BUKU PANDUAN

PELAYANAN KESEHATAN

BAGI KARYAWAN TETAP

PT PERKEBUNAN NUSANTARA X
BESERTA BATIHNYA
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI …………………………………………………………………………………………….. i

PENDAHULUAN .......................................................................................... ii
DEFINISI ………………………………………………………………………………………………… 1
DAFTAR PROVIDER RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
A. Rumah Sakit / Klinik Rujukan (PPK II) PT. Nusantara Medika Utama. 2
B. Klinik Rawat Jalan Tingkat Pertama (PPK I) PT. Nusantara Medika
Utama ............................................................................................... 2
C. Klinik Rawat Inap Pelayanan Dasar PT. Nusantara Medika Utama .... 2
D. Rumah Sakit / Klinik Rujukan (Ppk II) Yang Memiliki Kerja Sama
Dengan PT. Nusantara Medika Utama .............................................. 3
MANFAAT DAN PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
1. Proses Rekam Data Fingerprint Dan Scan Wajah .............................. 4
2. Rawat Jalan Tingkat Pertama (PPK I)................................................. 4
3. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (PPK II) ............................................... 5
4. Rawat Inap ........................................................................................ 5
5. Pemeriksaan Kehamilan Dan Persalinan ........................................... 7
6. Pelayanan Perawatan Keadaan Darurat (Emergency)....................... 8
7. Rawat Jalan Dan Rawat Inap Di Luar Rs PT NMU Yang Sudah
Bekerjasama Dengan PT NMU .......................................................... 9
8. Kacamata ........................................................................................ 10
9. Perawatan Dan Pengobatan Lainnya .............................................. 11
10. Kecelakaan Kerja Dan Kecelakaan Lalu Lintas ................................. 12
11. Sistem Reimbursement................................................................... 13
12. Sistem Rujukan ............................................................................... 13
13. Pelayanan Ambulan ........................................................................ 16
LAMPIRAN I …………………………………………………………………………………………. 18
LAMPIRAN II ………………………………………………………………………………………… 20

i
 PENDAHULUAN

Buku Panduan Pelayanan Kesehatan Bagi Karyawan Tetap PT Perkebunan Nusantara X

Beserta Batihnya ini merupakan acuan dan pedoman bagi Karyawan Tetap PT
Perkebunan Nusantara X dalam mendapatkan perawatan kesehatan dan pengobatan
sebagaimana telah diatur dalam Perjanjian Kerja Bersama PT Perkebunan Nusantara X.

Buku ini memberikan informasi yang perlu diketahui oleh peserta mengenai prosedur
layanan perawatan kesehatan sesuai ketentuan BPJS Kesehatan dan Perjanjian Kerja
Sama antara PT Perkebunan Nusantara X dengan PT Nusantara Medika Utama perihal
Perawatan Kesehatan Karyawan Tetap Beserta Batihnya.

Kami berharap dengan adanya buku ini, akan menjadi petunjuk yang membantu
Peserta dalam hal memerlukan Pelayanan Kesehatan sesuai dengan hak Karyawan
yang telah diatur dalam Perjanjian Kerja Bersama PT Perkebunan Nusantara X.

Terima Kasih.

PT Perkebunan Nusantara X PT Nusantara Medika Utama

ii
DEFINISI
1. Peserta adalah Karyawan Tetap PT. Perkebunan Nusantara X beserta keluarga
batihnya yang terdaftar dalam database Perusahaan yang tercatat di Bagian
SDM dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan.
2. Batih adalah Istri/Suami yang sah serta anak karyawan, seorang isteri atau
suami karyawan yang sah dibuktikan dengan surat nikah dari instansi yang
berwenang dan telah terdaftar pada perusahaan. Anak disini adalah anak
kandung, anak tiri, atau seorang anak angkat yang sah menurut hukum yang
berusia sampai dengan 25 tahun, belum menikah, belum berpenghasilan
sendiri dan masih menjadi tanggungan penuh karyawan, maksimal 3 anak.
3. BPJS Kesehatan (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan) adalah
badan hukum publik berfungsi menyelenggarakan program jaminan kesehatan
bagi peserta sesuai pendaftaran peserta Perusahaan kepada BPJS Kesehatan
(Surat Nomor 2147/Divre-VII/1213 tanggal 30 Desember 2013 beserta segala
perubahan dan tambahannya).
4. Kartu Peserta BPJS Kesehatan adalah kartu / identitas yang diberikan BPJS
Kesehatan kepada setiap Peserta sebagai bukti Kepesertaan yang sah dalam
memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan BPJS Kesehatan.
5. Surat Elegabilitas Peserta (SEP) adalah Surat validasi yang didapatkan peserta
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.
6. Rujukan Internal adalah rujukan dari salah satu dokter spesialis / sub-spesialis
ke dokter spesialis / sub-spesialis lain dalam satu Rumah Sakit.
7. Rujukan Eksternal adalah rujukan dari salah satu dokter spesialis / sub-
spesialis ke dokter spesialis / sub-spesialis lain ke Rumah Sakit lain. Rujukan
Eksternal terdiri dari:
a. Rujuk Parsial adalah rujukan pasien atau spesimen ke pemberi layanan
kesehatan lain dalam rangka menegakkan diagnosa atau pemberian
terapi.
b. Rujuk Penuh adalah rujukan pasien ke Rumah Sakit lain atau ke Rumah
Sakit type yang lebih tinggi dikarenakan keterbatasan sarana,
prasarana, dan fasilitas Rumah Sakit.
8. Rujukan Horisontal adalah rujukan yang dilakukan antar pelayanan kesehatan
dalam satu tingkatan apabila perujuk tidak dapat memberikan pelayanan
kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas,
peralatan dan/atau ketenagaan yang sifatnya sementara atau menetap.
9. Rujukan Vertikal adalah rujukan yang dilakukan antar pelayanan kesehatan
yang berbeda tingkatan, dapat dilakukan dari tingkat pelayanan yang lebih
rendah ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya.
10. Perjanjian Kerja Bersama (PKB) adalah Perjanjian antara Direksi PTPN X
dengan Serikat Pekerja PTPN X yang berisi tentang hak dan kewajiban
Karyawan PTPN X, dimana salah satunya mengatur tentang ketentuan bantuan
perawatan atau pengobatan bagi Karyawan dan batihnya.
11. Biaya Manfaat Tambahan Perawatan Kesehatan adalah selisih biaya
perawatan kesehatan peserta yang ditanggung BPJS Kesehatan dengan

1
 manfaat tambahan perawatan kesehatan sebagaimana ketentuan Perjanjian
Kerja Bersama (PKB) PTPN X sesuai dengan hak kelas peserta.
12. Sistem Pembayaran Reimbursement adalah sistem penggantian pembayaran
biaya berobat untuk kasus emergency yang akan disesuaikan dengan tarif INA-
CBGs BPJS Kesehatan, dengan syarat dan ketentuan yang berlaku sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan oleh Perusahaan.

DAFTAR PROVIDER RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

A. RUMAH SAKIT / KLINIK RUJUKAN (PPK II) PT. NUSANTARA MEDIKA UTAMA:
1. RS Gatoel – Mojokerto
2. RS HVA Toeloengredjo – Pare, Kediri
3. RS Perkebunan – Jember
4. RS Medika Utama – Blitar
5. Klinik Utama Modern Dasa Medika – Surabaya

B. KLINIK RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (PPK I) PT. NUSANTARA MEDIKA

UTAMA:
1. Klinik Pratama Nusa Medika Arjasa – Jember
2. Klinik Pratama Nusa Medika Bondoyudo – Jember
3. Klinik Pratama Nusa Medika Kremboong – Sidoarjo
4. Klinik Pratama Nusa Medika Djombang Baru – Jombang
5. Klinik Pratama Nusa Medika Tjoekir – Jombang
6. Klinik Pratama Nusa Medika Pesantren Baru (termasuk Pos Kesehatan
Jengkol) – Kediri
7. Klinik Pratama Nusa Medika Ngadiredjo (termasuk Pos Kesehatan
Sumberlumbu) – Kediri
8. Klinik Pratama Nusa Medika Klaten – Klaten
9. Klinik Pratama Nusa Medika HVA – Pare, Kediri
10. Klinik Pratama Nusa Medika Puri – Mojokerto
11. Klinik Kantor Pusat PTPN X (Faskes Dokkel dr Doddy Kurniawan) –
Surabaya

C. KLINIK RAWAT INAP PELAYANAN DASAR PT. NUSANTARA MEDIKA UTAMA

1. Klinik Rawat Inap Pelayanan Dasar Nusa Medika Watoetoelis -
Sidoarjo,
2. Klinik Rawat Inap Pelayanan Dasar Nusa Medika Gempolkrep -
Mojokerto,
3. Klinik Pratama Rawat Inap Nusa Medika Meritjan – Kediri,
4. Klinik Pratama Rawat Inap Nusa Medika Lestari – Nganjuk,
5. Klinik Pratama Rawat Inap Nusa Medika Modjopanggoong -
Tulungagung,
6. Klinik Pratama Rawat Inap Nusa Medika Ajong - Jember.

2
D. RUMAH SAKIT / KLINIK RUJUKAN (PPK II) YANG MEMILIKI KERJA SAMA
DENGAN PT. NUSANTARA MEDIKA UTAMA

KOTA /
NO. NAMA RUMAH SAKIT TIPE RS
KABUPATEN
Klinik
1 Klinik Melati Malang
Utama
2 RSIA Putri Surabaya Tipe C
3 RS Wiyung Sejahtera Surabaya Tipe C
4 RS Royal Surabaya Tipe C
5 RS Al-Irsyad Surabaya Tipe C
6 RS Adi Husada Kapasan Surabaya Tipe C
7 Siloam Hospital Surabaya Tipe B
8 RSU Haji Surabaya Tipe B
9 RSI Jemursari Surabaya Tipe B
10 RSI A. Yani Surabaya Tipe B
11 RS Universitas Airlangga Surabaya Tipe B
12 RS PHC Surabaya Tipe B
13 RS Mata Undaan Surabaya Tipe B
14 RS Husada Utama Surabaya Tipe B
15 RS Bhayangkara Surabaya Tipe B
16 RS Adi Husada Undaan Surabaya Tipe B
17 RSUD Sidoarjo Sidoarjo Tipe B
18 RS Siti Hajar Sidoarjo Tipe B
19 RS Mitra Keluarga Waru Sidoarjo Tipe B
20 RS Lavalette Malang Tipe B
21 RS Bethesda Yogyakarta Tipe B
22 RS Cikini Raya Jakarta Tipe B
23 RSUD Dr. Soetomo Surabaya Tipe A
24 RSJ Menur Surabaya Tipe A
25 RSAL Dr. Ramelan Surabaya Tipe A
26 RSUP dr. Soeradji Tirto Negoro Klaten Tipe A

3
MANFAAT DAN PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

1. Proses Rekam Data Fingerprint dan Scan Wajah

Perekaman awal fingerprint dan scan wajah dilakukan pada saat peserta
berobat di PPK I PT NMU dengan menunjukkan kartu BPJS Kesehatan dan Kartu
Identitas (KTP/KK) yang berlaku. Dalam kondisi kegawatdaruratan dan kondisi
PPK I PT NMU libur karena kondisi khusus dan ada edaran dari BPJS Kesehatan,
apabila peserta belum melakukan perekaman awal fingerprint dan scan wajah
di PPK I PT NMU, maka perekaman awal bisa dilakukan di PPK II PT NMU.

Catatan: Pada peserta dengan usia 0 – 3 tahun pendaftaran dan verifikasi

fingerprint / scan wajah bisa dilakukan oleh orang tua penanggung (Ayah / Ibu).

2. Rawat Jalan Tingkat Pertama (PPK I)

Pelayanan yang dilakukan di PPK I sesuai dengan indikasi medis meliputi
konsultasi dan pemeriksaan di Dokter Umum, Dokter Gigi Umum, pemeriksaan
penunjang diagnostik dan tindakan medis ringan / kecil, pelayanan obat sesuai
dengan kebutuhan medis.

Prosedur Pelayanan

4
3. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (PPK II)
Pelayanan yang dilakukan di PPK II (Klinik Utama / Rumah Sakit Type D atau C)
atas rujukan dari PPK I meliputi konsultasi dan pemeriksaan di Dokter Spesialis
atau Sub-spesialis, pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medis mulai
ringan sampai dengan yang memerlukan ketrampilan khusus, pelayanan
kesehatan gigi dan mulut spesialis, hemodialisa, rehabilitasi medis dan tranfusi
darah, serta pelayanan obat sesuai dengan kebutuhan medis.

Prosedur Pelayanan

4. Rawat Inap
Pelayanan yang dilakukan di Klinik Rawat Inap atau Rumah Sakit dikarenakan
pasien memerlukan observasi medis secara kontinyu dengan pelayanan
kesehatan meliputi akomodasi (kamar dan perawatan) di kelas perawatan sesuai
dengan hak peserta, konsultasi, pemeriksaan serta pengobatan oleh Dokter
Umum / Spesialis / Sub-spesialis di Rumah Sakit, pemeriksaan penunjang medis ,
perawatan intensif di ruang ICU maupun ICCU, tindakan pembedahan,
persalinan, pelayanan rehabilitasi medis, tranfusi darah jika diperlukan dan
pelayanan obat sesuai kebutuhan medis.

5
 Prosedur Pelayanan

Hak Kelas Rawat Inap Peserta sesuai lampiran dalam Perjanjian Kerja Bersama (PKB):

Jabatan / Grade Kelas Rawat Inap

Pejabat Puncak VIP A
Manajer / Kepala Urusan VIP B
Grade 8 – 4 (Asisten Manajer) I
Grade 16 – 9 II

Keterangan:
- Apabila saat rawat inap kelas sesuai haknya penuh, maka diberikan kelas
setingkat di atasnya (maksimal 2 x 24 jam). Jika pada hari berikutnya hak
sesuai kelasnya sudah kosong akan dikembalikan sesuai haknya.
- Apabila peserta menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari haknya
atas permintaan sendiri, maka selisih biaya yang timbul akan menjadi
tanggungan pribadi peserta.

6
5. Pemeriksaan Kehamilan dan Persalinan
Biaya pemeriksaan kehamilan dan persalinan peserta sampai dengan
persalinan ketiga ditanggung oleh Perusahaan.

Prosedur Pelayanan

Pemeriksaan Kehamilan

7
 Pelayanan Persalinan

Setelah proses persalinan, peserta diharuskan untuk:

- Segera mengurus akta kelahiran anak.
- Melaporkan ke Bagian SDM dengan membawa akta kelahiran anak untuk
didaftarkan kepesertaan BPJS Kesehatan-nya (Maks. Pendaftaran ke BPJS
Kesehatan Max. 28 hari setelah tanggal kelahiran).

6. Pelayanan Perawatan Keadaan Darurat (Emergency)

Dalam hal keadaan gawat darurat (emergency), peserta diperbolehkan untuk
langsung berobat ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit PT NMU dan
Rumah Sakit di luar PT NMU yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan tanpa
rujukan dengan membawa Kartu BPJS Kesehatan dan KTP asli, dan segera
melapor kepada Perusahaan (Maksimal 2 x 24 Jam).

8
 Prosedur Pelayanan

7. Rawat Jalan dan Rawat Inap di Luar RS PT NMU yang Sudah Bekerjasama
dengan PT NMU
Persyaratan Pelayanan Rawat Jalan / Rawat Inap PPK II:
 Tidak perlu melakukan fingerprint/scan wajah
 Membawa Surat Rujukan BPJS Kesehatan dari PPK I
 Membawa Surat Jaminan dari PPK I PT NMU (Klinik Utama Modern Dasa
Medika / yang ditunjuk oleh PT NMU)
 Membawa KTP/KK untuk anak
 Membawa Kartu BPJS Kesehatan

Dalam kondisi kegawatdaruratan, prosedur pelayanan sebagai berikut:

 Datang ke IGD RS dengan membawa Kartu BPJS Kesehatan, KTP/KK untuk
anak
 Tidak perlu melakukan fingerprint/scan wajah
 Tidak perlu membawa rujukan BPJS Kesehatan dari PPK I
 Melapor ke Bagian SDM maksimal 2 x 24 jam
 Surat Jaminan dari PPK I PT NMU (Klinik Utama Modern Dasa Medika/
yang ditunjuk oleh PT NMU) akan diberikan kepada peserta setelah
adanya laporan.

9
8. Kacamata
Pembuatan kacamata harus berdasarkan hasil pemeriksaan Dokter Spesialis
Mata dengan batasan satu kali selama dua tahun dan sesuai ketentuan BPJS
Kesehatan yang berlaku.
 Tarip biaya kacamata untuk pembuatan pertama sebagai berikut:
- Untuk bingkai maksimum sebesar : Rp. 200.000,-
- Untuk lensa maksimum sebesar : Rp. 150.000,-
 Tarip biaya kacamata untuk pembuatan kedua dan seterusnya bagi
peserta sesuai dengan ketentuan BPJS Kesehatan sebagai berikut:
- Kelas 1 : Maksimum Rp. 300.000,-
- Kelas 2 : Maksimum Rp. 200.000,-
 Apabila dalam pembuatan kacamata tidak ditanggung oleh BPJS
Kesehatan tetapi ada dalam PKB, maka dapat ditanggung oleh
Perusahaan sesuai ketentuan.
 Apabila ada Selisih biaya kacamata terhadap tarif biaya, akan menjadi
tanggungan pribadi peserta.

Prosedur Pelayanan

9. Perawatan dan Pengobatan Lainnya

 Alat bantu dengar, prothese ortopedik, prothese mata, prothese gigi
akrilik untuk Karyawan atas resep Dokter dengan indikasi medis
ditanggung oleh Perusahaan.
 Alat bantu dengar, prothese ortopedik, prothese mata, prothese gigi
akrilik untuk batih Karyawan atas resep Dokter dengan indikasi medis
diberikan sesuai dengan ketentuan BPJS Kesehatan dengan tarif
sebagai berikut:

10
 NO ALAT TARIF KETENTUAN
KESEHATAN
1 Alat Bantu Maksimal Diberikan paling cepat lima tahun sekali
Dengar Rp. 1.000.000,-
2 Protesa Alat Maksimal 1. Protesa alat gerak adalah kaki palsu &
Gerak Rp. 2.500.000,- tangan palsu
2. Diberikan paling cepat lima tahun sekali
3 Protesa Gigi Maksimal 1. Diberikan paling cepat dua tahun sekali
Akrilik Rp. 1.000.000,- 2. Full protesa gigi maksimal Rp.
1.000.000,-
3. Masing-masing rahang maksimal Rp.
500.000,-
4 Korset Tulang Maksimal Diberikan paling cepat dua tahun sekali
Belakang Rp. 350.000,-
5 Collarneck Maksimal Diberikan paling cepat dua tahun sekali
Rp. 150.000,-

 Apabila ada selisih biaya alat kesehatan terhadap tarif penggantian

dari BPJS Kesehatan, akan menjadi tanggungan perusahaan.
 Obat/alat kontrasepsi termasuk vasektomi dan tubektomi dalam
rangka menunjang program Pemerintah di bidang keluarga berencana
dan imunisasi dasar, menjadi beban perusahaan dengan ketentuan,
pada tahap pertama harus melalui Klinik / Rumah Sakit PT. Nusantara
Medika Utama atau Rumah Sakit yang bekerja sama dengan PT.
Nusantara Medika Utama.
 Dalam hal benar-benar diperlukan karena penyakitnya, terapi
akupuntur yang ditetapkan oleh Dokter Perusahaan, biayanya
ditanggung oleh Perusahaan.

Prosedur Pelayanan

11
10. Kecelakaan Kerja dan Kecelakaan Lalu Lintas
 Kecelakaan kerja adalah yang kejadian terjadi berhubung dengan
hubungan kerja, termasuk penyakit yang timbul karena hubungan
kerja, demikian pula kecelakaan yang terjadi dalam perjalanan
berangkat dari rumah menuju tempat kerja, dan pulang ke rumah
melalui jalan yang biasa atau wajar dilalui.
 Dalam hal terjadi kecelakaan kerja, biaya yang timbul akan ditagihkan
oleh Klinik / Rumah Sakit ke BPJS Ketenagakerjaan. Peserta yang
bersangkutan diwajibkan melengkapi persyaratan yang diperlukan dan
segera melapor ke Bagian SDM setempat untuk dilakukan pelaporan
tahap I ke BPJS Ketenagakerjaan maksimal 2 x 24 jam.
Persyaratan yang dibutuhkan:
- Kartu BPJS Ketenagakerjaan Asli/Fotocopy
- KTP Asli
- Kronologis Kejadian (dibuat dan ditandatangi oleh pasien,
bermaterai)
- Form BPJS Ketenagakerjaan (disiapkan oleh Bag. SDM setempat)
- Surat Trauma Center (disiapkan oleh Bag. SDM setempat)
- Absensi (disiapkan oleh Bag. SDM setempat)
 Kecelakaan Lalu Lintas adalah suatu peristiwa di jalan yang tidak
diduga dan tidak disengaja melibatkan kendaraan dengan atau tanpa
pengguna jalan lain yang mengakibatkan korban manusia dan atau
kerugian harta benda.
 Dalam hal terjadi kecelakaan lalu lintas yang melibatkan pengendara
lain dan dijamin oleh Jasa Raharja, maka Peserta yang bersangkutan
diwajibkan melengkapi segala persyaratan yang diperlukan. Apabila
setelah dilakukan klaim dari Pihak Asuransi Jasa Raharja namun alokasi
dananya belum mencukupi maka sisanya menjadi tanggungan BPJS
Kesehatan.
Persayaratan:
- Kronologis Kejadian (dibuat dan ditandatangi oleh pasien,
bermaterai).
- Laporan Polisi 2 x 24 jam.
- Surat Keterangan Dijamin dari Jasa Raharja.
 Apabila ada sisa biaya yang timbul atas kecelakaan lalu lintas yang
terjamin Jasa Raharja, maka akan ditagihkan kepada BPJS Kesehatan,
namun jika terjadi selisih biaya yang dimaksud tidak semuanya
tercover BPJS Kesehatan maka sisanya akan dibayarkan oleh
Perusahaan.
 Kecelakaan Lalu Lintas Tunggal adalah kecelakaan lalu lintas yang
hanya melibatkan satu kendaraan bermotor dan tidak melibatkan
pengguna jalan lain.
 Kecelakaan Lalu Lintas Tunggal dapat ditanggung oleh BPJS Kesehatan
dengan persyaratan:

12
 - Kronologis Kejadian (dibuat dan ditandatangi oleh pasien,
bermaterai).
- Laporan Polisi 2 x 24 jam.
- Surat Keterangan Tidak Dijamin dari Jasa Raharja.
 Bilamana Peserta setelah dinyatakan boleh pulang dari Klinik / Rumah
Sakit ternyata masih belum melengkapi persyaratan yang dibutuhkan,
maka seluruh biaya yang timbul menjadi beban pribadi Peserta
(termasuk untuk rawat jalan). Apabila persyaratan dapat dilengkapi
setelah dilakukan pembayaran beban pribadi, maka dapat diklaim ke
Jasa Raharja dengan membawa kuitansi asli.

11. Sistem Reimbursement

Sistem Reimbursement peserta pada dasarnya dilaksanakan dengan syarat
dalam kondisi darurat dan kondisi keterbatasan tertentu (berdasarkan
keputusan verifikator) dengan data pendukung yang harus dilengkapi adalah
sebagai berikut:
 Surat keterangan dari Perusahaan dengan disertai hak kelas
 Untuk penggantian biaya kacamata, disertakan foto copy SEP & resep
kacamata
 Foto Copy KTP
 Foto Copy Kartu Peserta BPJS Kesehatan
 Kuitansi Asli
 Lembar resume medis / diagnosa
 Rincian biaya pelayanan asli
 Rincian biaya resep
 Foto copy hasil pemeriksaan penunjang (Lab, rontgen, dll.)
 Lembar kronologis asli dari Karyawan yang bersangkutan, dan
ditandatangani oleh Karyawan yang bersangkutan
 Foto Copy Buku Rekening Peserta

Persyaratan dipastikan lengkap dan pengajuan ke Bagian SDM maksimal 30

hari setelah tanggal kuitansi.

12. Sistem Rujukan

Adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan
tugas dan tanggungjawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik
vertikal maupun horisontal yang wajib dilaksanakan oleh peserta jaminan
kesehatan atau asuransi kesehatan sosial dan seluruh fasilitas kesehatan.

a. Rujukan Horisontal
Rujukan horisontal adalah rujukan yang dilakukan antar pelayanan
kesehatan dalam satu tingkatan apabila perujuk tidak dapat memberikan
pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena

13
 keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan yang sifatnya
sementara atau menetap.
Rujukan Horisontal dapat berupa:
1. Pemeriksaan Laboratorium
2. Pemeriksaan Radiologi
3. Dll. sesuai dengan indikasi medis dan ketentuan yang berlaku

b. Rujukan Vertikal
Rujukan vertikal adalah rujukan yang dilakukan antar pelayanan
kesehatan yang berbeda tingkatan, dapat dilakukan dari tingkat
pelayanan yang lebih rendah ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi atau
sebaliknya.
Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan
pelayanan yang lebih tinggi dilakukan apabila:
1. Pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau sub-
spesialistik.
2. Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai
dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas,
peralatan dan/atau ketenagaan.
Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih tinggi ke tingkatan
pelayanan yang lebih rendah dilakukan apabila:
1. Permasalahan kesehatan pasien dapat ditangani oleh tingkat
pelayanan kesehatan yang lebih rendah sesuai dengan
kompetensi dan kewenangannya.
2. Kompetensi dan kewenangan pelayanan tingkat pertama atau
kedua lebih baik dalam menangani pasien tersebut.
3. Pasien membutuhkan pelayanan lanjutan yang dapat ditangani
oleh tingkatan pelayanan kesehatan yang lebih rendah dan
hanya untuk alasan kemudahan, efisiensi dan pelayanan jangka
panjang.
4. Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai
dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan sarana,
prasarana, peralatan dan atau ketenagaan.

14
 Tata cara pelaksanaan sistem rujukan berjenjang:
1. Sistem rujukan pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang
sesuai kebutuhan medis, yaitu:
a. Dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat pertama oleh fasilitas
kesehatan tingkat pertama.
b. Jika diperlukan pelayanan lanjutan oleh spesialis, maka pasien
dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan tingkat kedua.
c. Pelayanan kesehatan tingkat kedua di faskes sekunder hanya
dapat diberikan atas rujukan dari faskes primer (PPK I).
d. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga di faskes tersier hanya dapat
diberikan atas rujukan dari faskes sekunder dan faskes primer

2. Pelayanan kesehatan di faskes primer yang dapat dirujuk langsung ke

faskes tersier hanya untuk kasus yang sudah ditegakkan diagnosis dan
rencana terapinya, merupakan pelayanan berulang dan hanya tersedia
di faskes tersier.

3. Ketetuan pelayanan rujukan berjenjang dapat dikecualikan dalam

kondisi:
a. Terjadi keadaan gawat darurat, kondisi kegawatdaruratan
mengikuti ketentuan yang berlaku.
b. Bencana, kriteria bencana ditetapkan oleh pemerintah pusat dan
pemerintah daerah.
c. Kekhususan permasalahan kesehatan pasien, untuk kasus yang
sudah ditegakkan rencana terapinya dan terapi tersebut hanya
dapat dilakukan di fasilitas kesehatan lanjutan.
d. Pertimbangan geografis.
e. Pertimbangan ketersediaan fasilitas.

4. Rujukan Parsial
Rujukan parsial adalah pengiriman pasien atau spesimen ke pemberi
pelayanan kesehatan lain dalam rangka menegakkan diagnosis atau
pemberian terapi, yang merupakan satu rangkaian perawatan pasien
di faskes tersebut. Rujukan parsial dapat berupa:
a. Pengiriman pasien untuk dilakukan pemeriksaan penunjang atau
tindakan.
b. Pengiriman spesimen untuk pemeriksaan penunjang.
Apabila pasien tersebut adalah pasien rujukan parsial, maka
penjaminan pasien dilakukan oleh fasilitas kesehatan perujuk.

13. Pelayanan Ambulan

Pelayanan ambulan merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan dengan
kondisi tertentu antar fasilitas kesehatan yang disertai dengan upaya atau
kegiatan untuk menjaga kestabilan kondisi pasien untuk kepentingan
keselamatan pasien.
15
Ketentuan pelayanan ambulan :

a. Pelayanan ambulan diberikan kepada peserta dalam kondisi tertentu

berdasarkan rekomendasi medis dari dokter yang merawat.
b. Diberikan pada transportasi darat bagi pasien dengan kondisi tertentu
antar fasilitas kesehatan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
c. Yang dimaksud dengan kondisi tertentu pada poin “b” di atas adalah :
- Kondisi pasien sesuai indikasi medis berdasarkan rekomendasi
medis dari dokter yang merawat.
- Kondisi kelas perawatan sesuai hak peserta penuh dan pasien sudah
dirawat paling sedikit selama 3 hari di kelas satu tingkat di atas
haknya.
- Pasien rujuk balik rawat inap yang masih memerlukan pelayanan
rawat inap di faskes tujuan. Contoh : Pasien kanker rawat inap
dengan terapi paliatif di RS tipe A dirujuk balik ke RS tipe di
bawahnya untuk mendapatkan rawat inap paliatif (bukan rawat
jalan).
d. Pelayanan ambulan hanya diberikan untuk rujukan antar Faskes :
- Antar faskes tingkat pertama.
- Dari faskes tingkat pertama ke faskes rujukan.
- Antar faskes rujukan sekunder.
- Dari faskes sekunder ke faskes tersier.
- Antar faskes tersier.
- Dan rujukan balik ke faskes dengan tipe di bawahnya.
e. Faskes perujuk adalah:
- Faskes tingkat pertama atau Faskes rujukan tingkat lanjutan yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
- Faskes tingkat pertama atau Faskes rujukan tingkat lanjutan yang
tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan khusus untuk kasus
gawat darurat yang keadaan gawat daruratnya telah teratasi dan
pasien dalam kondisi dapat dipindahkan.
f. Faskes Penerima Rujukan adalah Faskes tingkat pertama atau faskes
tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

Penatalaksanaan pelayanan ambulan:

a. Pelayanan Ambulan hanya dijamin bila rujukan dilakukan pada faskes

yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan kecuali untuk Faskes yang
tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan yang mengevakuasi kasus
gawat darurat yang sudah teratasi keadaan kegawatdaruratannya dan
pasien dalam kondisi dapat dipindahkan.

16
b. Pelayanan Ambulan yang tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan tapi dapat
ditanggung oleh Perusahaan:
- Rujukan parsial (antar jemput pasien atau spesimen dalam rangka
mendapatkan pemeriksaan penunjang atau tindakan, yang
merupakan rangkaian perawatan pasien di salah satu Faskes).
- Ambulan PMI.
- Ambulan jenazah.

17
Lampiran 1
Surat Kolektif Perawatan Kesehatan Bagi Karyawan Tetap PTPN X dan Batih

18
19
Lampiran 2
Penertiban Prosedur Pelaksanaan Perawatan Kesehatan Menggunakan BPJS
Kesehatan

20
PT PERKEBUNAN NUSANTARA X
Jalan Jembatan Merah No. 3-11
Kota Surabaya, 60175 – Indonesia
Website : www.ptpn10.co.id
E-mail : contact@ptpn10.co.id
PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA
Jalan Hayam Wuruk No.88,
Kota Mojokerto, 61318 – Indonesia
Website : www.nmu.co.id
E-mail : nusameditama@yahoo.co.id