PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKITUMUM DAERAH Dr. B. SOEMARNO SOSROATMODJO
KUALA KAPUAS
DENGAN
RUMAH SAK.IT UMUM DAERAH dr. DORIS SYLVANUS
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN
NOMOR: 074/!Dl4-1./ RSUD.KPS/ V / 2019
NOMOR :½'lF/ KH-HK/RSUD/05-2019

Pada hari ini Jum'at Tanggal Dua. Puluh Empat Bulan Mei. Tahun Dua Ribu
Delapan Be1as, bertempat di Palangka Raya, yang bertanda tangan di bawah int
1. dr. AGUS WALUYO, selaku Direktur Rum.ah Sakit Umum Daerah
Dr. Soemarno Sosroadmodjo Kuala Kapuas, dalam hal ini
bertindak: atas nam:a RSUD Dr. Soemruno Sosroadmodjo, yang
berkedudu:kan dan berkantor di Jalan Tambun Bunga No. 16
Kabupaten Kapuas, Selanjutny,a di sebut PIHAK PERTAMA.
2. drg. YAYU INDRIATY, Sp. KGA selaku Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah dL Doris Sylvanus dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk
dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah dr. Doris Sylvanus yang
berkedudukan di Jalan Tambun Bungai No. 04 Palangka Raya Kalimantan
Tengah, untuk selanjutnya disebut PlHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut sebagai PARA

PIHAK, sepakat untu.k membuat kesepakatan bersama tentang
Pelayanan Kesehatan yang dirujuk dari rumah sakit PIHAK PERT.AMA
dengan ketentuan sebagai berikut.

PASALl
DASAR PERJANJIAN

1. Dndang:-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004

Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional.
2.. Undang-Undang l'romor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
3. Ufidang-Undang Nomor44 Tahun 2009 TentangRumah Sakit.
4. Undang-Undang RI Nomor 24 Tahufi 2011 Tentang Badan
Penyelenggara J aminan SosiaL
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan
Daerah.
6. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 Tentang Perubahan
Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 Tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum.
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 Tentang
Badan Lc:1.yanan U.mum Daerah.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001
Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan.
Pihak Pcrtama ._Pihak Kedua

·~ "V p.;
I
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59
Tahun 2014 Tentang Standar Tari£ Pelayanan Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Program .J a.min an Kesehatan.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Repu.blik Indonesia Nomor 71
Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan
Kesehatan Nasional.
PASAL 2
PENGERTIAN
L Pasien adalah pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA :untuk
melakukan konsultasi masalah kesehatannya atau untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan di saran.a
pelayanan kesehatan PIHAK. KEDUA sesuai dengan rujukan
PIHAK PERTAMA.
2. Surat Rujukan Surat Pengantar yang dibuat tenaga medis PIHAK
PERTAMA untuk merujuk pasien PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA karena keterbatasan kemampuan di
SDM/Fasilitas/Kapasitas yang dimiliki PIHAK PERTAMA.
3. Rawat Jalan Umum adalah pelayanan kesehatan yang diberikan
PIHAK KEDUA dalam upaya pemulihan kesehatan tennasuk
didalamnya untuk tindakan: .medis, pemakaian alat kesehatan,
alat kedokteran, obat-obatan serta penunjang lainnya maupun
administratif yang diperuntuk bagi pasien yang dirujuk PIHAK
PERTAMA tanpa perlu tinggal di rawat inap yang ditangani oleh
dokter umum_/ dokter gigi.
4. Rawat Jalan Lanjutan/Spesialis adalah pelayanan kesehatan
yang diberik:an PIHAK KEDUA dalarn upaya petnulihan
kesehatan terrnasuk didalamnya untuk tindakan meclis, yang
diperuntuk bagi pasien yang dirujuk: PIHAK PERT.AMA tan.pa
perlu tinggal di rawat inap yang ditangani oleh dokter ahli/
spesialis_
5. Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK
KEDUA dalam upaya pemulihan kesehatan bagi pasien yang
dirujuk PIH.AK PERTAMA.
6. Emer~ency /Dantrat Medis adalah pelayanan perawatan
kesehatan bagi pasi~n yang dirujuk dengan kondisi yang
sangat memerlukan perawatan segeI_"a dan/atau perawatan
yang bersifat darurat ruang harus diberikan secepatnya untuk
mencegah kematian, keparahan, dan/ atau kecacatan.
7. Day Surgery ata:u day care adalah tindakan bedah atau operasi
kecil yang tidak memerlukan rawat inap.
8. Tarif adalah tarif atas pelayanan kesehatan yang berlaku di
PIHAK KEDUA yang dibebankan kepada pasien, keluarga pasien
dan jaminan kesehatan pasien yang dim fliki pasien.
9. Pelayanan kesehatan adalah semuajasa kesehatan sebagaimana
terdapat didalam Program Jamin.an Perawatan Kesehatan (JPK)
yang diberikan PIHAK KEDUA dala.m upaya pemeliharaan
kesehatan-
Pihak Pertama
 10. Program Jaruinan Perawatan Kesehatan (JPK) _yang dimaksud
ayat 10 pasal ini dapat be.rupa sebagian atau keseh.1r:uhan dan
Rawat Inap dart Rawat Darurat.

PASAL3
TUJUAN
Perjanjian Kerjasama ini bertujuan untuk memberikan pelayanan.
kesehatan yang optimal kepadc:t perorangan atau pasien yang datang
ke rumah sakit, ketika o1eh karena sesuatu sebab pasien tidak
dapat ditangani secara optiinal di rum.ah sa.kit PIHAK PERTAMA.

PASAL4
RUANG .LINGKUP
Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini meliputi pelayanan
kesehatan sebagai berikut:
1. Rawat Inap
2. Rawat Jal.an Medik Umum dan Medik Spesialistis
3. Pelayanan Kehamilan./ Panek
4, Medical Check Up
5. Mini Cath Lab (untuk tindakan Cateter Jantung dan Pa.cu
Jantung)
6. Bedah Digestif
7. Forensik dan Medicolegal
8. Ambulance
9 :. Saran.a Prasarana Penunjang Medik

PASAL5
HAK DAN KEWAJIBAN .
PIHAK PERTAMA mempu:nyai hak dan kewajiban ~·
1. Pasien yang di rujuk PIHAK PERTAMA mendapat pelayarian
kesehatan dari PIHAK KEDUA sesuai dengan j~inan kesehatan
yang dimiliki pasien.
2. Memperoleh Informasi yang diperlukan dari PIHAK KEDUA yang
berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
pasien yang dirujuk.
3. Apabila ada keluhan sehubungan dengan pelaya.nan dapat
disampaikan kepada PIH.AK KEDUA.
4. Menerbitkan Surat Rujukan dan menuliskan jaminan kesehatan
yang dimj]iki pasien didalam surat rujukan yang akan digunakan
oleh pasien untuk mendapatkan pelayanan PIHAK KEDUA.
5. Melakukan pembayaran seluruh biaya pelayanan kesehatan pasien
yang dirujuk. '.P IHAK PERTAM~ kepada PIHAK KEDUA sesuai
dengan pelayanan kesehatan yang dilakukan PIHAK KEDUA,
apabila pasien yang dirnjuk di tanggung oleh PIHAK PERTAMA.

Pihak F.;;rtama
PIHAK KEDUA mempunyai hak dan kewajiban :
L Mendapatkan surat rujukan dari PIHAK PERTAMA untuk dilakukan
pelay~an kesehatan Jartjutan oleh PIHAK KEDUA.
2. Melak:ukan korurrmasi kepada PIHAK PERTAMA apabila data
pasien yang diterima PIHAK KEDUA belum lengkap sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
3 .. Tidak m.emberi jaminan pelayanan kesehata.n bagi pasien yang
dirujuk yang tidak: memenuhi kebutuhan dan prosedur yang
ditetapkart.
4. Menyelenggarakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JKF) bagi
peserta sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang berlaku.
5. Memberikan Infonnasi yang diberikan. kepada PIHAK PERT AMA
n1engenai .hal-hal yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan bagi
pasien yang diruj:U:k.
6. Menindaklanjuti keluhan dari PIHAK PERTAMA sehubungan
dengan pelayanan kesehatan yang diterima oleh pasien yang
dirujuk.
7. Memberikan Informasi kepada PIHAK PERTAMA tentang
persyaratan dan prosedur pelayanan yang berlaku di PIHAK
KEDUA.
PASAL 6
PROSEDUR PELAYANAN
1. Tertan.ggung/pasien yang datang berob.a t menunjukan surat
rujukan dan surat jruninan. kesehatan yang masih .berlaku.
2. PIHAK. KEDUA mencocokan surat rujukan dan surat jarninan
kesehatan yang akan m.endapat pelayanan kesehatan dengan
KTP, SIM dari pasien yang bersangk:utan.
3. PIHAK KEDUA tidak bertan.ggq_ng j awab atas penyalahgunaan
surat rujukan hak..pertanggungan.
4. Pasien yang dirujuk PIH.AK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
.hams dilengkapi dengan data yang lengkap antara lain:
a. Identitas Pasien: narna, jenis kelamin, umur
b. Nam.a dokter yang mengirim rujukan
c. J enis pemeriksa
d. Kondisi pasien saat memeriksa
e. Biaya yang dititnbulkan akibat perawatan a.tau pengobatan
rujukan di Rumah Sakit Umu:tn Daerah dr .Doris: Sylvan.us,
seiuruhnya dibebankan kepada pasien/ penjamin

PASAL7
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
1 Perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani oleh PARA .PIHAK
sampai dengan tanggal 31 Desem:ber2022.
Z Setelah berakbir perjanjian ini sebagaimana dimaksud ayat (1) di atas dapat
diperpanjang kembali apabila PARA PIHAK sepakat untuk melakukan
perpanjangan perjanjian kerjasama~
3 Pengakhiran Perjanjian Kerjasama sebagaimana dimaksud pada pas~ ini
tidak menghapuskan tanggung jawab PARA PIH.AK untuk menyelesaikan
sisa kewajiban masing-masing PIHAK berdasar'kan Perjanjian Kerjasama ini. .

PASAL8
PEMBERIT:AHUAN
l Semua surat-surat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pemyataan
atau persetujuari yang wajib dan perlu dilakukan oleh satu pihak kepada
pihak lainnya dalarn pelaksanaan perjanjian ini harus dilakukan secara
tertulis dan disampaikan secara langsung melalui e-mail yang di alamatkan
kepada:
A. PIHAKPERTAMA
E.SUD Dr. Soemarno Sosroadmodjo Kuala .Kapuas
J1n. Bunga No. 16 Kabupaten Kapuas.
E-mail: rsudkapua~gma:il.com
Tlp/Fax. 0513-21653/ 0513-23791
B. PIHAK KEDUA
RSUb dr. Doris Sylvan.us
JL. Tambun bungai No. 04 Palangka Raya
E-mail : r-sud. dorisyilvanus@lgmail.com
Tlp/Fax. 0536-3224217
2. Setiap perubahan alamat surat menyurat dari salah satu pihak harus
disampaikan kepada pihak lainnya paling Tu.mbat 14 (empat belas) hari: sejak
efektif perubahan tersebut.
PASAL9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
l. Setiap perselisihan diantara PARA PIHAK berkenaan dengan penafsiran dan
atau pelaksanaan Perjanjian Kerjasama .ini akan d.iselesaikan secara
musyawarah mufakat untuk mencapai kesepakatan bersama.
2. Apabila musyawarah mufakat tidak dapat dicapai, PARA PIHAK sepakat
untuk menyelesaikan perselisihan melalui Jalur hukum di Pengadilan Negeri
Palangka Raya.
PASAL 10
FORCEMAJEURE
1. PIHAK PERTAMA clan PIHAK KEDUA dibebaskan dari hak dan kewajiban
dari Perjanjian Kerja 5a.?1a ini apa bila terjadi force majeure.
2. Force Majeure sebagai mana dimaksud pada ayat (1), meliputi keadaan-
keadaan sebagai mana berikut :
a. Bencana a:lam seperti ban.jir, kebakaran, gempa bumi, iongsor dan
kejadian,-keJadian lain di luar kemampuan manusia.
b. Hura-hura, seperti kerusuhan sosial, perang. dan kejadian lain yang
ditimbulkan oleh manusia na:mun berada di luar kemampuan PARA
PIHAK untuk mengatasinya.
c. Perubahan kebijakan Pemerintah, yang secara langsung ataupun tidak
1angsung mempengaruhi pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini.
3. Dal.am hal PIHAK KEDUA mengalami force majeure,. maka PIHAK KEDUA
harus memberitahukan kejadian tersebut kepada PIHAK PERTAMA secara
tertulis paling lam.bat dalam wak:tu 3 x 24 jam sejak terjadinya ketidak
mampuan dalam melaksanakan kewajibannya, yang diketahui oleh Pejabat
yang berwenang di tempat terjadinya force majeun, sebingga berdasarkan
alas an tersebut kegiatan atau sebagian dari kegiatan akan ditunda selama
berlangsungnya force majeure.
4. Apabila dala:m rangka waktu sebagai mana dimaksud pada ayat (2) kejadian
force majeure tidak diberitahukart kepada PIHAK PERTAMA, ma:ka farce
majeure dianggap tidak pemah terjadi.
5. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu pihak sel:>agai
akibat te.rjadinya Force Majeur bukan :tnenjadi tanggungjawa.b pihak lain.
6. Setelah keadaan kahar/force majeure berakhir dan kond1si masih
memungkinkan kegiatan dapat dilaksanakan oleh PARA PIHAK akan
me1anjutkan pela:ksanaan perjanjian..ini sesuai dengan ketent:uan-ketentuan
yang di atur dalam perjanjian ini.

PASAL 11
PENUTUP
1. Hal Iain yang dianggap perlu dan belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama
ini akan diatur dan ditetapkan oleh PARA PIHAK yang merupakan bagian
penyempurnaan/pengembangan sebagai Addendum dan merupakan bagian
yang_ tidak dapat dipisahkan dari Kesepakatan Bersama ini, serta mengikat
PARAPIHAK.
2. Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing
sama bunyinya di atas kertas bennatenµ yang cukup serta mempunyai
kekuatan hukum. yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA
.RSUD D.i;:.:,.H. :sOEfy!ARi'\T0 S0SR0ATM0DJ0
._;;.~.;.--KU-ALAKAPUAS
!/;. ~!J-
z_-:·-[.- ·-. .
, ~·-,..
I \ ..
{J .l.' ,~- ~- - .. .
. · -~ HW!l,
~ . , t------· . ..:. .
-~ \
·- ·-~~
C.,,•-
,<

d. A WALUYO
Nip. 19710821 200012 1 002.
3. Dalam hal PIHAK KEDUA mengalami force majeure, maka PIHAK KEDUA
harus memberitahukan kejadian tersebut kepada PIHAK PERTAMA se_cara
tertulis paling lam.bat dalam waktu 3 x 24 jam sejak terjadinya ketidak
mampuan daiam melaksanakan kewajibannya, yang diketahui oleh Pejabat
yang ben.venang di tempat terjadinya force majeure, sehingga berdasarkan
alas an tersebut kegiatan atau sebagian dari kegiatan akan clitunda selama
berlangsungnya force majeure.
4. Apabila dalam rangka waktu sebagai m.ana dimaksud pada ayat (2} kejadian
force majeure tidak diberitahukan kepada PIHAK PERTAMA, maka force
majeure dianggap tidak pemah terjadi.
5. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu pihak sebagai
akibat terjadinya Force Majeur bukan menjadi tanggungjawab pihak lain.
6. Setelah keadaan kahar/force majeure berakhir dan kondisi masih
memungk:inkan kegiatan -dapat dilaksanakan. oleh PARA PIHAK akan
melanjutkan pelaksanaan perjanjian ini sesuai dengan ketentuan-ketentuan
yang di atur dalam perjanjian ini.

PASAL 11
PENUTUP
I. Hal lain yang dianggap perlu dan belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama
ini akan cliatur dan ditetapkan oleh PARA PIHAK yang merupakan bagian
penyempurnaan/pengembangan sebagai Addendum dan merupakan bagian
yang ·tidak dapat dipisahkan dari Kesepakatan Ber.sama ini, serta mengikat
PARAPIHAK.
2. Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing;,,masing
.sama bunyinya di atas kertas bermaterai yang cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAKKEDUA PIHAK PERTAMA

RSUD dr. DORIS SYLVANUS RSUD DI'. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
KUALA KAPUAS

/7
drg. YAYU INDRIATY, Sp.KGA dr. AGUS WALUYO
Nip. 1971D9272000032003 Nip. 19710821 200012 1 002