SURAT BUKTI PELAYANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………

Alamat : …………………………………………………

No. Peserta : …………………………………………………

Diagnosis : …………………………………………………

Telah menerima tindakan / pelayanan berupa :

1. …………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………
6. …………………………………………………………………………………………
7. …………………………………………………………………………………………

Mengetahui, Bekasi, ………………20….

Petugas Pemberi Pelayanan Penerima Pelayanan / Pasien

…………………………… ……………………………..
NIP.

RESUME MEDIK No. Reg : ……………………………

UPTD PUSKESMAS CIBARUSAH No. JKN : ……………………………
Nama Pasien : …………………………………………..
Dokter Pengirim : ……………………….
Hubungan Keluarga : …………………………………………..
Tanggal Masuk : ……………………….
Nama Peserta JKN : …………………………………………..
Tanggal Keluar : ……………………….
Alamat : ……………………………………………

Diagnisa Masuk : ……………………………………………..

Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik :

Diagnosa Akhir :
Pengobatan/Tindakan :

Prognosa :

Anjuran :

Lain – lain :

……………., ……..………..20
Dokter yang merawat

(………………………)