Nama : ………………………… Nama : …………………………

SURAT KETERANGAN Tgl. Lahir

No. RM
: …………………………
: ………………………...
SURAT KETERANGAN Tgl. Lahir
No. RM
: …………………………
: ………………………...
BEROBAT NIK : ………………………… BEROBAT NIK : …………………………
(Mohon diisi atau tempelkan label jika ada) (Mohon diisi atau tempelkan label jika ada)

No……………………………… No………………………………

Yang bertanda tanggan dibawah ini dr. / drg. selaku DPJP atas nama :
Nama :………………………………………………....
Tempat, Tanggal Lahir :………………………………………………… Yang bertanda tanggan dibawah ini dr. / drg. selaku DPJP atas nama :
Usia :…………... Th Nama :………………………………………………....
01/RJ/Rev.00/RSGMBW/2023 1/1

Alamat :…………………………………………………. Tempat, Tanggal Lahir :…………………………………………………

………………………………………………….. Usia :…………... Th
Benar telah berobat / melakukan perawatan terhadap pasien dengan hasil Alamat :………………………………………………….
pemeriksaan : …………………………………………………..
Keluhan Utama :…………………………………………………. Benar telah berobat / melakukan perawatan terhadap pasien dengan hasil
………………………………………………….. pemeriksaan :
Tindakan dan Terapi : Keluhan Utama :………………………………………………….
…………………………………………………. …………………………………………………..
Diagnosa :…………………………………………………. Tindakan dan Terapi :………………………………………………….
Tanggal berobat :…….. - ………....... – 20….. Diagnosa :………………………………………………….
Tanggal berobat :…….. - ………....... – 20…..

Kediri,……………………
20…...
Kediri,……………………
Dokter Pemeriksa
20…...
Dokter Pemeriksa

(............................................)
Tanda tangan & Nama terang
(............................................)
Tanda tangan & Nama terang
 Nama : ………………………… Nama : …………………………
SURAT KETERANGAN Tgl. Lahir
No. RM
: …………………………
: ………………………...
SURAT KETERANGAN Tgl. Lahir
No. RM
: …………………………
: ………………………...
BEROBAT NIK : ………………………… BEROBAT NIK : …………………………
(Mohon diisi atau tempelkan label jika ada) (Mohon diisi atau tempelkan label jika ada)

No……………………………… No………………………………

01/RJ/Rev.00/RSGMBW/2023 1/1