LOGO RS Nama Pasien :

ALAMAT RS No. Rekam Medis :

Tanggal Lahir / Umur :
Jenis Kelamin :
LAYANAN KEDOKTERAN FISIK dan REHABILITASI
RAWAT JALAN

Diisi oleh Dokter SpKFR Pekanbaru , .....................

• ANAMNESA :

• PEMERIKSAAN FISIK :

• PEMERIKSAAN PENUNJANG :

• UJI FUNGSI (ICD-9 CM) :

• DIAGNOSA MEDIS (ICD-10) :

• DIAGNOSA FUNGSI (ICD-10) :

• TATALAKSANA KFR (ICD-9 CM) :

Jumlah Sesi Layanan yang direkomendasikan oleh dr. SpKFR: ..... x / minggu

dr. SpKFR Fisioterapi Okupasi Terapi Terapi Wicara Psikologi

Tanggal Assessment / Evaluasi dr. SpKFR: I ............ II ............ III ............ IV ............ V ............

Pasien / Keluarga Dokter SpKFR

(.................................................) (.................................................)