RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PANCUR BATU
DEMAM BERDARAH DENGUE
2022
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: Hb,Ht,Trb, Leukosit Hb,Ht,Trb, Leu Hb,Ht,Trb, Leu Hb,Ht,Trb, Leu Hb,Ht,Trb, Leuko
DTL, U, F CXR RLD Ig G/ Ig M …………..
Tindakan: Pasang IVFD - - - Angkat IVFD …………..
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x …mg ………………. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….
 IVFD: ................ cc/hr ………………. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 Febris ………………. …………… …………… …………… ……………
 Perdarahan ………………. …………… …………… …………… ……………
 Syok ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana Banyak minum Banyak minum Banyak minum Sanitasi Kontrol poliklinik
Pemulangan: Tanda perdarahan Tanda Tanda Imunisasi
perdarahan perdarahan
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
………………. …………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama Demam Berdarah Dengue A 91  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta …………………………. ………..  Visite/Konsul: P. Fisik 89.7
…………………… ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi …………………………. ………..  Pemasangan IVFD 99.2
Verifikasi: ………………………… ………..  Foto toraks RLD 87.44
……………………

1
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANCUR BATU
DIARE AKUT
2022
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………….
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. ………………. ……………….
 Penyakit Penyerta ………………. ………………. ……………….
 Komplikasi ………………. ………………. ……………….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………. ………………. ………………. ………………
 Konsultasi ………………. ………………. ………………. ………………
Pemeriksaan Penunjang:  DTL, Urin lengkap AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt ………………
 AGD dan Elektrolit
 Analisis Feses
 Tes Mt
Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD ………………
Obat obatan:
 Oralit …………………………. …………………………. …………………………. ………………
 IVFD:: .................. cc/hr ………………………….. ………………………….. …………………………..
 …………………………… ………………………….. ………………………….. …………………………..
Nutrisi: ………………. ………………. ………………. ………………
Mobilisasi: ………………. ………………. ………………. ………………
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ………………. ………………. ……………….
 Febris ………………. ………………. ……………….
 Tanda dehidrasi ………………. ………………. ……………….
Pendidikan/Rencana Banyak minum Gizi Kontrol poliklinik
Pemulangan: Sanitasi Imunisasi
Varians: …………………… …………………… ……………………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
…………………………….  Utama Diare Akut A 08.4  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
……………………………. ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… ………..  AGD dan elektrolit
Verfikasi: ………………………… ………..  Pemasangan IVFD 99.2
…………………………… ………………………… ………..  Analisis Feses dan Urin lengkap

2
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANCUR BATU
PNEUMONIA
2022
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………….
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang:  DTL  AGD - Baca Tes Mt -
 AGD  Tes Mt …………..
 CXR PA
Tindakan:  Oksigen - - Angkat IVFD - …………..
 Pasang IVFD
Obat obatan:
 Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg ………………. …………… …………… …………… …………… …………
 Inj. Kemicetine 4 x … mg ………………. …………… …………… …………… …………… …………
 :………………………….. ………………. …………… …………… …………… …………… …………
 …………………………… ………………. ………….. ………….. ………….. ………….. …………..
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ………………. …………… …………… …………… ……………
 Febris ………………. …………… …………… …………… ……………
 Sesak ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
…………………………..  Utama Pneumonia J 18.0  Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
………………………….. ………………………… ………..  Foto toraks PA 87.44
Pelaksana Verifikasi:  Komplikasi ………………………… ………..  Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2
………………… ………………………… ………..  Oksigen 93.96

3
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANCUR BATU
DEMAM TIFOID
2022
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS…
Diagnosis:
 Penyakit Utama A 01.10
 Penyakit Penyerta ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
 Komplikasi ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..
 Konsultasi ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F Baca
Widal, Tes Mt, Tes Mt
Biakan empedu
…………..
darah, Typhi dot
(Ig M & Ig G)
Tindakan: ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..
Obat obatan:
 Kloramfenikol 4 x .…mg ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………
 Parasetamol 3 x …. mg ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… …………..

Nutrisi: Makanan lunak Makanan biasa …………..

Mobilisasi: Tirah Baring ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
 Febris ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
 Tanda abdomen akut ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Pendidikan/ R. Pemulangan: Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………………  Utama Demam Tifoid A 01.0  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta …………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
…………………………… …………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi …………………… ………..  Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2
Verifikasi: …………………… ………..  Serologi Widal dan Igm IgG (typhi dot)
…………………………… …………………… ………..  Biakan empedu darah

4
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANCUR BATU
BAYI BARU LAHIR
2022
Nama Pasien: ………………………………… No. Rekam Medis: …………………. Tgl Lahir: ……………… Jam ……………….
Jenis Kelamin: Cara Lahir: Berat Lahir: Panjang Badan: Lingkar Kepala: Nilai Apgar:
…………………….. ……………………… …………….gram …………..cm ………………cm ……………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Diagnosis:
 Utama ……………………………. ………………………… ………………………….
 Penyerta ……………………………. ………………………… ………………………….
 Komplikasi ……………………………. ………………………… ………………………….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ……………………………. ………………………… …………………………. ……………..
 Konsultasi ……………………………. ………………………… …………………………. ……………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah Skrining TSH ……………..
Tindakan: Perawatan tali pusat Perawatan tali pusat Perawatan tali pusat
…………………………….. ………………………… ………………………………………… ……………..
Obat obatan: Inj. Vit. K1 1 mg IM atau Vit. K1 2 mg oral - ……………..
Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……………………………. ………………………… ………………………….
 Febris ……………………………. ………………………… ………………………….
 Sesak ……………………………. ………………………… ………………………….
 Sianosis ……………………………. ………………………… ………………………….
 Ikterus ……………………………. ………………………… ………………………….
Pendidikan/Rencana  Perawatan bayi dan tali  Imunisasi  Kontrol poliklinik
Pemulangan: pusat
 Perawatan mamae
 Tentang ASI
Varians: ……………………………. ………………………… …………………………….
………………………………. ………………………… ……………………………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
…………………………….  Utama ……………………….. ………  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
……………………………. ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… ………..  ASI 99.98
Verifikasi: ………………………… ………..  Injeksi obat Vitamin K1 99.2
……………………………. ………………………… ……….. ………………………………………… ……..

5
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANCUR BATU
KEJANG DEMAM
2022
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. ………………. ……………….
 Penyakit Penyerta ………………. ………………. ……………….
 Komplikasi ………………. ………………. ……………….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………. ………………. ………………. ………………
 Konsultasi ………………. ………………. ………………. ………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD, AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt
Gula Darah dan Elektrolit ………………
Pungsi Lumbal, Tes Mt
Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD ………………
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x …mg …………………………. …………………………. ………………………….
atau Ibuprofen 3 x … mg ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….
 Diazepam 2 x ….mg ………………………….. ………………………….. …………………………..
 IVFD:: .................. cc/hr ………………………….. ………………………….. …………………………..
 …………………………… ………………………….. ……………………………. …………………………….
Nutrisi: ………………. ………………. ………………. ……………….
Mobilisasi: ………………. ………………. ………………. ………………
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ………………. ………………. ……………….
 Febris ………………. ………………. ……………….
 Kejang ………………. ………………. ……………….
 Defisit neurologis ………………. ………………. ……………….
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: …………………… …………………… ……………………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
…………………………….  Utama Diare Akut A 09  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
……………………………. ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… ………..  AGD, ula Darah dan elektrolit
Verifikasi: ………………………… ………..  Pemasangan IVFD 99.2
………………………….. ………………………… ………..  Pungsi Lumbal

6
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANCUR BATU
MORBILI
2022
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
 Penyakit Penyerta ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
 Komplikasi ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
 Konsultasi ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..
Tindakan: ……………… ……………… ……………… ……………..
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x …mg ………………… ………………… ………………… ……………… ………………… ……………..
 Vitamin A 100 000 IU ………………… ………………… ………………… ……………… …………………
 Talk Salisilik ………………… ………………… ………………… ……………… …………………
Nutrisi: ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..
Mobilisasi: ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
 Febris ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
 Sesak ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……………… ……………… ……………… ……………… ………………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
…………………………….  Utama Morbili B 05  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
……………………………. ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… ………..  Pemeriksaan rutin urin dan feses
Verifikasi: ………………………… ………..  …………………………………… ……..
………………………….. ………………………… ………..  …………………………………… ……..

7
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANCUR BATU
HIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL
2022
Nama Pasien: ………………………………… No. Rekam Medis: …………………. Tgl Lahir: ……………… Jam ……………….
Jenis Kelamin: Cara Lahir: Berat Lahir: Panjang Badan: Lingkar Kepala: Nilai Apgar:
…………………….. ……………………… …………….gram …………..cm ………………cm ……………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Diagnosis:
 Utama ……………………………. ……………………… ……………………….
 Penyerta ……………………………. ……………………… ……………………….
 Komplikasi ……………………………. ……………………… ……………………….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ……………………………. ……………………… ………………………. …………….
 Konsultasi ……………………………. ……………………… ………………………. …………….
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah, Bilirubin total (direk dan indirek), Preparat Bilirubin total
apusan darah, G6PD, Gol. Darah ibu dan bayi (ABO dan (direk dan indirek) …………….
Rhesus), Uji Coombs
Tindakan: Terapi sinar Perawatan tali pusat
Perawatan tali pusat …………….
Obat obatan: Vit. K1 1 mg IM atau oral 2 mg - …………….
Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum
Mobilisasi: ……………………………. ……………………… ……………………….
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……………………………. ……………………… ……………………….
 Febris ……………………………. ……………………… ……………………….
 Sesak ……………………………. ………………………. ……………………….
 Sianosis ……………………………. ………………………. ……………………….
 Ikterus ……………………………. ……………………… ……………………….
Pendidikan/Rencana  Perawatan bayi dan tali pusat  Kontrol poliklinik
Pemulangan:  Perawatan mamae
 Tentang ASI
 Imunisasi
Varians: …………………………….……. ……………………… ……………………….

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………………  Utama Hiperbilirubinemia P 59  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
…………………………… ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… ………..  ASI 99.98
Verifikasi: ………………………… ………..  Injeksi obat 99.2
…………………………… ………………………… ………..  Terapi sinar 99.83

8
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANCUR BATU
BRONKIOLITIS AKUT
2022
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang:  DTL  AGD - Baca Tes Mt -
 AGD  Tes Mt …………..
 CXR PA
Tindakan:  Oksigen - - Angkat IVFD - …………..
 Pasang IVFD
Obat obatan:
 Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg ………………. …………… …………… …………… …………… …………
 Inj. Kemicetine 4 x … mg ………………. …………… …………… …………… …………… …………
 :………………………….. ………………. …………… …………… …………… …………… …………
 …………………………… ………………. ………….. ………….. ………….. ………….. …………..
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ………………. …………… …………… …………… ……………
 Febris ………………. …………… …………… …………… ……………
 Sesak ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ………………. …………… …………… …………… ………………
………………. ………………. ……………. ……………… ………………..

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………………  Utama Bronkiolitis Akut J 21  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
…………………………… ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… ………..  Foto toraks PA 87.44
Verifikasi: ………………………… ………..  Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2
…………………………… ………………………… ………..  Oksigen 93.96

9
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANCUR BATU
TUBERKULOSIS PARU
2022
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
 Penyakit Penyerta ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
 Komplikasi ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……………….
 Konsultasi ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……………….
Pemeriksaan Penunjang:
 DTL, Urin, Feses ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
 AGD, Gula Darah dan
Elektrolit ………………… ………………… ………………… ………………… …………………… ………………
 Tes Mt ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………..
 Foto toraks PA ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….
 Tindakan: IVFD:…cc/hr ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ………………
Obat obatan:
 INH 1 x ….mg ………………… ………………… ………………… ………………… ……………………
 Rifampisin 1 x …mg ………………… ………………… ………………… ………………… …………………… ……………
 Pirazinamid 2 x … mg ………………… ………………… ………………… ………………… …………………..
Nutrisi: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Mobilisasi: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
 Febris ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
 Defisit neurologis ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………………  Utama Tuberkulosis Paru A 16  Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
………………………….. ………………………… ………..  AGD, Gula Darah dan elektrolit
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… ………..  Pemasangan IVFD 99.2
Verifikasi: ………………………… ………..  Foto toraks PA 87.44
…………………………..

10
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANCUR BATU
MENINGITIS TUBERKULOSIS
2022
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Diagnosis:
 Penyakit Utama …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Penyakit Penyerta …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Komplikasi …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
 Konsultasi …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD,
LP, Tes Mt, CXR PA, ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………
CT Scan
Tindakan: IVFD:…cc/hr …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x … mg …….. ……… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Diazepam 2 x ….mg …….. ……… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 INH 1 x ….mg …….. ……… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………
 Rifampisin 1 x …mg …….. ……… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Pirazinamid 2 x … mg …….. ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Prednison 3 x ..mg …….. ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Nutrisi: …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Mobilisasi: …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Kejang ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….…
…….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …..

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………………  Utama Meningitis Tuberkulosis A 17  Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
………………………….. ………………………… ………..  AGD, Gula Darah dan elektrolit
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… ………..  Pemasangan IVFD 99.2
Verifikasi: ………………………… ………..  Pungsi Lumbal
………………………….. ………………………… ………..  CT Scan

11
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANCUR BATU
MENINGITIS BAKTERIALIS
2022
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
 Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, LP ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
Tes Mt, CXR PA, CT Scan
Tindakan: IVFD:…cc/hr ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x … mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Diazepam 2 x ….mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Ampicillin 6 x ….mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………
 Kemicetine 4 x …mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Metilprednisolon 3 x ..mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 …………………………… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Kejang ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………………  Utama Meningitis Bakterialis G 00  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
………………………….. ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… ………..  AGD, Gula Darah dan elektrolit
Verifikasi: ………………………… ………..  Pemasangan IVFD 99.2
………………………….. ………………………… ………..  Pungsi Lumbal
………………………… ………..  CT Scan

12
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANCUR BATU
ENSEFALITIS
2022
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
 Penyakit Penyerta ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
 Komplikasi ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….
 Konsultasi ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, LP ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Tes Mt, CXR PA, CT Scan
Tindakan: IVFD:…cc/hr Pasang IVFD ……………….. ……………….. ……………….. Angkat IVFD
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x … mg ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
 Diazepam 2 x ….mg ………………… ………………… ………………… ………………… ……………………
 Ampicillin 4 x ….mg ………………… ………………… ………………… ………………… …………………… ………………
 Kemicetine 4 x …mg ………………… ………………… ………………… ………………… ……………………
 Metilprednisolon 3 x ..mg ………………… ………………… ………………… ………………… ……………………
 …………………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
 Febris ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
 Kejang ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
 Defisit neurologis ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………………  Utama Ensefalitis G 04  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
………………………….. ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… ………..  AGD, Gula Darah dan elektrolit
Verifikasi: ………………………… ………..  Pemasangan IVFD 99.2
………………………….. ………………………… ………..  Pungsi Lumbal

13
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANCUR BATU
EFUSI PLEURA TUBERKULOSIS
2022
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
 Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, …… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……………….
Pungsi Pleura Tes Mt, CXR
PA, USG Paru
Tindakan:
 IVFD:…cc/hr ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...… ………………
 Pungsi pleura ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …...
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x … mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 INH 1 x ….mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Rifampisin 1 x …mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………
 Pirazinamid 2 x … mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Prednison 3 x ..mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
…………………………  Utama Efusi Pleura Tuberkulosis A 15.6  Visite/Konsul Anamnesis , P F 89.0 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
………………………… ………………………… ………..  AGD, Gula Darah dan elektrolit
.  Komplikasi ………………………… ………..  Pemasangan IVFD 99.2
Nama Pelaksana ………………………… ………..  Pungsi Lumbal
Verifikasi: ………………………… ………..  Foto toraks PA, USG Paru 87.44
…………………………

14
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANCUR BATU
EFUSI PLEURA BAKTERIALIS
2022
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
 Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………..
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, Tes ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Mt, CXR PA, USG Paru ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …………………
Biakan cairan pleura ……... ……... ……... ……... ……... …….. …….. …….. …….. ……...
Tindakan:
 Pungsi pleura ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. …………………
 WSD …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
Obat obatan:
 Ampicillin 4 x … mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Kemicetine 4 x ….mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Prednison 3 x ..mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …………………
 ……………………… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Sesak napas ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Pendidikan Penjelasan Penjelasan Gizi & Imunisasi Gizi & Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………………  Utama Efusi Pleura Bakterialis J 90  Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
…………………………… ………………………… ………..  AGD, Gula Darah dan elektrolit
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… ………..  Pemasangan IVFD 99.2
Verifikasi: ………………………… ………..  Pungsi Pleura
……………………………  Foto toraks PA USG Paru 87.44
………………………… ………..  WSD Paru

15
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANCUR BATU
MALNUTRISI ENERGI PROTEIN DERAJAT BERAT (GIZI BURUK)
2022
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 4 Minggu
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV
Diagnosis:
 Penyakit Utama …………………… …………………… …………………… ……………………
 Penyakit Penyerta …………………… …………………… …………………… ……………………
 Komplikasi …………………… …………………… …………………… ……………………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………………… …………………… …………………… …………………… ………………
 Konsultasi …………………… …………………… …………………… …………………… ………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, Albumin, Globulin, Eektrolit, …………………… ……………………
Tansferin, Feritin, Profil Lemak, CXR PA, EKG. …………………… …………………… ………………
Tindakan:
 IVFD: …..cc/hari ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………….
 TPN: … kkal/hari ………………….. ………………….. ………………….. …………………..
Obat obatan: ……………………. ……………………. ……………………. …………………….
………………….. ………………….. ………………….. ………………….. ……………….
Nutrisi: ……………………. ……………………. ……………………. …………………….
………………….. ………………….. ………………….. ………………….. ……………….
Mobilisasi: …………………. …………………. …………………. …………………. ……………….
Hasil (Outcome):
 BB, LLA ……………………. …………………… ……………………. …………………….
Pendidikan: Gizi dan cara pemberian makanan Kontrol Polilinik
Imunisasi.
Varians: ………………………… …………………… …………………… …………………………
……………… …………………… …………………… ………………………….

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………………….  Utama Kwashiorkor E40  Visite/Konsul Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Marasmus E41  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Dokter: Marasmik Kwashiorkor E42  Pemasangan IVFD 99.2
………………………………  Penyerta ………………………… ………..  Foto toraks PA 87.44
………………………… ………..  AGD, Gula Darah, elektrolit ………….
Nama Pelaksana Verifikasi:  Komplikasi ………………………… ………..  EKG ………….
………………………………. ………………………… ………..  ……………………………….. ……………

16
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANCUR BATU
HIV BAYI BARU LAHIR
2022
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nilai APGAR: No. R M
…………………………………………………… ……………… ……………gram …………..cm ……………… …………………
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal Hati, Fungsi …………… …………… ……………
Ginjal,PCR-RNA, Western blot. …………..
Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Obat obatan: 2DV + 3 TC ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….
NVP ……………….. ……………….. ……………….. ………………..

Nutrisi: PASI …………..

Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 ………………. …………… …………… …………… ……………
 ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Pemulangan:
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
………………. …………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama ……………………… ………..  Visite/Konsul Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ………..  Pemeriksaan DTL, Urin dan Feses
…………………… ……………………… ……….. rutin
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. ………..  Pemeriksan PCR-RNA
Verifikasi: ……………………… ………..  Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal
……………………

17
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANCUR BATU
OBSERVASI FEBRIS (Panas > 7 hari dan < 14 hari)
2022
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 6 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
 Penyakit Penyerta …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
 Komplikasi …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………..
 Konsultasi …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, CXR PA, Tes Mt,
Biakan darah, Typhi dot, …………….. …………….. …………….. …………….. …………..
Biakan empedu.
Tindakan: Pasang IVFD …………….. …………….. …………….. Angkat IVFD …………….. …………..
Obat obatan:
 Inj. Ampicilin 4 x ……mg …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………….
 Inj. Kemicetine 4 x …mg ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
 Parasetamol 3 x …..mg ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
Nutrisi: Makanan lunak …….kkal/hr …………….. …………….. …………….. …………….. …………..
Mobilisasi: …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………..
Hasil (Outcome):
 Febris …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
 Kesadaran …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol
Pemulangan: poliklinik
Varians: …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
Jumlah Biaya

Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama ……………………… ………..  Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
…………………… ……………………… ………..  Pemasangan IVFD, Inj. Obat & Tes 99.2
Mt)
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. ………..  Serologi Widal dan Igm IgG (typhi
Verifikasi: dot)
…………………… ………………………. ………..  Biakan darah dan empedu

18
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANCUR BATU
HIV ANAK
2022
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 7 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7
HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ……….
Diagnosis:
 Penyakit Utama …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..
 Konsultasi …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal Ginjal, …………… …………… …………… …………… ……………
CD 4, Limfosit total, …………… …………… …………… …………… ……………
Serologi HIV, PCR-RNA, …………… …………… …………… …………… …………… ………..
CXR PA/Lat, Tes Mt …………… …………… …………… …………… ……………
Tindakan: …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..
Obat obatan:
 ZDV + 3 TC 2mg/kgbb …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
 NVP 2 mg/kgbb …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
 SMT-TMP 6 mg/kgbb …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..
 Parasetamol 3 x …….mg …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
Nutrisi: NGT …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
Mobilisasi: …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..
Hasil (Outcome):
 …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
 …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
 …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol
Pemulangan: poliklinik
Varians: …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama ……………………… ………..  Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ………..…  Pemeriksaan darah tepi lengkap,
…………………… ……………………… ………….. Urin dan Feses rutin
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. …………..  Serologi HIV, CD 4, Limfosit Total,
Verifikasi: ……………………… ………….. PCR -RNA
…………………… ……………………… ………….  CXR PA/Lateral
 Tes Mantoux
 Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal

19
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANCUR BATU
HEPATITIS AKUT
2022
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS …. HS …. HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS …. HS ….
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
 Penyakit Penyerta ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
 Komplikasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
 Konsultasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F,SGOT, SGPT, Urin rutin, Urin rutin,
γGT, anti HAV, Ig M anti SGOT, SGPT SGOT, SGPT ………………
HAV, HBs Ag , Tes Mt
Tindakan: IVFD ………………
Obat obatan: ………………
 Hepatoprotektor

Nutrisi: Diet Hati ……. kkal/hr ………………

Mobilisasi: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
Hasil (Outcome):
 Febris
 Ikterik
Pendidikan/Rencana Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Pemulangan:
Varians: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama ……………………… ………..  Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ………..  Pemeriksaan darah tepi lengkap,
………………………. ……….. Urin dan Feses rutin
……………………  Komplikasi ………………………. ………..  Pemeriksan enzim hati
Nama Pelaksana ……………………… ………..  Serologi marker hepatitis
Verifikasi:  Tes Mantoux
……………………  Pemasangan IVFD

20
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANCUR BATU
FEBRIS LAMA (Panas > 2 minggu)
2022
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS …. HS …. HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS …. HS ….
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
 Penyakit Penyerta ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
 Komplikasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
 Konsultasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Biakan darah dan …… USG …… CT Scan …… ……
urin, Biakan empedu, Widal, …… Abdo …… Kepala ……… ……… ………………
Typhi dot, Faal hati dan …… men …… ……………… ……… ………
ginjal, CXR PA/Lat, ANA, …… …… …… ……………… ……. …….
CRP, ASTO, Tes Mt ……. ……. ……. ……………..
Tindakan: IVFD ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
Obat obatan:
 Inj. Ampicillin 4 x ……mg ……….. ……….. …….. …… …….. …… …….. …… …….. ……
 Inj. Kemicetine 4 x ….mg ……….. ……….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
 Parasetamol 3 x …mg ……….. ……….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ………………
 ………………………. ……….. ……….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
Nutrisi: Diet Hati ……. kkal/hr ………………
Mobilisasi: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
Hasil (Outcome):
 Febris ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
 Ikterik ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Pendidikan/Rencana Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Pemulangan:
Varians: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama ……………………… ……………  Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ……………  Pemeriksaan darah tepi lengkap,
……………………… …………… Urin dan Feses rutin
…………………… ……………………… ……………..  Biakan darah, urin dan empedu
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. ……………  Pemeriksaan faal hati dan ginjal
Verifikasi: ……………………… ……………  Serologi ANA, CRP, ASTO
…………………… ……………………… ……………  Inj. Obat dan Tes Mantoux
……………………… ……………  CXR PA/Lateral
………………………. ……………  Pemasangan IVFD

21
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANCUR BATU
DIFTERI
2022
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 14 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
Diagnosis:
 Penyakit Utama Difteri
 Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
 Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Tes MT, CXR PA/Lateral,
Kultur agar tellurite dari hidung dan lesi mukokutan EKG EKG EKG EKG ………..
Tindakan: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
IVFD, NGT, Trakeostomi .………..
Obat obatan:
 ADS ……IU …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... DPT
 PP 2 x …….mg atau …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………
Pen G 4 x …..mg atau ………..
Erithromisin 3 x ……mg
 Parasetamol 3 x ……mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Nutrisi: Makanan cair …….cc/hari ………..
Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ………..
Hasil (Outcome):
 Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Obstruksi laring …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Karditis …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Penyuluhan Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklink
Varians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… Utama …………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter: Penyerta ……………………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses …………….
…………………… …………………… ……….. Biakan dari hidung dan lesi mukokutan ……………..
Nama Pelaksana Komplikasi ……………………. ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux …………….
Verifikasi: …………………… ……….. EKG ……………..
…………………… ……………………. ……….. CXR PA/Lateral …………….
…………………… ……….. ………………………………………………… ……………..

22
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANCUR BATU
TETANUS
2022
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 14 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
Diagnosis:
 Penyakit Utama Tetanus
 Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
 Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Kultur …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
infeksi fokal, kalsium darah, Tes Mantoux
Tindakan: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
IVFD, NGT, Debridement infeksi fokal
Obat obatan:
 TIG 3 000 IU IM atau
ATS 50 000 IU IM …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 PP 4 x ……..IU IV …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Fenobarbital 6 x…mg IM …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
 Diazepam 6 x … mg IV …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Parasetamol 3 x ….mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Nutrisi: Makanan cair ............... cc/hari Makanan lunak ….. kkal/hari ………..
Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ………..
Hasil (Outcome):
 Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Kesadaran …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Kejang …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… Utama ……………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter: Penyerta ………………………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses …………….
…………………… ……………………… ……….. Biakan Infeksi fokal ……………..
Nama Pelaksana Komplikasi ………………………. ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux …………….
Verifikasi:………… ………………………. …………. Kalsium darah …………….
……………………. IVFD, NGT …………….

23
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANCUR BATU
SEPSIS PADA ANAK.
2022
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. 14 hari …….. …………. ……………
HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:
 Penyakit Utama Sepsis
 Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
 Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
Pemeriksaan Penunjang:
 DTL, U, F, …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Kultur darah dan urin, …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
 LP, …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 CXR PA/Lat ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
Tindakan: O2 …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
IVFD
Obat obatan:
Inj. Sefotaksim 2 x … mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
Inj. Amikasin 2 x …..mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Inj. Deksametason 3 x …mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Parasetamol 3 x ….mg ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
Nutrisi: TPN ……………. …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap …………….
Hasil (Outcome):
 Kesadran …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Perdarahan sal. cerna …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… Utama Sepsis ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter: Penyerta ………………………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses …………….
…………………… ……………………… ……….. Biakan Infeksi fokal ……………..
Nama Pelaksana Komplikasi ……………………… ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux …………….
Verifikasi:………… ………………………. ……….. LP ……………..
………………………. ……….. CXR PA/Lateral …………….

24
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANCUR BATU
……………………………………………………………..
2022
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR HR HR
10 11 12
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………..
 Konsultasi …………..
Pemeriksaan Penunjang:
…………..
Tindakan: …………..
Obat obatan:
 ……………….

Nutrisi: …………..
Mobilisasi: …………..
Hasil (Outcome):



Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama ……………………… ……….. 
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ……….. 
…………………… ……………………… ……….. 
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. ……….. 
Verifikasi: ……………………… ……….. 
……………………

25
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANCUR BATU
……………………………………………………………..
2022
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………..
 Konsultasi ………..
Pemeriksaan Penunjang: ………..
Tindakan: ………..
Obat obatan: ………..


Nutrisi: ………..
Mobilisasi: ………..
Hasil (Outcome):



Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama ……………………… ……….. 
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ……….. 
…………………… ……………………… ……….. 
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. ……….. 
Verifikasi: ……………………… ……….. 
……………………

26
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANCUR BATU
……………….
2022
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: ………………. …………… …………… …………… ……………
…………..
Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Obat obatan:
 ………………. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….
………………. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 ………………. …………… …………… …………… ……………
 ………………. …………… …………… …………… ……………
 ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana ………………. …………… …………… …………… ……………
Pemulangan:
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
………………. …………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama ……………………… ……….. 
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ……….. 
…………………… ……………………… ……….. 
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. ……….. 
Verifikasi: ……………………… ……….. 
……………………

27
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANCUR BATU
……………………………………………………………..
2022
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………..
 Konsultasi …………..
Pemeriksaan Penunjang:
…………..
Tindakan: …………..
Obat obatan:
 ……………….

Nutrisi: …………..
Mobilisasi: …………..
Hasil (Outcome):



Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama ……………………… ……….. 
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ……….. 
…………………… ……………………… ……….. 
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. ……….. 
Verifikasi: ……………………… ……….. 
……………………

28
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANCUR BATU
……………………………………………………………..
2022
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………..
 Konsultasi ………..
Pemeriksaan Penunjang: ………..
Tindakan: ………..
Obat obatan: ………..


Nutrisi: ………..
Mobilisasi: ………..
Hasil (Outcome):



Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama ……………………… ……….. 
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ……….. 
…………………… ……………………… ……….. 
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. ……….. 
Verifikasi: ……………………… ……….. 
……………………

29