Nama : ...........................................................

NRM : ...........................................................
Tanggal Lahir:: ...........................................................
(mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada)

PENGKAJIAN AWAL MEDIS IGD

(Harus di isi dalam waktu 15 menit setelah pasien ditangani)

Tanggal datang : ……………………….. Jam datang : ………wib Jam Keluar IGD : ………… wib
Survey Primer : Airway :  Paten  Tersumbat
Breathing :  Normal  Distress pernafasan  Apneu
Circulation :  Teraba  Tidak teraba *Nadi Carotis (Dewasa) / Nadi Femoralis (Anak)
Keadan Pasien :  Trauma  Non Trauma  DOA
Status Kehamilan :  Tidak hamil  Hamil ....... Bulan
KELUHAN UTAMA Anamnesis :  Autoanamensis  Alloanamnesis (hubungan): …………………………………

RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

A. Riwayat penyakit sekarang:

B. Riwayat Penyakit Dahulu:

 Tidak ada  Kelainan jantung  Lain-lain ..............................................................
 Hipertensi  Asma  Waktu operasi: ……………..................………….
 Hiperkolestrol  DM
 Riwayat operasi: Jenis operasi: ………………………………..
C. Riwayat Penyakit Keluarga:
 Tidak ada  Kelainan jantung  Lain-lain ..............................................................
 Hipertensi  Asma  Waktu operasi: ……………..................………….
 Hiperkolestrol  DM
 Riwayat operasi: Jenis operasi: ………………………………..
RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT RIWAYAT ALERGI
 Tidak ada  Tidak ada
 Ada : …………………………………………..……...............................  Ada alergi obat: …………….………..……............................
…………………………………………..……................................  Ada alergi makanan: ……….………..……............................
…………………………………………..……................................  Ada alergi lain: …………….………..……............................
…………………………………………..……................................
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS LOKALIS
(hanya untuk pasien THT,
diisi sesuai dengan pemeriksaan)
TELINGA
- KANAN - KIRI

 HIDUNG  TENGGOROK

 LEHER  LARING

002A/IGD/RSPROK/V/2022 - DR
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Tidak  Ya, ............

DIAGNOSIS MEDIS

RENCANA PENATALAKSANA/TERAPI

KESIMPULAN
 Stabil  Perbaikan  Death on Arrival  Death on Emergency
DISCHARGE PLANNING (Perencanaan Pemulangan Pasien)

KEBUTUHAN EDUKASI
Edukasi Awal, Tentang Diagnosis, Rencana, Tujuan Terapi Kepada:
 Pasien
 Keluarga: ...........................................................................................................

Jakarta, ………………………..
Telah dijelaskan,
Pasien / Keluarga Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)

………………………………… …………………………………
Nama Lengkap & TTD Nama Lengkap & TTD