/SIPA_61.71/2018/2067 Tgl. Terbit : 31 Desember 2018
Nama Apoteker : Anisa Usangadah, S.Farm.,Apt

Praktik : Apotek Sari Farma Pontianak Tahun :
2018-2019
No Tahun Jumlah Jam
1 2018 132 Jam
2 2019 252 Jam
Total Jam Praktik 384 Jam
Mengetahui,

Pengurus Cabang
Tindasan InformedConsent Pasien
Lampiran 4
BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER
Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :
A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)
1. Nomor Sertifikat 14.0263/PP.IAI/IV/2014
2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Anisa Usangadah, S.Farm., Apt
3. Tempat dan tanggal lahir Sambas, 10 Juni 1990
Jl. Dharma Bakti 1, Pondok Mutiara Citra B13, Kec. Sungai
4. Alamat tinggal sekarang (lengkap)
Raya, Kab Kubu Raya Kalimantan Barat
5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker H.1.0791/UMP-APT/IV/2014 & 22 April 2014
6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) Universitas Muhammadiyah Purwokerto
B. Dokumen Pendukung
1. Nomor STRA, tanggal berakhir 19900610/STRA-UMP/2014/236238, 10 Juni 2019
2. Nomor Rekomendasi IAI Rek-008/PC-IAI/KOTA PONTIANAK/X/2018
3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir 19900610/SIPA-61.71/2018/2067, 10 Juni 2019
C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)
1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor
Utama : Apoteker Pendamping
I
Apotek Cinta Kasih Jl. Adisucipto Km 14,5 No. 2 Pontianak
Lainnya :
II
Lainnya :
III
Lainnya :
Utama : Apoteker Pengelola Apotek Apotek Sari Farma
IV
Jl. Tanjung Pura No.55 Pontianak
Lainnya :
Utama : Apoteker Pengelola Apotek Apotek Sari Farma
V
Jl. Tanjung Pura No. 55 Pontianak
Lainnya :
D. Tempat dan Jadwal Praktik
1. Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)
(1) Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas) →isi Kolom E1 (2) Pelayanan
Kefarmasian Lanjut (Rumah Sakit) →isi Kolom E1 (3) Distribusi Kefarmasian →isi Kolom E2
(4) Produksi/Industri Kefarmasian →isi Kolom E3
2. Alamat Tinggal Jl. Dharma Bakti 1, POndok Mutiara Citra B13, Kec. Sungai Raya, Kab Kubu
Raya
3.
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA
Perkiraan jarak rumah ke tempat praktik i. Jl. Adisucipto Km 14,5 No.2 Pontianak
19900610/SIPA_61.71/2015/2010 6,6 KM ii. Jl. Tanjungpura No.55 Pontianak 19900610/
SIPA_61.71/2018/2067 11 KM
4.i Hari Kerja Jam Buka – Jam Tutup
Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Operasional Fasilitas Senin 08.00 – 21.00 7 jam Selasa
08.00 – 21.00 7 jam Rabu 08.00 – 21.00 7 jam Kamis 08.00 – 21.00 7 jam Jum’at 08.00 – 21.00
7 jam Sabtu 08.00 – 21.00 7 jam Minggu Tutup Tutup
TOTAL : 78 Jam 42 Jam 4.ii Hari Kerja Jam Buka – Jam Tutup
Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Operasional Fasilitas Senin 08.00 – 21.00 6 jam Selasa
08.00 – 21.00 6 jam Rabu 08.00 – 21.00 6 jam Kamis 08.00 – 21.00 6 jam Jum’at 08.00 – 21.00
6 jam Sabtu 08.00 – 21.00 0 jam Minggu Tutup Tutup
TOTAL : 78 Jam 30 Jam
E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian (Komunitas)
Bukti
No Kegiatan Praktik Profesi
Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
Ada/Tidak 1) Kehadiran
• Daftar Hadir Ada 50 SKP
• Daftar Tilik Skrining Resep Ada
• PMR Ada
• Informed Consent Ada 2) Melakukan perencanaan perbekalan farmasi Ada 5 SKP 3)
Melakukan penyimpanan perbekalan farmasi
Ada 5 SKP Melakukan pelayanan swamedikasi dan atau

yang baik dan benar 4)
Tidak Ada
pelayanan resep
Menjadi Pendamping Minum Obat dan atau
5)
Tidak Ada
Home Pharmacy Care
Memberi edukasi ke kelompok pasien
6)
Tidak Ada Melakukan
(minimal 10 orang) 7) Melakukan pemantauan terapi obat TIdak Ada 8)
Monitoring Efek Samping Obat
Tidak Ada Membuat dan

(MESO) 9) Terlibat dalam Pokja Kefarmasian Tidak Ada 10)
menyediakan
Tidak Ada Mematuhi peraturan organisasi yang
brosur/leaflet/banner untuk informasi aktif 11)
berkaitan
Ada 10SKP
dengan praktek kefarmasian JUMLAH SKP-PRAKTIK : 70 SKP
E2. Laporan Kinerja Praktik Bidang Distribusi Kefarmasian
Bukti
No Kegiatan Praktik Profesi
Ada/Tidak 1) Bekerja selama 5 tahun di bidang distribusi
2) Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
pelatihan CDOB 3) Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
prinsip dasar seleksi 4) Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
Inventory Control Management 5) Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
pengadaan yang baik dan benar 6) Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
monitoring status pesanan
Penyimpanan Yang Baik 8) Melakukan
dan atau bertanggung jawab pada
monitoring dan pengawasan suhu dan
kelembaban tempat penyimpanan 9) Melakukan
penyimpanan yang baik dan benar untuk
penyimpanan yang diatur peraturan (Narkotika dan
atau Psikotropika serta prekursor) 10) Melakukan
dan atau bertanggung jawab pada penanganan
obat khusus (sitostatika dan atau vaksin) 11)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
perawatan peralatan penyimpanan (refrigerator
dsb) 12) Melakukan dan atau bertanggung jawab
pada
pencegahan pencurian 13) Melakukan
pengelolaan obat rusak dan kadaluwarsa 14)
distribusi dan transportasi yang baik 15)
monitoring status pelanggan 16) Melakukan dan
atau bertanggung jawab pada
analisa dan verifikasi pemesanan oleh pelanggan
informasi tentang obat yang ditarik
kembali 18) Melakukan dan atau bertanggung
jawab pada
penanganan obat kembalian dan obat yang
ditarik 19) Melakukan dan atau bertanggung
jawab pada
pemusnahan obat 20) Melakukan dan
atau bertanggung jawab pada
tindakan pencegahan dan pengendalian resiko /
Corrective Action Preventive Action 21) Melakukan
dan atau bertanggung jawab pada upaya
pencegahan penyalah gunaan dan pemalsuan obat
tata kelola administrasi dan pelaporan 23)
Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan
dengan praktek kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK :

E3. Laporan Kinerja Praktik Bidang Industri (Farmasi, Kosmetik, OT, Makmin)
Bukti
Bagian Pengawasan Mutu No. Kegiatan Praktik Profesi
Ada/Tidak 1) Bekerja selama 5 tahun di bidang industri
2) Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
uji laboratorium dan validasi metoda analisa 3) Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
uji stabilitas 4) Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
Cara Berlaboratorium Yang Baik 5) Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
Inspeksi Diri 6) Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Penanganan Keluhan Konsumen,
Obat Kembalian Dan Penarikan Obat Jadi 7) Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi 8) Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
UKK dan K3 (EHS) 9) Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
Penyusunan Data Pendukung Untuk Registrasi 10) Melakukan dan/atau bertanggung jawab
pada Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di Bagian Pengawasan Mutu 11)
Bukti
Bagian Pemastian Mutu No. Kegiatan Praktik Profesi
2) Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada penyelidikan kegagalan, penyimpangan bets,
prosedur pengolahan dan pengemasan ulang 3) Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
Rancang Bangun Fasilitas Dan Penyiapan Sertifikasi CPOB 4) Melakukan Inspeksi Diri 5)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Penanganan Keluhan Konsumen, Obat
Kembalian Dan Penarikan Obat Jadi 6) Melakukan Penilaian Pemasok
7) Melakukan Pengelolaan Pengendalian
Dokumen 8) Bertanggung jawab pada program dan uji
stabilitas 9) Bertanggung jawab pada program Kalibrasi,
Kualifikasi dan Validasi 10) Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
Penyusunan Data Pendukung Untuk Registrasi 11) Melakukan dan/atau bertanggung jawab
pada
penyimpanan dokumen produksi dan sampel produk (retained samples) 12) Melakukan
dan/atau bertanggung jawab pada
pelaksanaan Product Quality Review (PQR) atau Annual Product Review (APR) 13) Melakukan
dan/atau bertanggung jawab pada Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di Bagian
Pemastian Mutu 14) Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan
Bukti
Bagian Produksi No. Kegiatan Praktik Profesi
2) Memahami Desain Formula 3) Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
Penanganan Bahan/Material 4) Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
Proses Pembuatan Obat 5) Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
UKK dan K3 (EHS) 6) Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
Rancang Bangun Fasilitas Dan Sertifikasi CPOB 7) Melakukan Inspeksi Diri 8) Melakukan
dan/atau bertanggung jawab pada
Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi 9) Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
Pengendalian Perubahan 10) Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan
Bagian Penelitian, Pengembangan Sediaan Farmasi, dan/atau Technical Services No.
Bukti
Kegiatan Praktik Profesi
Melakukan dan/atau bertanggung
2) Memahami Formulasi 3) Memahami Teknologi Farmasi 4)
Pengembangan Bahan Kemas
jawab pada
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada

5)
Penyusunan Data Pendukung Untuk Registrasi 6)
Bukti
Bagian Managemen Persediaan No. Kegiatan Praktik Profesi
2)
Pengadaan Bahan, Barang Untuk Produksi
3)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Pengelolaan Gudang dan Pengelolaan
Penyimpanan 4)
Production Planning And Inventory Control 5)
Bukti
Bagian Regulatori Dan Informasi Sediaan Farmasi No. Kegiatan Praktik Profesi
Melakukan dan/atau bertanggung jawab
2)
Menerapkan, Mensosialisasikan,
terhadap Proses Penilaian/Registrasi Produk 3) Peraturan Dan
Ketentuan
Menyusun

4)
Proses Sertifikasi 5)
Informasi Produk Kepada Klien
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada 6)
Melakukan dan/atau
Proses Permohonan Izin Dan Melakukan Pelaporan Hasil Uji Klinik 7)
bertanggung jawab pada
Pelaporan MESO
8)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Penanganan Keluhan Konsumen, Obat
Kembalian Dan Penarikan Obat Jadi 9)
F. Laporan Kinerja Pembelajaran
Nomor Sertifikat/ Nomor SK Pengurus
No.
Daerah / Nomor SK Pengurus Pusat
Jumlah
Penerbit Sertifikat
SKP 1. 185/PD IAI/SULSEL/XII/2016 5 Pengurus Daerah Sulawesi Selatan
2. 152.4/SK-SKP/PP.IAI/II/2016 2 Kalbemed.com / PP.IAI
3. 169/SK-SKP/PP.IAI/IV/2016 2 Kalbemed.com / PP.IAI
4. 169.2/SK-SKP/PP.IAI/IV/2016 2 Kalbemed.com / PP.IAI
5. 176.1/SK-SKP/PP.IAI/VI/2016 2 Kalbemed.com / PP.IAI
8. 197.1/SK-SKP/PP.IAI/XII/2016 2 Kalbemed.com / PP.IAI
10. 203/SK-SKP/PP.IAI/II/2017 2 Kalbemed.com / PP.IAI
13. 226/SK-SKP/PP.IAI/VII/2017 2 Kalbemed.com / PP.IAI
14. 237.1/SK-SKP/PP.IAI/X/2017 2 Kalbemed.com / PP.IAI
16. 250.2/SK-SKP/PP.IAI/XI/2017 2 Kalbemed.com / PP.IAI
18. 251/SK-SKP/PP.IAI/XI/2017 2 Kalbemed.com / PP.IAI

19. 020/PD.IAI/KALBAR/X/2017 6 Pengurus Cabang IAI Kuburaya
20. 014/PD IAI/SULSEL/III/2017 2 Pengurus Daerah Sulawesi Selatan
21. Kep.005/PD.IAI/KALBAR/V/2017 20 Pengurus Daerah IAI Kalimantan Barat
22. 210/SK-SKP/PP.IAI/III/2017 7 Pengurus Daerah Sulawesi Selatan
23. 006/SK-SKP/PD.IAI/KALBAR/VII/2018 4 Pengurus Daerah IAI Kalimantan Barat
24. 268.1/SK-SKP/PP.IAI/III/2018 2 Kalbemed.com / PP.IAI
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 80
G. Laporan Kinerja Pengabdian
No.
Daerah
Jumlah
Penerbit Sertifikat
SKP
2. 019/PD.IAI/KALBAR/X/2017 5 Pengurus Daerah IAI Kalimantan Barat

2
3. 060/SK-SKP/PP.IAI/XI/2018 Pengurus Pusat IAI
11
JUMLAH SKP-PENGABDIAN :
No.
Daerah
Jumlah
Penerbit Sertifikat
SKP
1. 2. 3. 4.
JUMLAH SKP-PUBLIKASI/PENGEMBANGAN :
Lampiran 5
BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)

Nama : Anisa Usangadah, S.Farm., Apt No.
Anggota IAI : 10061990 021889 Tahun ke : 1 / 2 /
3/4/5
1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja
Profesional
Rencana Kegiatan : 1) Melakukan asuhan kefarmasian informasi obat dan konseling pasien
di Apotek 2) Menjadi pendamping pasien pada pengobatan mandiri dan pendamping minum
obat TB 3) Melakukan dispensing obat dan alat kesehatan sesuai Standar Operasional
Prosedur apotik 2. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran
Rencana Kegiatan : 1) Mengikuti kegiatan-kegiatan seminar-seminar dan workshop
kefarmasian 2) Membaca literatur-literatur ilmiah dan jurnal-jurnal ilmiah kefarmasian
3) Mengetahui, mengikuti, dan mengamalkan perkembangan terkini di bidang farmasi
3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian
Rencana Kegiatan : 1) Melakukan kegiatan bakti sosial bersama dengan rekan
sejawat lainnya 2) Berkontribusi secara nyata terhadap kemajuan profesi 4.
Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian
Rencana Kegiatan : 1) Membuat brosur/leaflet tentang cara penggunaan
obat inhaler 2) Membuat brosur/leaflet tentang cara penggunaan obat
tetes mata 5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan
Ilmu/Pendidikan
Rencana Kegiatan :
1) 2)
No Domain Proporsi yang ingin dicapai (%)
1. Kinerja Profesional 50 %
2. Kinerja Pembelajaran 40 %
3. Kinerja Pengabdian 10 %
4. Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian -
5. Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan -

DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
Nomor Kode Resep/Skrining : D 1 /1/ 2019 Tanggal : 24 Januari 2019
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : dr.Abdul Salam, Sp.P √ Valid Invalid Meragukan 2. Alamat dokter : Jl. Tanjungpura No.55 Ptk √ Valid, clear Invalid Meragukan 3. SIP
Dokter : 503 446/5955/D-
Kes/Yankestor/2017
√ Valid Invalid Meragukan
√ Masih berlaku Kadaluwarsa 4. Td tgn/Paraf dokter : Ada √ Valid Invalid Meragukan 5. Tanggal penulisan Ada √ Valid Invalid Meragukan
√ Lolos Tolak
Keputusan Apoteker
Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta
6. Nama Pasien : Tn. Bong Joni √ Valid Invalid Meragukan 7. Umur Pasien : 34 tahun √ Valid Invalid Meragukan 8. Jenis kelamin : Laki-laki √ OKE 9.
Berat Badan (tuliskan) : - Valid Invalid Meragukan 10. Tinggi Badan (tuliskan) : - Valid Invalid Meragukan 11. Alamat Jelas (tuliskan) : Jl. Tanjung Hilir
√ Lolos Tolak
gg. Rimba Ramin No.8 (Baru → pindahkan ke PMR) Keputusan Apoteker
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)
12. Nama dagang Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
Rifampisin 450 mg Tablet 450 mg 1x1 30 450 mg/hari Santibi Plus Ethambutol HCL
Isoniazid Pyridoxine HCL
Tablet 250mg 100mg 6 mg
1x1 90 250mg/hari 100mg/hari 6mg/hari Codipront Capsule Codein
Phenyltoloxamine
Kapsul 30 mg 10 mg
1x1 30 30mg/hari 10mg/hari Curcuma Tab Tablet 20 mg 1x1 30 20mg/hari
Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan
13. Permintaan Cara Pakai Obat Rifampisin 450mg diminum satu kali sehari 1 tab
Santibi Plus diminum satu kali sehari 1 tab Codipront kapsul diminum satu kali sehari 1 tab Curcuma diminum satu kali sehari 1 tab 14.
Permintaan Aturan Pakai Obat Rifampisin diminum pagi hari, 1 jam sebelum makan
Curcuma diminum pagi hari, setelah makan Santibi plus diminum siang hari, setelah makan Codipront kapsul diminum sesaat akan tidur malam hari,
setelah makan 15. Permintaan Cara penyiapan Obat 16. Informasi khusus/lainnya Tidak Ada √ Ada,
sebutkan
Rifampisin dan Santibi plus harus diminum secara rutin setiap hari bagi pasien TB Rifampisin dan isoniazid dapat menyebabkan air seni
kemerahan Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis) → Sesuaikan dengan Skrining 4
17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai 18. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai 19. Inkompatibilitas
√ Kompatibel Inkompatibel 20. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar 21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar Sikap
Apoteker Hasil komunikasi
√ Lanjut Ditunda Ditolak
22. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu 23. Komunikasi ke pasien Ya, perlu Keputusan Apoteker
Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) → Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada 25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk Pernah 26. Interaksi antar
komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah 27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai 28. Hal-hal khusus terhadap pasien √
Tidak ada Ada, sebutkan Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu 30. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak
Catatan Keberhasilan terapi TB sangat ditentukan oleh kepatuhan pasien dalam meminum obat, oleh sebab itu perlunya
Tambahan seorang pengawas minum obat dari keluarga terdekat pasien.
PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)
Nama : Tn. Bong Joni Kelamin - Status : L - Dws Usia : 34 tahun Tercatat Pertama : Tgl 17/12/2018 No.
Kartu Asuransi : Tidak ada valid Pekerjaan : Wiraswasta Alamat Lengkap : Jl. Tanjung Hilir gg. Rimba
Ramin No.8, Kota Pontianak Ras/Suku :
Cina
Kondisi umum Pasien
: Pasien datang dengan keluhan batuk lebih dari 4 minggu. Terjadi penurunan berat badan
pada pasien. Sering mengeluhkan rasa sesak di dada.
Penyakit umum/spec : Tuberkulosis
Riwayat Pemeriksaan Laboratorium :
Tanggal Nama Laboratorium Parameter
Laboratorium
Hasil Lab Normal Referensi
24/1/2019 Apotek Sari Farma Pemeriksaan Sputum TB BTA + TB BTA - Pedoman penanggulangan
TB Depkes RI, 2007 Foto toraks Terdapat Lesi
di paru
Tidak ada Lesi Pedomanpenanggulangan
TB Depkes RI, 2007
Riwayat Alergi :
Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Sebab lain Intensitas (deskripsi umum)
Tidak ada
Riwayat Pengobatan :
Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus) 17/12/2018 Codein 20mg
Curcuma tab
Dr. Abdul Salam, Sp.P Batuk
Memelihara fungsi hati, penambah nafsu makan 24/01/2019 Rifampisin 450mg
Santibi Plus Codipront kapsul Curcuma tab
Dr. Abdul Salam, Sp.P Terapi TB first line
Terapi TB first line, vitamin Batuk Memelihara fungsi hati, penambah nafsu makan Riwayat Copy Resep :
Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)
Tidak ada
Riwayat Konseling :
Tanggal Target/Topik DRP Capaian, rcn monitoring, intervensi, rcn home care 24/01/2019 Penggunaan obat
yang rasional
Ada DRP Kondisi vital pasien stabil
INH dan Rifampisin menyebabkan urin kemerahan
Jelaskan pada pasien bahwa kondisi ini tidak berbahaya
Codipront dapat menyebabkan kantuk
Sebaiknya diminum sebelum tidur
NOTA INFORMED CONSENT*)
No. IC : ................... Tanggal : ...........................
Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari Apoteker berupa
penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi lengkap mengenai obat-obat yang
akan saya/keluarga saya gunakan sebagaimana mestinya.
Bahwa saya/keluarga saya bersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan meminta
konsultasi jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring, kunjungan (home
visite) dan/atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang dipandang perlu sesuai
pertimbangan Apoteker.
Pasien/keluarga,
.................................................
Apoteker,
................................................. *) dibuat rangkap 2 : untuk dokumen pasien dan untuk apoteker
Lampiran 6 :
BERKAS PORTOFOLIO
PEMBELAJARAN APOTEKER
Nama : Anisa Usangadah, S.Farm., Apt
Nomor Anggota : 10061990 021889

Berkas ini berisi :
1. Data pribadi pengisi portofolio 2. Lembar isian
portofolio pembelajaran Apoteker 3. Rekapitulasi
portofolio Apoteker
Data Pribadi
Nama : Anisa Usangadah, S.Farm., Apt
Nomor Anggota : 10061990 021889
Tempat/tanggal lahir : Sambas, 10 Juni 1990
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Jl. Dharma Bakti 1, Pondok Mutiara Citra No B 13, Sungai Raya, Kubu
Raya
Alamat surat menyurat : Jl. Dharma Bakti 1, Pondok Mutiara Citra No B 13, Sungai Raya, Kubu
Raya
Alamat email : anisausangadah1990@gmail.com
No Telp/Handphone : 0822 2706 2805
Riwayat Pendidikan Formal:
Tahun Strata/ Profesi Institusi Pendidikan
1996-2001 SD SDN 56 Subah
2002-2005 Mts Mts. Hidayatul Muslimin 2 Pontianak
2005-2008 MA MAN 1 Sambas
2008-2012 S1 Farmasi Universitas Tanjung Pura
2013-2014 Profesi Apoteker Universitas Muhammadiyah Purwokerto
Pengalaman Akademis:
Pemberi
• Penghargaan dan Pencapaian Profesional Tahun Penghargaan
Deskripsi Penghargaan
Penghargaan
• Pendidikan Profesi Tersertifikasi
Keterampilan atau ilmu pengetahuan yang
Tahun Sertifikat Pemberi Sertifikat
didapat
• Keikutsertaan dalam Lokakarya/seminar/pelatihan
Lembaga
Tahun Lokakarya/seminar/pelatihan Penyedia
Keterampilan atau ilmu pengetahuan yang didapat 2016 Pelatihan pelaporan SIPNAP Dinas
Kesehatan
Kota Pontianak
Cara Pelaporan obat narkotika dan psikotropika pada aplikasi SIPNAP
• Publikasi dalam Konferensi
Tahun Konferensi Lembaga Penyelenggara Judul presentasi
• Pengalaman sebagai Pembicara
Tahun Nama Forum Judul presentasi
Riwayat Pekerjaan:
Periode Kerja Nama Instansi Posisi
2015-2017 Apotek Cinta Kasih Apoteker Pendamping
2018-Sekarang Apotek Sari Farma Apoteker Pengelola Apotek
LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN
Tempat Praktik : Apotek Sari Farma
Tanggal Pembelajaran : 17 Januari 2019
Topik yang dipelajari : Tuberkulosis (kode)
Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : 2.1.1; 2.3.7; 2.5.4; 2.6.1 (kode)
(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker

Indonesia)
PERTANYAAN REFLEKSI:
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda
pelajari?
Bagaimana penatalaksanaan terkini pada pasien
tuberkulosis.
2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?

Kasus tuberkulosis banyak ditemukan di apotek tempat saya bekerja. Pasien bukan
hanya dari kalangan dewasa, namun terkadang juga ditemukan pasien anak-anak dan
wanita hamil.

No.Urut Portofolio
TAHAP PERSIAPAN:
1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? 6jam / hari
2. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut!
(Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!)
Tujuan Pembelajaran
Tidak penting samasekali
Kurang Penting
Penting Sangat penting
Cukup Penting
SKOR : 0 1 2 3 4
Pengembangan diri x
x x x
Kepentingan pelanggan dalam layanan Kemajuan sejawat apoteker Kemajuan institusi tempat kerja
3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran
tersebut? Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti
pelatihan. Anda dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai tujuan
pembelajaran tersebut. Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode
pembelajaran yang Anda pilih!
Kegiatan
Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian
terpilih (√) 1. Membaca jurnal
kefarmasian
√
2. Seminar/pelatihan √
3. Belajar mandiri √
TAHAP PELAKSANAAN:
• Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran
tersebut?(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila tempat yang
tersedia kurang mencukupi)
Terapi pengobatan pada tuberkulosis terdiri dari fase awal (2 bulan) dan lanjutan (4-6 bulan).
Mengingat proses pengobatan yang panjang, keberhasilannya sangat bergantung pada
kepatuhan pasien dalam meminum obat. Oleh karena itu, perlu adanya pengawas minum obat,
yang dapat dilakukan oleh orang terdekat pasien.
TAHAP EVALUASI:
1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?
√
YA □ TIDAK
2. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?
□Sepenuhnya Tercapai √
Sebagian Tercapai
3. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!
Saya akan memberikan konseling kepada pasien, tentang pentingnya kepatuhan meminum
obat pada pasien tuberkulosis. Sehingga pasien dapat sembuh secepat mungkin, tidak perlu
pengulangan terapi.
4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
Pasien akan mudah mengerti bagaimana caranya agar sembuh dari tuberkulosis.
5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?
Ya, saya ingin mempelajari lebih dalam lagi mengenai penatalaksaan pasien tuberkulosis.
6. Jika TIDAKdan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan
pembelajaran tersebut?
Kurangnya referensi yang saya dapat mengenai tuberkulosis
7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
□ Tidak ada, saya merasa sudah cukup. √

Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan.
□ Mencari topik baru untuk dipelajari.

* Perkegiatan
REKAPITULASI PORTOFOLIO Catatan : SKAI = Standar Kompetensi
Apoteker Indonesia 2011 (Lampiran 7)
No. Urut
Topik yang Dipelajari Tanggal
Kode Unit Kompetensi (SKAI)
Mulai
Tanggal Selesai 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Lanjutkan sesuai keperluan !
LAMPIRAN
1. KTP
2. KTA
3. SURAT TANDA REGISTRASI APOTEKER (STRA)
4. SURAT REKOMENDASI TERAKHIR
5. SURAT IZIN PRAKTEK APOTEKER (SIPA)
➢ APOTEK CINTA KASIH

➢ APOTEK SARI FARMA
6. SERTIFIKAT KOMPETENSI APOTEKER
7. SERTIFIKAT PEMBELAJARAN
8. SERTIFIKAT PENGABDIAN
9. REKAPITULASI PEROLEHAN SKP
A. SKP PEMBELAJARAN
No.
Daerah / Nomor SK Pengurus Pusat
Penerbit Sertifikat
Jmlh SKP 1. 185/PD IAI/SULSEL/XII/2016 5 Pengurus Daerah Sulawesi
Selatan
2. 152.4/SK-SKP/PP.IAI/II/2016 2 Kalbemed.com / PP.IAI
3. 169/SK-SKP/PP.IAI/IV/2016 2 Kalbemed.com / PP.IAI
13. 226/SK-SKP/PP.IAI/VII/2017 2 Kalbemed.com / PP.IAI
18. 251/SK-SKP/PP.IAI/XI/2017 2 Kalbemed.com / PP.IAI

20. 014/PD IAI/SULSEL/III/2017 2 Pengurus Daerah Sulawesi Selatan
Pengurus Daerah IAI Kalimantan
21. Kep.005/PD.IAI/KALBARV/2017 20
Barat
22. 210/SK-SKP/PP.IAI/III/2017 7 Pengurus Daerah Sulawesi Selatan
Pengurus Daerah IAI Kalimantan
23. 006/SK-SKP/PD.IAI/KALBAR/VII/2018 4
Barat
24. 268.1/SK-SKP/PP.IAI/III/2018 2 Kalbemed.com / PP.IAI
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 80
B. SKP PENGABDIAN
Nomor Sertifikat/ Nomor SK
No.
Pengurus Daerah
Jumlah
Penerbit Sertifikat
SKP
2. 019/PD.IAI/KALBAR/X/2017 5 Pengurus Daerah IAI Kalimantan Barat

2
3. 060/SK-SKP/PP.IAI/XI/2018 Pengurus Pusat IAI
11
JUMLAH SKP-PENGABDIAN :
10. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)
a. SPO Perencaan dan Pengadaan Perbekalan

Farmasi
Apotek Sari No. A01

No. A01
Farma
osedur Operasional Farmasi
Hal 1 dari 1 Tanggal berlaku : 1 Januari 2019
Hal 1 dari 1
1. Tujuan
aan Perbekalan
Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan dan pengawasan kegiatan perencanaan
sediaan farmasi dan alat kesehatan sehingga mendapatkan jumlah dan jenis yang
sesuai kebutuhan dan menjamin ketersediaan sediaan farmasi dan alat kesehatan di
sarana pelayanan
2. Penanggung Jawab
Apoteker Pengelola Apotek
3. Prosedur
a. Melakukan review terhadap : pola penyakit, resep dokter, kemampuan daya beli
masyarakat serta kebiasaan masyarakat setempat b. Melakukan kompilasi
penggunaan obat setiap bulan c. Melakukan analisa untuk menetapkan prioritas dan
jumlah sediaan yang akan diadakan d. Melakukan monitoring distributor sediaan
farmasi dan alat kesehatan untuk menjamin
bahwa sediaan farmasi yang diadakan memenuhi persyaratan mutu e. Menyusun
prakiraan perencanaan kebutuhan sediaan farmasi dan alat kesehatan serta
prakiraan pembelian ke masing-masing
distributor
Dilaksanaan oleh Diperiksa oleh
Apoteker / Tenaga Teknis Kefarmasian Apoteker Penanggung Jawab

Apotek Sari No. A02
No. A02
Farma
ar Prosedur Perbekalan Farmasi
Hal 1 dari 1
1. Tujuan
nal Pengadaan
sarana pelayanan
2. Penanggung Jawab
3. Prosedur
a. Sediaan farmasi dan alat kesehatan yang diadakan harus telah memiliki izin edar
atau
nomor registrasi b. Mencatat sediaan farmasi dan alat kesehatan yang sisa
persediaannya sudah sampai
jumlah persediaan pada “titik pesan” c. Dalam menetapkan jenis dan jumlah sediaan
farmasi dan alat kesehatan selalu dengan
pertimbangan penggunaan obat, harga dan ketersediaan anggaran d. Membuat Surat
Pesanan minimal rangkap 2 (dua) kepada masing-masing distributor dengan jenis
dan jumlah sediaan farmasi dan alat kesehatan didasarkan pada data perencanaan
yang telah dibuat dan data monitoring / seleksi distributor e. Surat Pesanan harus
ditanda tangani oleh Apoteker Pengelola Apotek dan diberi Cap
Apotek f. Surat Pesanan Obat-Obat Tertentu menggunakan form khusus Surat
Pesanan OOT g. Surat Pesanan Obat yang Mengandung Prekursor Farmasi
menggunakan form khusus
Surat Pesanan Prekursor Farmasi h. Surat Pesanan Psikotropika menggunakan
form khusus Surat Pesanan Psikotropika i. Surat Pesanan Narkotika
menggunakan form khusus Surat Pesanan Narkotika
Dilaksanaan oleh Diperiksa oleh

b. SPO Penerimaan dan Penyimpanan Perbekalan Farmasi yang Baik dan
Benar
Apotek Sari No. A03

No. A03
Farma
ar Prosedur Perbekalan Farmasi
Hal 1 dari 1
1. Tujuan
nal Penerimaan
sarana pelayanan
2. Penanggung Jawab
3. Prosedur
a. Memeriksa legalitas faktur dan surat jalan. Antara lain mencakup : identitas apotek
pemesan dan identitas distributor b. Mencocokkan faktur dengan sediaan farmasi dan
alat kesehatan yang diterima. Mencakup : kesesuaian nama sediaan farmasi dan alat
kesehatan, jumlah, kebenaran harga, keutuhan kemasan, kebenaran label, tanggal
kadaluarsa. c. Memberi paraf / ttd serta stempel SIPA dan Apotek pada faktur
penerimaan d. Menginformasikan kepada distributor apabila terjadi ketidaksesuaian
agar dilakukan
perbaikan Dilaksanaan oleh Diperiksa oleh

Apotek Sari No. A04
No. A04
Farma
sedur Oprasional Farmasi
Hal 1 dari 1
1. Tujuan
anan Perbekalan
sarana pelayanan
2. Penanggung Jawab
3. Prosedur
a. Mencatat jumlah, nomor batch dan tanggal kadaluarsa sediaan farmasi dan alat
kesehatan
di dalam kartu stok b. Menyimpan sediaan farmasi dan alat kesehatan yang diterima
pada rak / lemari yang sesuai berdasarkan aspek farmakologi, bentuk sediaan,
secara alphabetis dan penyimpanan khusus c. Setiap penyimpanan sediaan farmasi
dan alat kesehatan harus mengikuti prinsip FIFO (Fisrt In Firs Out) dan FEFO (First
Expired First Out) dan harus dicatat dalam kartu stok d. Mengisi kartu stok setiap
penambahan dan pengambilan sediaan farmasi dan alat
kesehatan e. Menjumlahkan setiap penerimaan dan pengeluaran pada kartu stok dan
memberi garis merah dibawah jumlah penerimaan dan pengeluaran dan dibubhi
paraf petugas setiap bulan f. Menyediakan tempat khusus untuk menyimpan
perbekalan farmasi yang rusak,
kadaluarsa Dilaksanaan oleh Diperiksa oleh

Borang Untuk Resertifikasi Anisa Usangadah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Untuk Resertifikasi Anisa Usangadah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 1

BORANG LOG BOOK RE-

Nama : Anisa Usangadah, S.Farm.,Apt

Nomor Anggota : 10061990 021889

Borang ini berisi : 1. Borang Registrasi Re-

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

Nama Apoteker : Anisa Usangadah, S.Farm., Apt

19 Selasa, 24 Maret 2015 08.00 s/d 15.30 7,5 Jam

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 3

21 Kamis, 26 Maret 2015 08.00 s/d 15.30 7,5 Jam

22 Jum’at, 27 Maret 2015 08.00 s/d 15.30 7,5 Jam

23 Sabtu, 28 Maret 2015 08.00 s/d 15.30 7,5 Jam

24 Senin, 30 Maret 2015 08.00 s/d 15.30 7,5 Jam

25 Selasa, 31 Maret 2015 08.00 s/d 15.30 7,5 Jam

Total Jam Praktik : 187,5 Jam Mengetahui,

Ade Ferdinan, S.Far.,Apt, M.Si

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 4

Nama Apoteker : Anisa Usangadah, S.Farm., Apt

1 Rabu, 2 Januari 2019 09.00 s/d 15.00 6 Jam

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 5

22 Kamis, 31 Januari 2019 09.00 s/d 15.00 6 Jam

Total Jam Praktik : 132 Jam

Ade Ferdinan, S.Far., Apt, M.Si

BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

Nama Apoteker : Anisa Usangadah, S.Farm., Apt

No Bulan Jumlah Jam

1. Februari 172,5 Jam

2. Maret 187,5 Jam

3. April 187,5 Jam

4. Mei 120,0 Jam

5. Juni 187,5 Jam

6. Juli 165,0 Jam

7. Agustus 187,5 Jam

8. September 187,5 Jam

9. Oktober 187,5 Jam

10. November 187,5 Jam

11. Desember 187,5 Jam

Total Jam Praktik 1.957,5 Jam Mengetahui,

Ade Ferdinan, S.Far., Apt, M.Si

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 7

Nama Apoteker : Anisa Usangadah, S.Farm., Apt

No Bulan Jumlah Jam

1. Januari 132 Jam

2. Februari 120 Jam

Total Jam Praktik 252 Jam

Ade Ferdinan, S.Far., Apt, M.Si

Nama Apoteker : Anisa Usangadah, S.Farm.,Apt

No Tahun Jumlah Jam

1 2015 1.957,5 Jam

2 2016 2.235 Jam

3 2017 1.087 Jam

Total Jam Praktik 5.280 Jam

Ade Ferdinan, S.Far., Apt, M.Si

Nama Apoteker : Anisa Usangadah, S.Farm.,Apt

No Tahun Jumlah Jam

1 2018 132 Jam

2 2019 252 Jam

Total Jam Praktik 384 Jam

Ade Ferdinan, S.Far., Apt, M.Si

Ada 5 SKP Melakukan pelayanan swamedikasi dan atau

Tidak Ada Membuat dan

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 14

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada