Nama Pasien :

No. Rekam Medis :

Tanggal Lahir / Umur :
Jenis Kelamin :
LAYANAN KEDOKTERAN FISIK dan REHABILITASI
RAWAT JALAN

Pekanbaru,
KUNJUNGAN ..................................
ANAMNESA :

PEMERIKSAAN FISIK :

UJI FUNGSI (ICD-9 CM) :

DIAGNOSA MEDIS (ICD-10) :

DIAGNOSA FUNGSI (ICD-10) :

TATALAKSANA KFR (ICD-9 CM) :

Dokter SpKFR

(......................................................)

Nama Pasien :
No. Rekam Medis :
Tanggal Lahir / Umur :
Jenis Kelamin :
LAYANAN KEDOKTERAN FISIK dan REHABILITASI
RAWAT JALAN
I II III IV V VI

KUNJUNGAN
VII VIII IX X XI XII

CATATAN:
Kartu berobat ini tidak boleh hilang dan harus dibawa setiap kali kunjungan fisioterapi.
 Nama Pasien :
No. Rekam Medis :
Tanggal Lahir / Umur :
Jenis Kelamin :
LAYANAN KEDOKTERAN FISIK dan REHABILITASI
RAWAT JALAN

Diisi oleh Dokter SpKFR Pekanbaru,.........................................

Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang :

Uji Fungsi (ICD 9-CM) :

Diagnosis Medis (ICD 10) :

Diagnosa Fungsi (ICD 10) :

Tatalaksana KFR (ICD 9-CM) :

Tanggal assessment / Evaluasi oleh dokter SpKFR: I ............ II ............ III ............ IV ............ V ............
Jenis Layanan yang direkomendasikan: .............................................. Frekuensi: ........ x/ minggu
dr. SpKFR Fisioterapis Terapi Okupasi Terapi Wicara Psikologi

Pelaksanaan layanan yang direkomendasikan oleh Dokter SpKFR (Isi tanggal layanan dan nama pemberi
layanan)
Terapi Terapi Dokter TTD Pasien /
Tanggal Fisioterapis Psikologi
Okupasi Wicara SpKFR Keluarga

Pasien / Keluarga Dokter SpKFR

(...................................................) (..............................................)