Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang

diTangerang

SURAT REKOMENDASI
NO : 446.4 / ......... Pkm Png
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama

: Dr. Secunda Suswanti

Nip

: 19721014.200604.2.010

Pangkat/ Golongan

: Penata Tk 1/ III.d

Jabatan

: Kepala Puskesmas Panongan

Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang

Dengan ini menerangkan bahwa Kami pada prinsipnya tidak keberatan atas berdirinya Praktek
Bidan Swasta:
Nama Praktek

: Bidan Praktek Atikah

Alamat

: Kp Peusar Rt 003/ 001

Desa

: Peusar

Kecamatan

: Panongan
Kab.Tangerang

Demikian agar maklum dan atas perhatianya kami ucapakan terima kasih.

Panongan, 23 Februari 2015

Kepala UPT Puskesamas Panongan

Dr. Secunda Suswanti

Nip : 19721014.200604.2.010

S U R A T PERINTAH
NO. 824/ .......... /Din-kes

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

: Dr. Secunda Suswanti

Nip

: 19721014.200604.2.010

Jabatan

: Kepala Puskesmas Panongan

MEMERINTAHKAN:
NO
1
2

NAMA
Dr. Siti Salamah
Adithyar Rachman

NIP
19741030.200801.2.010
19860909 201101 1 003

JABATAN
Dokter Umum
Keslling

Untuk melakukan pemeriksaan terhadap Balai Pengobatan Swasta Praktek Dokter Swasta
Dewi Maria Indrawati yang berada di Wilayah Kerja Puskesmas Panongan dan beralamat di Perum
Citra Raya Town House Blok P 03 No 09, telp 08561882995.
Demikian surat perintah ini, agar di laksanakan penuh dengan Tanggung Jawab.

Panongan, 8 September 2014

Kepala UPT Puskesamas Panongan

Dr. Secunda Suswanti

Nip : 19721014.200604.2.010

BERITA ACARA

PEMERIKSAAN BALAI PENGOBATAN SWASTA / KLINIK DOKTER PRAKTEK

Pada hari Selasa .tanggal 9 September 2014tim pemeriksa Balai Pengobatan Swasta berdasarkan surat
tugas Kepala Puskesmas Panongan Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang No 824/... Pkm
PngTanggal 9 September 2014 .telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap kelengkapan
persyaratan permohonan izin bagi :
Nama Balai Pengobatan
: Praktek Dokter Maria Dewi Indrawati
Alamat
: Perum Citra Raya Town House Blok P 03 No 09
Wilayah Kerja
: Puskesmas Panongan
Kecamatan
: Panongan.
Telepon
: 08561882995
Hasil pemeriksaan sebagai berikut :
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Uraian

Persyaratan

Kenyataan

Penilaian
Tidak
Memenuhi
memenuhi
syarat
syarat

Ruang tunggu /pendaftaran

Ruang Periksa
Ruang Perawatan
Ruang Administrasi
Kamar Mandi / WC
Ketenangan
Peralatan
Obat-obatan
Buku Administrasi

Kesimpulan :
1. Memenuhi persyaratan minimal
2. Belum memenuhi persyaratan minimal
Demikian Berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 2 (dua) dan dikirim kepada :
1. Pemohon
2. Arsip
Tangerang, 9 September 2014
Yang membuat Berita Acara/
Tim pemeriksa Balai PengobatanSwasta
Nama
: Dr Siti Salamah
NIP
: 197410302008012010
Pangkat/Jabatan : Penata Muda Tk I / Dokter

Nama
: Adithyar Rachman
NIP
: 198609092011011003
Pangkat/Jabatan : Pengatur / Pel. P2PL

Tanda Tangan (..............................................)

Tanda Tangan (...............................................)