Clinical Pathway Form

DENGUE HEMORRAGIC FEVER

RS. HAJI JAKARTA Hal. 2 dari 2

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg Jenis kelamin : ________________

No. RM : _____________________ TB : ______ cm
Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : ________________ Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : ________________ Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : DHF Kode ICD : A 91 Lama Hari Rawat : 5 Hari
* Penyakit penyerta : Tidak dengan Komplikasi
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Tindakan : _____________________ Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
_____________________ Kode ICD : ______

H. Rwt 1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN/VARIANS
H. Sakit
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD
Asesmen Awal Spesialis (DPJP)
2. LABORATORIUM Darah Lengkap

SGOT,SGPT

Ureum Kreatinin

GD Sewaktu
NS 1(Demam 3 hari )
IgM &Anti Dengue (demam ˃ 5 hari
3. RADIOLOGI/
Thoraks foto
IMAGING
ELEKTROMEDIK EKG Usia > 40 Th
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP
Asesmen perkembangan harian
TNRS
6. EDUKASI/ INFORMASI Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Risiko
Komplikasi/KTD
Prognosa
7. RENCANA PEMULANGAN Identifikasi Kebutuhan di rumah
Kebutuhan perawatan suportif
kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat
8. ASUHAN KEPERAWATAN alergi, skrining gizi, nyeri, status
fungsional: bartel index, risiko jatuh,
Hipertermi
Resiko ketidakseimbangan volume
cairan
DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri akut
Resiko Perdarahan
Resiko shock
9.TATA LAKSANA MEDIS
Tindakan Non Bedah
Medikamentosa
Injeksi Antibiotik
Anti emetik
Cairan Infus Kristaloid
Cairan Koloid gelatin

Antipiretik
Obat Oral
Simtomatis
Managemen Deman
Managemen Cairan
INTERVENSI KEPERAWATAN
Managemen nyeri
Managemen pencegahan resiko
perdarahan
Peningkatan intake cairan peroral
Peningkatan intake nutrisi
EDUKASI KEPERAWATAN
Menjaga kebersihan lingkungan
Hand Hygiene
10. DIET/NUTRISI Bubur/ Bubur Saring
Makan Lunak
Makan Biasa
ASUHAN GIZI Monitoring Gizi
11.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat
11.ASUHAN FARMASI
Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
12. REHABILITASI
Bedrest

Oleh Perawat Mobilisasi bertahap di tempat tidur sesuaikan kondisi pasien

Aktifitas mandiri
Oleh Fisioterapis
13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Asesmen pulang
Suhu tubuh dalam batas normal
Hemodinamik stabil
Tidak terjadi hemokonsentrasi
Hasil Tindakan Keperawatan
Tidak terjadi shock hipovolemik
Tidak terjadi perdarahan
Asesmen Transportasi pulang
14. OUTCOME
Keluhan Kesadaran baik
Suhu normal
Hemodinamik stabil
Keperawatan
Tidak terjadi shock hipovolemik
Tidak terjadi perdarahan
Pemeriksaan Klinis Demam tidak ada,intake baik
Lama rawat Sesuai PPK
15. RENCANA PULANG/
EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan

Penjelasan mengenai diet yang

diberikan sesuai dengan kondisi pasien

Surat pengantar kontrol

VARIANS

CASE MANAJER

Jakarta,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verifikasi :

(______________________)

Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan

Yang mengisi sesuai dengan kegiatan / uraian kegiatan :

: Perawat
: Ahli Gizi
: Apoteker
putih : Dokter
CLINICAL PATHWAY FORM
Apendisitis

Nama Pasien : Tn. X BB: .. kg

Jenis kelamin : Laki-laki TB : ... cm
Umur/Tanggal Lahir : .. th Tgl. Masuk RS
Diagnosa Masuk RS : Appendisitis acuta Tgl. Keluar RS
* Penyakit utama : Appendisitis acuta Kode ICD
* Penyakit penyerta : : Tanpa penyakit penyerta Kode ICD : ______
* Komplikasi : Tidak ada Kode ICD : ______
Tindakan : Appendectomi Kode ICD : __
_____________________Kode ICD : ______

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN

1
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD
Asesmen Awal Spesialis (DPJP)

2. LABORATORIUM Darah lengkap

Masa perdarahan
Masa pembekuan
Gula darah sewaktu
Elektrolit
Fungsi ginjal (ureum/creatinin)
3. RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto
ELEKTROMEDIK

EKG
4. KONSULTASI Persiapan Operasi
Asesmen Pra anestesi
Asesmen Tambahan
Asesmen Khusus
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP
Asesmen tambahan/khusus/darurat
6. EDUKASI/INFORMASI Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Rencana Tindakan
Tujuan Tindakan/Alternatif
Risiko
Komplikasi/KTD
Prognosa
7. RENCANA PEMULANGAAsesmen Pulang kritis ?
Identifikasi Kebutuhan di rumah
Identifikasi kebutuhan suportif
 Asesmen Keperawatan
8. ASUHAN
KEPERAWATAN Intervensi/Tindakan Keperawatan

Observasi
9.TATA LAKSANA MEDIS
Tindakan Bedah Appendektomi
Tindakan Non Bedah

Medikamentosa
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV/24 jam
Ketorolak tid
Ondancetron bid

Obat Anestesi
Midazolam, IV: 0,1-0,4 mg/kg
Gas Anestesi (N2O, Sevo, Iso Flu)
Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg

Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%

Obat Oral Cefadroksil 500 mg 3X1 tab = 12

Roboransia 1X1 tab = 6
Ranitidine 2X1 tab = 6
Paracetamol 500 mg 3x1 tab=10
10. DIET/NUTRISI Makan lunak
Makan biasa
ASUHAN GIZI Monitoring Gizi
11.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat
Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
12. REHABILITASI
Oleh Perawat Tirah Baring

Mobilisasi Duduk di Tempat tidur

Aktivitas Harian mandiri

Oleh Fisioterapis

13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Asesmen pulang
Hasil Tindakan KeperawatAsesmen Transportasi pulang

14. OUTCOME
Keluhan Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi kering dan bersih
Lama rawat Sesuai PPK

15. RENCANA PULANG/

EDUKASI
Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan

Penjelasan mengenai diet yang

diberikan sesuai dengan kondisi pasien

Surat pengantar kontrol

VARIANS

CASE MANAJER

Jakarta,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verifikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
 LOGO & NAMA RS

No. RM : _______________

gl. Masuk RS : ________________ Jam : _____ : _____

gl. Keluar RS : ________________ Jam : _____ : _____
K.35 Lama Hari Rawat
ode ICD : ______ RENCANA RAWAT
ode ICD : ______ R.Rawat/Kelas
47.09 Rujukan
ode ICD : ______

HARI KE
2 3 4 5 6 7
t Penanggung Jawab :

_____________________)
am : _____ : _____
am : _____ : _____
: _______ Hari

: _________ / ____
: Ya / Tidak

KETERANGAN/VARIANS

Usia > 40 Th

Usia > 40 th

Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.
Tergantung pilihan
GA atau Regional Anestesi

Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang

Tahapan mobilisasi sesuai

kondisi pasien