PERHIMPUNAN KLINIK DAN FASILITAS

PELAYANAN KESEHATAN PRIMER INDONESIA

Indonesia Association of Clinics & Primary Health Care Facilities (IACP)
Pengurus Cabang Kota Salatiga
Sekretariat:Jl. Raya Tegalrejo No.79 D, RT 04/09 Argomulyo Salatiga
Email: pkfi.salatiga@gmail.com

Saya, yang bertandatangan dibawah ini,

Nama * : Drg. Rena (Lengkap dengan gelar)

Jenis Kelamin * : Perempuan
Jabatan : Penanggung Jawab Klinik
Tempat, Tgl Lahir * : Pasuruan / 7 September 1984 (dd mm yyyy)
Alamat rumah * : Perum Royal Residence Blok E.6, Klaten
Kode pos * : 57465
Telepon rumah * : -
Telepon genggam * : 081336556996
Pin BB * : 5FB93479
Fax * : -
Kota * : Klaten
Email * : rena.mayasari@yahoo.co.id

KANTOR / KLINIK / TEMPAT PRAKTEK / FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama kantor : Klinik Pratama Hesti Wirasakti

Jenis :
pelayanan Klinik BP RB Klinik Dokter Keluarga Klinik Perusahaan

Klinik Rawat Inap Pelayanan Medis Dasar Klinik Kedokteran Komplementer

Klinik Estetika Klinik Spesialis Klinik SubSpesialis-SpesialisKonsultan

Puskesmas One Day Care Home Care Praktek Mandiri UKP lain
(pilih yang relevan)
Alamat kantor : Jl. Nanggulan, Kutowinangun, Tingkir, Salatiga
Kode pos : 50742
Telepon kantor : (0298) 313579
Pin BB :-
Fax :-
Email : pratamahws@yahoo.com
Website :-

Dengan ini menyatakan bahwa saya mendaftarkan diri sebagai ( yang sesuai): *

Anggota Biasa, yaitu Klinik Pratama, Klinik Utama, Puskesmas dan Praktek Mandiri
Dokter/Dokter Gigi Pelayanan Kesehatan Primer

Anggota Luar Biasa, yaitu perorangan yang mempunyai minat yang besar dan pengetahuan
yang cukup tentang klinik dan fasilitas pelayanan kesehatan primer

Anggota Kehormatan

Perhimpunan Klinik & Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer Indonesia (PKFI) serta bersedia mengikuti
Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga PKFI serta Kode Etik PKFI.

Formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab

Salatiga, 26 Oktober, 2016

(drg. Rena Mayasari)

Check List Lampiran Formulir Pendaftaran (diisi Pengurus PKFI)

 Fotocopy KTP
  Pas Foto 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3x4 sebanyak 1 (satu) lembar
 Fotocopy Surat Izin Operasional Klinik atau SIP dokter/ dokter gigi
 Scan/Foto bukti pembayaran untuk biaya pendaftaran anggota barudan lunas iuran 1 tahun
 Pembayaran ke rekening bendahara PKFI Salatiga a.n dr. Vita Olivia, BNI Cab. Salatiga No. Rek
0217176672
 Biaya Pendaftaran Rp. 50.000,-
 Besar iuran 1 tahun:
a. Dokter dan dokter gigi praktek mandiri : Rp. 120.000,-
b. Puskesmas dan Klinik Pratama : Rp. 240.000,-

Setelah diisi dengan data anda, ubah nama file menjadi Nama_Anda.doc selanjutnya bersama
attachment (lihat lampiran) form ini harap dikirimkan form ini ke email pkfi.salatiga@gmail.com dengan
tembusan ke dr.fahrudin@yahoo.com dengan subject “Pendaftaran Anggota PKFI atas nama (Nama
lengkap Anda)”
 PERHIMPUNAN KLINIK DAN FASILITAS
PELAYANAN KESEHATAN PRIMER INDONESIA
Indonesia Association of Clinics & Primary Health Care Facilities (IACP)
Pengurus Cabang Kota Salatiga
Sekretariat:Jl. Raya Tegalrejo No.79 D, RT 04/09 Argomulyo Salatiga
Email: pkfi.salatiga@gmail.com

FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI PKFI SALATIGA

Kepada Yth. Ketua PKFI Salatiga

Dengan ini, saya :

Nama : drg. Rena Mayasari
Tempat/tanggal lahir : Pasuruan / 7 September 1984
Jabatan : Penanggung Jawab Klinik
Jenis Praktek : Klinik/Dokter Umum/Dokter Gigi/Puskesmas (coret yang
tidak perlu)
Alamat Praktek : Jl. Nanggulan Kutowinangun, Tingkir, Salatiga
Alamat Rumah : Perum Royal Residence Blok E.6, Klaten

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi PKFI Salatiga. Adapun

rekomendasi tersebut digunakan untuk pendirian klinik baru/ pengajuan sebagai faskes BPJS/
kredensialing faskes (coret yang tidak perlu).

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi dan atau sanksi hukum apapun.
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan
bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab

Salatiga, 26 Oktober, 2016

(drg. Rena Mayasari)

Check List Lampiran Formulir Permohonan Rekomendasi (diisi Pengurus PKFI)

 Tercatat sebagai anggota PKFI (form pendaftaran bagi anggota baru)
 Fotocopy Surat Izin Operasional Klinik atau SIP dokter/ dokter gigi
 Scan/Foto bukti pembayaran lunas iuran 1 tahun
 Pembayaran ke rekening bendahara PKFI Salatiga a.n dr. Vita Olivia, BNI Cab. Salatiga No. Rek
0217176672
 Biaya permohonan rekomendasi Rp. 50.000,-
 Besar iuran 1 tahun:
c. Dokter dan dokter gigi praktek mandiri : Rp. 120.000,-
d. Puskesmas dan Klinik Pratama : Rp. 240.000,-

Setelah diisi dengan data anda, ubah nama file menjadi Nama_Anda.doc selanjutnya bersama
attachment (lihat lampiran) form ini harap dikirimkan form ini ke email pkfi.salatiga@gmail.com dengan
tembusan ke dr.fahrudin@yahoo.com dengan subject “Permohonan Rekomendasi PKFI atas nama
(Nama lengkap Anda/Klinik)”