BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I :
Bulan Pelayanan :
Pelayanan
No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta P/I/S/A/T Diagnosa Tanda Tangan
P RB Tind Lab KIA KB G R

JUMLAH
P = Pemeriksaan Lab = Laboratorium G = Gigi Dokter Faskes Tk I
RB = Rujuk balik KIA = Kesh. Ibu&anak R = Rujukan
Tind = Tindakan KB = keluarga Berencana (……………………………….)
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI KANTOR CABANG BANYUWANGI

RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN

SURAT RUJUKAN PESERTA BPJS KESEHATAN SURAT RUJUKAN PESERTA BPJS KESEHATAN

No. Rujukan : Y No. Rujukan : Y

Kode Faskes bln tahun No Urut Kode Faskes bln tahun No Urut
Nama Faskes : …………………………………… Kode : …………………. Nama Faskes : …………………………………… Kode : ………………….
Kab/Kota : …………………………………… Kode : …………………. Kab/Kota : …………………………………… Kode : ………………….

Kepada Yth. : TS Dr. Poli ………………………………… Kepada Yth. : TS Dr. Poli …………………………………
Di RS : ………………………………………………….. Di RS : …………………………………………………..
Mohon pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut penderita : Mohon pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : …………………………………. Umur : …… Th/Bln (L/P) Nama : …………………………………. Umur : ……Th/Bln (L/P)
No. Kartu BPJS : …………………………………. Status : P/I/S/1/2/3/T No. Kartu BPJS : …………………………………. Status : P/I/S/1/2/3/T
Diagnosa : ………………………………………………………………………………… Diagnosa : …………………………………………………………………………………
Telah Diberikan : ………………………………………………………………………………… Telah Diberikan : …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
Demikian atas bantuannya disampaikan terima kasih Demikian atas bantuannya disampaikan terima kasih

(………………………) (………………………)
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI KANTOR CABANG BANYUWANGI

SURAT KETERANGAN MEMERLUKAN PELAYANAN AMBULANCE SURAT KETERANGAN MEMERLUKAN PELAYANAN AMBULANCE

Nama : …………………………………. Umur : ……… th/bln (L/P) Nama : …………………………………. Umur : ……… th/bln (L/P)
No. Kartu BPJS : …………………………………. Status : P/I/S/1/2/3/T No. Kartu BPJS : …………………………………. Status : P/I/S/1/2/3/T
Diagnosa : ………………………………………………………………………………… Diagnosa : …………………………………………………………………………………
Kondisi Pasien : ………………………………………………………………………………… Kondisi Pasien : …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
Dengan kondisi pasien diatas memerlukan pelayanan rujukan menggunakan Dengan kondisi pasien diatas memerlukan pelayanan rujukan menggunakan
Ambulance ke RSUD dr. H. KOESNADI BONDOWOSO……………………………………. Ambulance ke RSUD dr. H. KOESNADI BONDOSO…………………………………….
Dokter yang merawat Dokter yang merawat

(………………………………..) (………………………………..)

BUKTI PELAYANAN AMBULANCE BUKTI PELAYANAN AMBULANCE

Nama : …………………………………. Umur : ……… th/bln (L/P) Nama : …………………………………. Umur : ……… th/bln (L/P)
No. Kartu BPJS : …………………………………. Status : P/I/S/1/2/3/T No. Kartu BPJS : …………………………………. Status : P/I/S/1/2/3/T
Diagnosa : ………………………………………………………………………………… Diagnosa : …………………………………………………………………………………
Kondisi Pasien : ………………………………………………………………………………… Kondisi Pasien : …………………………………………………………………………………
Keberangkatan Kedatangan Kerangkatan Kedatangan
Dari : PKM TLOGOSARI…… Tujuan : RSUD BONDOWOSO………………………….. Dari : PKM TLOGOSARI…… Tujuan : RSUD BONDOWOSIO…………………………..
Hari / tanggal : …………………/……….. Hari / tanggal : …………………/……….. Hari / tanggal : …………………/……….. Hari / tanggal : …………………/………..
Jam : ………………………….. Jam : ………………………….. Jam : ………………………….. Jam : …………………………..

(…………………………….) (…………………………….) (…………………………….) (…………………………….)

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Nama Faskes : …………………………………… Kode : ………………….
Kab/Kota : ……………………………………

Mohon Penanganan Rawat Inap untuk penderita :

Nama : …………………………………. Umur : …. th/Bln (L/P)
No. Kartu BPJS : …………………………………. Status : P/I/S/1/2/3/T
NO. MR : …………………………………………………………………………………
Diagnosa : …………………………………………………………………………………
….………………, ………………….. 2014
Dokter Penangung Jawab

(………………………..)

BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP

Tanggal Masuk : …………………..
Tanggal Keluar : …………………..
Jumlah hari Rwt : ……………….. Hari (tgl masuk - tgl keluar)
Diagnosa : ……………………………………….
Keadaan setelah keluar : Sembuh/rujuk/meninggal/pulang Paksa
PELAYANAN YANG DIBERIKAN KEPADA PESERTA
Tanda Tangan
NO Tanggal Jenis Pelayanan
Petugas Pst/kelg

……………………, …………………. 2014

Pelayanan Tersebut telah diterima
Perserta/Keluarga
(…………………………….)
Umur
Status : P/I/S/1/2/3/T

….………………, ………………….. 2014

Dokter Penangung Jawab
(………………………)
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

REKAPITULASI PELAYANAN RAWAT INAP DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Nama Faskes Tk I : ………………………………………..
Bulan Pelayanan : ………………………………………..
Hari Rawat Tarif Paket
No Nama Pasien No. Kartu Peserta P/I/S/A/T Alamat dan No telp. Diagnosa Jenis pelayanan Biaya (Rp)
tgl masuk tgl keluar jumlah (Rp)

JUMLAH
Lampiran tagihan : …………………, ………………. 2014
1. Foto kopi Kartu BPJS Faskes Tingkat I
2. Surat perintah rawat inap dari Dokter
3. Bukti Pelayanan yang sudah ditanda tangani peserta/keluarga
(……………………………….)
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

REKAPITULASI PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATAL DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Nama Faskes Tk I : PUSKESMAS TLOGOSARI
Bulan Pelayanan : JANUARI 2020

Jenis Pelayanan
P/I/S/ Komponen kapitasi Bidan yg
No Nama Pasien No. Kartu Peserta Alamat dan No telp. GPA Non Kapitasi Tarif Paket
A/T ANC PNC KB Melayani
K1 K2 K3 K4 KF1 KF2 KF3 KF4 Jenis plyn Tanggal Jenis pelayanan
1 Siti Uswatun 000070251167 i Patemon rt 11 GI P00000 1/4/2020 Persalinan Norrmal 700,000 Suriwin
2 Arisa Wardani 0000704888605 i Kembang RT 13 GI P00000 1/7/2020 Persalinan Norrmal 700,000 Suriwin
3 Sayniah 0002256051216 i Pakisan RT 7 GII P10001 1/9/2020 Persalinan Norrmal 700,000 Suriwin
4 Sayatun Hasanah 0000704612722 i Brambang RT 16 GII P10001 1/9/2020 Persalinan Norrmal 700,000 Suriwin
5 Misya 0000703017459 i Kembang RT 1 GI P00000 1/11/2020 Persalinan Norrmal 700,000 Suriwin
6 Fidartik 0002157303622 i Brambang RT 4 GII P0010 1/14/2020 Persalinan Norrmal 700,000 sURIWIN
7 Yuliatin Khasanah 0000704550339 i Patemon RT 22 GI P00000 1/14/2020 Persalinan Norrmal 700,000 Suriwin
8 Desi Yulia Sari 0002806313771 i Pakisan RT 14 GII P10001 1/18/2020 Persalinan Norrmal 700,000 Suriwin
9 Sofiyeh 0000704804163 i Patemon RT 9 GII P10001 1/20/2020 Persalinan Norrmal 700,000 Suriwin
10 Faizatur Rosida 0002893894187 i Patemon RT 10 GII P10001 1/24/2020 Persalinan Norrmal 700,000 Suriwin
JUMLAH 7,000,000

Jenis pelayanan KB: Bondowoso,01 Februari 2020

Jenis pelayanan Non kapitasi : 1. Suntik Kb Pengajun Klaim
1. Persalinan Pervaginam Normal 2. Pasang /lepas Implant/IUD Faskes TK I PUSKESMAS TLOGOSARI
2. Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam Lampiran tagihan : NIP. 19711005 200604 2 018
dengan tindakan emergensi dasar 1. Foto kopi Kartu BPJS
3. Pelayanan tindakan paska persalinan (mis. placenta manual) 2. Foto kopi lembar pelayanan di buku KIA drg. Ita Wahyuni
4. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal 3. Partograf
5. Penanganan komplikasi KB paska persalinan 4. Bukti Pelayanan yang sudah ditanda tangani peserta/kelg
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

REKAPITULASI PELAYANAN AMBULANCE DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Nama Faskes Tk I : ………………………………………..
Bulan Pelayanan : ………………………………………..

No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta P/I/S/A/T Alamat dan No telp. Diagnosa Tujuan Rujukan Biaya (Rp)

JUMLAH
Lampiran tagihan :
1. Surat eligibilitas Peserta (FC atau tindasan NCR) dari faskes tujuan rujukan
2. Surat keterangan medis memerlukan pelayanan ambulance
3. Bukti pelayanan ambulance
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI
HASIL VERIFIKASI KLAIM KOLEKTIF
NOMOR REGISTER : ……………………….. TANGGAL DITERIMA : ………………………..
NAMA FASKES PENGAJU : ……………………….. TANGGAL PERSETUJUAN : ………………………..
BULAN PELAYANAN : ……………………….. TANGGAL PEMBAYARAN : ………………………..
JUMLAH TAGIHAH : ……………………….. VERIFIKATOR : ………………………..

Jumlah Diajukan Jumlah Disetujui

No. Jenis pelayanan Kss/tind/ Kss/tind/H Keterangan
Biaya Biaya
Hr rwt r rwt

Menyetujui Menyetujui Banyuwangi, …………………. 2014

Faskes Pengaju Klaim Kepala Unit Kepala Unit
Keuangan Umum & TI Management Pelayanan Kesh. Primer
(……………………………….) (……………………………….) (……………………………….)