PERHIMPUNAN KLINIK DAN FASILITAS

PELAYANAN KESEHATAN PRIMER INDONESIA

Indonesia Association of Clinics and Primary Health Care Facilities
Sekretariat
Jl. HR. Soebrantas KM 2 Panam Pekanbaru-Riau
HP: 081261181903
Email: pkfipekanbaru@gmail.com

FORM PENDAFTARAN ANGGOTA PKFI

Yang bertanda tangan di bawah ini (kontak person dengan PKFI)

Nama Klinik/Praktek : KLINIK PRATAMA YLPI

Nama Pendaftar : dr. WAHYU PURNAMA DEWI
Email : Wahyu.purnamadewi@yahoo.com
No Telpon/WA : 08122588701
*Status Pendaftar : Pemilik v Penannggung Jawab

Pengelola Pemilik dan Penanggung Jawab

Pengelola dan Penanggung Jawab

No. Ijin Klinik/SIP Dokter : 53/05.13/DPMTSP/XI/2020

ALAMAT & FASILITAS KLINIK/PRAKTEK
Nama pemilik klinik/Praktek : DR. H. NURMAN, M.Si
Jenis klinik/Praktek : Utama v Pratama Praktek Mandiri

Status Kepemilikan Klinik : v Perorangan Badan Usaha Badan Hukum

Bentuk Badan Usaha : .......................................................................................................................

Bentuk Badan Hukum : PT/CV * Yayasan Koperasi

Nama Badan Hukum/ Usaha : .......................................................................................................................

Alamat Klinik : JL. KAHARUDDIN NASUTION NO.231E
RT/RW : ........../......... Kodepos : 28284 Telepon Klinik :081314783441
Provinsi : RIAU
Kabupaten : PEKANBARU
Kecamatan : BUKIT RAYA
Kelurahan/Desa : AIR DINGIN
KRITERIA KLINIK : v Rawat Jalan Rawat Inap

FASILITAS KLINIK : Ruang Nifas Kamar Bersalin

JENIS LAYANAN : Akupuntur Anak Bedah

: Estetika v Gigi Hemodialisa

: Kebidanan v Umum Persalinan

SAYA MEMILIH PKFI SEBAGAI SATU-SATUNYA PERHIMPUNAN KLINIK YANG SAYA IKUTI

Pekanbaru, 23 Agustus 2020

Hormat Kami

(dr. Wahyu Purnama Dewi)

PERHIMPUNAN KLINIK DAN FASILITAS
PELAYANAN KESEHATAN PRIMER INDONESIA
Indonesia Association of Clinics and Primary Health Care Facilities
Sekretariat
Jl. HR. Soebrantas KM 2 Panam Pekanbaru-Riau
HP: 081261181903
Email: pkfipekanbaru@gmail.com