Dokumen UKL-UPL Klinik Diva Sejahtera

---------------------------------------------------------------------------------------------------
------------

A. IDENTITAS PEMRAKARSA

Sesuai dengan Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup

Nomor 16 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen
Lingkungan Hidup dan Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 30 Tahun
2011 tentang Jenis Usaha dan/atau Kegiatan yang Wajib Dilengkapi
dengan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Dan Upaya Pemantauan
Lingkungan Hidup (UKL-UPL), kami Penanggungjawab kegiatan Klinik
Pratama Rawat Inap Pelayanan Medik Dasar Diva Sejahtera
menyampaikan isian Formulir Dokumen UKL-UPL dari usaha dan/atau
kegiatan dengan benar serta akan mematuhi segala persyaratan dan
kewajiban yang telah ditentukan dalam UKL-UPL dan izin yang diterbitkan
oleh pejabat dari instansi yang berwenang seperti diuraikan sebagai
berikut:

1. Nama Badan Hukum : CV. NASRULLAH

2. Nama Penanggung Jawab : DEDI ARDIANSYAH

3. Alamat Badan Hukum : Desa Sidorejo, Kecamatan

Ponggok, Kabupaten Blitar

4. Nomor NPWP : 31.718.124.6-653.000

5. Nama Usaha/Kegiatan : Klinik Rawat Inap Pelayanan

Medik Dasar DIVA SEJAHTERA

7. Nama Pimpinan Klinik : dr. HAFIDULLAH HANIF

8. Jenis Usaha /Kegiatan : Pelayanan Jasa Kesehatan

(Klinik Rawat Inap Pelayanan
Medik Dasar)

9. Kapasitas Klinik : 10 TT

9. Luas Lahan : 1100 m2

10. Luas Bangunan Klinik : m2

11. Alamat Klinik : Dusun Pancir RT.04 RW.08

Desa Sidorejo, Kecamatan
Ponggok, Kabupaten Blitar

12. Penanggung Jawab UKL-UPL : DEDI ARDIANSYAH

13. Alamat Kantor : Desa Sidorejo, Kecamatan

Ponggok, Kabupaten Blitar

Klinik Rawat Inap Pelayanan Medik Dasar Diva Sejahtera berbadan

hukum Perseroan Komanditer (CV) dengan dasar Akta Pendirian CV. Nasrullah

Ds. Sidorejo, Kec. Ponggok, Kab. Blitar 1

 Dokumen UKL-UPL Klinik Diva Sejahtera
---------------------------------------------------------------------------------------------------
------------
Nomor 04 Tanggal 09 Juni 2014 dan Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi
Manusia Nomor AHU-17014.40.10.2014 tanggal 02 Juli 2014 tentang
Pengesahan Pendirian Badan Hukum Perseroan Terbatas CV. Nasrullah.
Maksud dan tujuan kegiatan usaha CV. Nasrullah salah satunya adalah
menjalankan usaha-usaha bidang Kesehatan termasuk diantaranya kegiatan
Klinik. Struktur organisasinya digambarkan sebagai berikut:

Direktur CV

Direktur Klinik

Penanggung jawab Penanggung jawab Penanggung jawab

Pelayanan Medis Bagian Umum Penunjang Medik

UGD Instalasi Farmasi Pemeriksaan Penunjang

Rawat Inap Instalasi Gizi Instalasi Farmasi

Rawat Jalan Rekam Medis Instalasi Gizi

Ruang Bersalin Rekam Medis

Rawat Luka
diabetes

Poli Gigi

Gambar A 1 . Struktur Organisasi CV. Nasrullah

Ds. Sidorejo, Kec. Ponggok, Kab. Blitar 2