BUKTI PELAYANAN KESEHATAN BUKTI PELAYANAN KESEHATAN

RAWAT INAP/KEBIDANAN PESERTA BPJS RAWAT INAP/KEBIDANAN PESERTA BPJS

KESEHATAN KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIGANDAMEKAR UPTD PUSKESMAS CIGANDAMEKAR

Nama pasien :………………………………….. Nama pasien :…………………………………..

Jenis kelamin :…………………………………. Jenis kelamin :………………………………….
Umur :………………………………….. Umur :…………………………………..
No kartu BPJS :…………………………………… No kartu BPJS :……………………………………
Status Pasien :…………………………………. Status Pasien :………………………………….
Masuk Perawatan :…………………………………. Masuk Perawatan :………………………………….
Tanggal :………………………………. Tanggal :……………………………….
Rujukan dari puskesmas Rujukan dari puskesmas
Diagnosa yang di berikan :……………………………… Diagnosa yang di berikan :………………………………
Pelayana yang di berikan :………………………………………………………… Pelayana yang di berikan :…………………………………………………………
……………………………………………………………. …………………………………………………………….
…………………………………………………………………. ………………………………………………………………….
Keluar Perawatan Tanggal :…………………………………………………… Keluar Perawatan Tanggal :……………………………………………………
Sembuh/ meninggal/ Pulang paksa :…………………………… Sembuh/ meninggal/ Pulang paksa :……………………………
Diagnosa akhir saat pulang : ………………………………………. Diagnosa akhir saat pulang : ……………………………………….

Keterangan : Cigandamekar,……………………2017 Keterangan : Cigandamekar,……………………2017

Pasien Pasien

Dokter yang merawat Dokter yang merawat