CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CUT NYAK DHIEN MEULABOH

SMF NEUROLOGI
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh Stroke Iskemik
Jln. Gajah Mada Meulaboh 23614
Telp. (0655) 7551274 Fax. (0655) 7551274

Nama Pasien: Mr.X Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
..kg ..cm .
Diagnosis Awal: Stroke Iskemik Kode ICD 10 : 163.9 Rencana rawat : hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan . . . ... hari .. .
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
Penyakit Utama Cerebral Infark
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis: Assesmen Awal IGD

Pemeriksaan dokter Assesmen awal spesialis (DPJP) dengan menggunakan Sirriraj Score ..
Konsultasi Konsul jantung dan konsul ke bagian lain bila ada indikasi ..
Pemeriksaan Penunjang: Lab: DR, KGD, Lipid Profile, fungsi hati, fungsi ginjal, elektrolit darah ..
Radiologi: EKG, Thorax PA
Tindakan: Umum: 1. Stabilisasi jalan napas ..
2. Stabilisasi hemodinamik (cairan, kristaloid)
3. Kendali tekanan intrakranial (manitol)
4. Kendali kejang
5. Analgetik dan antipiretik
6. Gastroprotektor
Obat obatan:
Neuroprotektor (citicholin, piracetam, pentoksifilin) ..
Manajemen hipertensi (Ace inhibitor, ARB, calcium antagonis, diuretik) ..
Manajemen gula darah (insulin, antidiabetik oral) ......
Antiplatelet (aspirin, clopidogrel, cilostazol) ......
Antikoagulan
Neurorestorasi/ neurorehabilitasi (penguatan kekuatan otot dan activity daily living)

Hasil (Outcome):
ad vitam dubia at bonam
ad functionam dubia at bonam
ad sanationam dubia at bonam
Pendidikan/Rencana 1. Tidak ada progresivitas gejala
Pemulangan: 2. Keadaan fisik umum stabil
3. Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga pasien tentang perawatan
dirumah dalam menjalani aktivitas harian dengan gejala sisa yang ada
4. Penjelasan mengenai faktor resiko dan diet
5. Surat pengontrol kontrol
Jumlah Biaya
Perawat Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM
Utama .. .
Dokter Penyerta .. .
Penanggung
. .. .
Jawab Pasien
(DPJP): 163.9 .
Komplikasi .. .
.............................
. .. .

.. .

Verifikator: . .. .

.. .

 `

CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CUT NYAK DHIEN MEULABOH
SMF NEUROLOGI
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
Jln. Gajah Mada Meulaboh 23614 Stroke Hemoragik
Telp. (0655) 7551274 Fax. (0655) 7551274

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
Mr.X ..kg ..cm .
Diagnosis Awal: Stroke Hemoragik Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari

R. RawatTgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rawat Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan . . . ..hari (Rp):
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 ..
HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HR 11 HR 12
Diagnosis:
Penyakit Utama Cerebral Hemoragik

Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis: - Assesmen awal IGD
- Assesmen awal spesialis (DPJP) dengan menggunakan sirriraj score
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan:
..
Jantung ..
- Lab: Darah Rutin, KGD, Lipid Profile, As. Urat, fungsi hati, fungsi ginjal
- Radiologi: EKG, Fo.Thorax PA, CT Scan kepala
Umum: ..
- Stabilisasi jalan napas dan pernapasan
- Stabilisasi hemodinamik (cairan kristaloid)
- Stabilisasi tekanan intrakranial (manitol, furosemid)
- Kendali kejang
- Analgetik, antipiretik
- Gastroprotektor

Obat obatan: ..
Neuroprotektor
Manajemen hipertensi (ARB, Ace Inhibitor, Calcium antagonis, Diuretik, Beta blocker)
Menajemen gula darah

Hasil (Outcome):
Ad vitam: dubia at bonam (perdarahan otak luas dan disertai peningkatan tekanan intrakranial, prognosis dubia et malam)
Ad functionam: dubia at bonam
Ad sanationam: dubia at bonam
Pendidikan/Rencana - Tidak ada progresivitas gejala
Pemulangan: - Keadaan fisik umum stabil
- Edukasi kepada pasien dan volunter tentang perawatan dirumah dengan gejala sisa dan faktor
resiko yang ada serta edukasi tentang gizi
- Surat pengantar kontrol
Jumlah Biaya
Perawat Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM
Utama .. .

Dokter Penyerta .. .
Penanggung
Jawab Pasien . 161.9 .
(DPJP): .. .

............................. Komplikasi .. .

. .. .

.. .

Verifikator: . .. .

.. .
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAHSAKITUMUMDAERAHCUT NYAK DHIEN MEULABOH
SMF NEUROLOGI
BLUD RSUD Cut NyakDhienMeulaboh
Jln. Gajah Mada Meulaboh 23614
Nyeri Punggung Bawah
Telp. (0655) 7551274 Fax. (0655) 7551274

NamaPasien:Tn.X Umur: BeratBadan: TinggiBadan: NomorRekamMedis:

..kg ..cm .
DiagnosisAwal: Nyeri Punggung Bawah KodeICD10: Rencanarawat: hari
R.Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: LamaRwt Kelas: Tarif/hr(Rp): Biaya(Rp)
AktivitasPelayanan . . . ...hari .. .
HariRawat Hari HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat
1 Raw 3 4 5 6 7
HariSakit.. at
HariS HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Diagnosis: akit..2
PenyakitUtama NPB

PenyakitPenyerta
Komplikasi
AsessmenKlinis:

Pemeriksaandokter Asesmen awal IGD ..

Konsultasi Asesmen awal DPJP ..
PemeriksaanPenunjang: DR, KGD, Lipid profil, fungsi hati, fungsi ginjal ..
Tindakan: Pengukuran tanda vital ..
Pemeriksaan fisik neurologis:
pengukuran skala nyeri, gerak daerah pinggang (Range of motion), aligmen tulang
(adakah lordosis, kifosis,scoliosis).
Pemeriksaan nyeri ketuk columna vertebralis, tes provokasi, laseage, kernik, Patrick,
kontrapatrick .
Pemeriksaan motorik dan sensorik tungkai
Pemeriksaan otonom

Obat obatan:
A n t i i n f l a m s i : S t e r o i d , N S A i D ..
R e l a k s a n : O t o t , E p e r i s o n , D i a z e p a m , T i z a n i d i n ..
N y e r i N e u r o p a t i k : G a b a p e n t i n , P r e g a b a l i n

Nutrisi: Diet MB ..
Hasil(Outcome):
Advitam : Bonam
Ad fuctionam: tergantung etiologi dan beratnya
Ad Sanationam: tergantung etiologi dan akibatnya.
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
JumlahBiaya
Perawat DiagnosisAkhir: KodeICD10 JenisTindakan: KodeICD9CM
Utama M. 54.5 .

Dokter Penyerta .. .
PenanggungJ
awabPasien( . .. .
DPJP): .. .

............................. Komplikasi .. .

. .. .

.. .

Verifikator: . .. .

.. .
 `

CLINICAL PATHWAYS
RUMAHSAKITUMUMDAERAHCUT NYAK DHIEN MEULABOH
SMF NEUROLOGI
BLUD RSUD Cut NyakDhienMeulaboh
Jln. Gajah Mada Meulaboh 23614 Cedera Kepala
Telp. (0655) 7551274 Fax. (0655) 7551274

NamaPasien: Umur: BeratBadan: TinggiBadan: NomorRekamMedis:

..kg ..cm .

DiagnosisAwal: Cedera Kepala KodeICD10 : S 06.9 Rencanarawat: hari
.
R.Rawat Tgl/Jammasuk: Tgl/Jamkeluar: LamaRawat Kelas: Tarif/hr(Rp): Biaya(Rp)
AktivitasPelayanan . . ..hari
.
HR1 HR2 HR3 HR4 HR5 HR6 ..
HR7 HR8 HR9 HR10 HR11 HR12
Diagnosis:
PenyakitUtama Cedera kepala

PenyakitPenyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis : Asesmen awal IGD

Pemeriksaan dokter Asesmen awal spesialis berdasarkan klasifikasi klinis Cedera kepala ..
Konsultasi ..
PemeriksaanPenunjang: Lab : DR, KGD, fungsi ginjal
Radiologi: Ro schedell AP/Lateral
Tindakan: Umum :
- Stabilisasi jalan nafas, menilai sirkulasi, pasang IV line Normal salin
- Mengurangi oedema otak : Hiperventilasi, cairan hiperosmolar (mannitol 0,5 1 gr/kg BB), kartikosteroid,
barbiturate
- citicoline, pirasetam
- Anti konvulsan bila kejang
Nutrisi: ..

Mobilisasi: ..

Hasil(Outcome):
Tergantung dari jenis cedera kepalanya
Pendidikan/Rencana - Keadaan fisik umum stabil
Pemulangan: - Tidak ada progresisivitas gerak
Varians:

JumlahBiaya
Perawat DiagnosisAkhir: KodeICD10 JenisTindakan: KodeICD9CM
Utama S 06.9 .

Dokter Penyerta .. .
PenanggungJ
awabPasien(D . .. .
PJP): .. .

............................. Komplikasi .. .

. .. .

.. .

Verifikator: . .. .

.. .
 `

CLINICAL PATHWAYS
RUMAHSAKITUMUMDAERAHCUT NYAK DHIEN MEULABOH
SMF NEUROLOGI
BLUD RSUD Cut NyakDhienMeulaboh
Jln. Gajah Mada Meulaboh 23614 Status Epileptikus
Telp. (0655) 7551274 Fax. (0655) 7551274

NamaPasien: Mr. X Umur: BeratBadan: TinggiBadan: NomorRekamMedis:

..kg ..cm .

Diagnosis Awal: Status Epileptikus KodeICD10 : G 41.9 Rencanarawat: hari
.
R.Rawat Tgl/Jammasuk: Tgl/Jamkeluar: LamaRawat Kelas: Tarif/hr(Rp): Biaya(Rp)
AktivitasPelayanan . . ..hari
.
HR1 HR2 HR3 HR4 HR5 HR6 ..
HR7 HR8 HR9 HR10 HR11 HR12
Diagnosis:
Penyakit Utama Status Epileptikus
Penyakit Penyerta
Komplikasi
AsessmenKlinis:

Asesmenawal IGD

Asesmenawal DPJP: Bangkitan dengan durasi lebih dari 5 menit atau bangkitan berkurang 2x atau lebih tanpa
pulihnya kesadaran di antara bangkitan.

Pemeriksaan dokter ..
Konsultasi Anestesi ..
Pemeriksaan Penunjang: Lab :DR, KGD, fungsi ginjal, fungsi hati, elektrolit darah, EEG
Radiologi: Ro schedell AP/Lateral.
Tindakan: ..
Obatobatan: ..
Diazepam 10 mg IV bolus lambat 5 menit, stop jika kejang berhenti, bila masih kejang dapat diulang 1 kali atau midazolam 0,2
mg/kg 66 (IM).
Dextrose 50%, 50 ml/IV
Thiamin 250 mg IV
Nutrisi: Diet Sonde ..
Mobilisasi: ..
Hasil (Outcome):
Advitam: dubia ad bonam
Ad fungtionam: dubia ad bonam
Adsanationam : Dubia ad bonam
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

JumlahBiaya
Perawat Diagnosis Akhir: KodeICD10 JenisTindakan: KodeICD9CM
Utama .. .

Dokter Penyerta .. .
Penanggung
Jawab Pasien . .. .
(DPJP): .. .

............................. Komplikasi .. .

. .. .

.. .

Verifikator: . .. .

.. .