CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

LOGO SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RS MUHAMMADIYAH PALEMBANG

ABORTUS IMMINENS
2023
Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
…............ ........... ......... .......... ..........
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari Biaya (Rp).
Ruang Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
…….. ……. ……. …….. …….
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis Utama ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Penyerta ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Komplikasi ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Asessmen Klinis Visite
Pemeriksaan Penunjang :
 Darah besar, urin lengkap, tes hamil
 Masa pembekuan/perdarahan, HST
 Gol. Darah
 Elektrolit
 USG
Tindakan Oksigen ….l/m
IVFD…..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Obat- - Duvadilan 2 x 1
obatan - Asam Folat 1 x 400μg
Nutrisi MB MB MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Bedrest Bedrest Bedrest Bedrest
Hasil Kesadaran
(outcome) Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent
Varians ………… …………… …………… ……………… ……………
………… …………… …………… ……………… ……………
Jumlah Biaya ……………
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
…….
- Utama Abortus Imminens - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
- IVFD dan Injeksi 99.2
Verifikasi Keuangan - Komplikasi ……………….. ……………….. - Pasang kateter ………………..
.................... ……………….. ……………….. - Transfusi ………………..
……………….. ……………….. - Dressing ………………..
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
LOGO SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
ABORTUS INKOMPLIT/KOMPLIT/MISSED ABORTION
2023
Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
…............ ........... ......... .......... ..........
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari Biaya (Rp).
Ruang Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
…….. ……. ……. …….. …….
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis Utama ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Penyerta ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Komplikasi ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Asessmen Klinis Visite
Konsultasi
Jantung
Anestesi
P. Dalam
Pemeriksaan Penunjang :
 Darah besar, urin lengkap, tes hamil
 Masa pembekuan/perdarahan, HST
 Gol. Darah, LFT, Albumin
 GD, RFT, Elektrolit, Lipid Profile
 USG, Foto Thoraks, EKG
 PA
Tindakan Oksigen ….l/m
IVFD…..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Dilatasi dan Kuretase
Dressing Besar
Dressing Kecil
Obat- - Cefotaxime 1gr/8jam
obatan - Metronidazole 500mg/8jam
- Asmef 3x 500 mg
- Claneksi 3x500mg

Nutrisi Puasa ML MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Jalan Jalan
Hasil Kesadaran
(outcome) Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent
Varians ………… …………… …………… ……………… ……………
………… …………… …………… ……………… ……………
Jumlah Biaya ……………
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
…….
- Utama Abortus - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
Inkomplit/Komplit/ - IVFD dan Injeksi 99.2
Missed Abortion
Verifikasi Keuangan - Komplikasi ……………….. ……………….. - Pasang kateter ………………..
.................... ……………….. ……………….. - Transfusi ………………..
……………….. ……………….. - Dilatasi dan Kuretase ………………..
……………….. ……………….. - Dressing ………………..

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
LOGO ENDOMETRIOSIS
 2023
Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
…............ ........... ......... .......... ..........
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari Biaya (Rp).
Ruang Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
…….. ……. ……. …….. …….
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis Utama ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Penyerta ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Komplikasi ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Asessmen Klinis Visite
Konsultasi
Jantung
Anestesi
P. Dalam
Pemeriksaan Penunjang :
 Darah besar, urin lengkap
 Masa pembekuan/perdarahan, HST
 Gol. Darah, LFT, Albumin
 GD, RFT, Elektrolit, Lipid Profile
 USG, Foto Thoraks, EKG
 PA
Tindakan Oksigen ….l/m
IVFD…..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Laparaskopi/laparatomi
Dressing Besar
Dressing Kecil
Obat- - Cefotaxime 1gr/8jam
obatan - Metronidazole 500mg/8jam
- Meloxicam supp/8jam
- Asmef 3x 500 mg
- Amoxicillin 3x500mg
- Hematinik 2 x 1
Nutrisi Puasa ML MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Jalan Jalan
Hasil Kesadaran
(outcome) Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent
Varians ………… …………… …………… ……………… ……………
………… …………… …………… ……………… ……………
Jumlah Biaya ……………
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
…….
- Utama Endometriosis - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
- IVFD dan Injeksi 99.2
Verifikasi Keuangan - Komplikasi ……………….. ……………….. - Pasang kateter ………………..
.................... ……………….. ……………….. - Transfusi ………………..
……………….. ……………….. - Laparaskopi/laparatomi ………………..
……………….. ……………….. - Dressing ………………..

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
LOGO HIPEREMESIS GRAVIDARUM
 2023
Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
…............ ........... ......... .......... ..........
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari Biaya (Rp).
Ruang Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
…….. ……. ……. …….. …….
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis Utama ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Penyerta ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Komplikasi ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Asessmen Klinis Visite
Konsultasi
Jantung
Anestesi
P. Dalam
Pemeriksaan Penunjang :
 Darah besar
 Urine lengkap
 LFT, RFT, KGD
 Tes Hamil
 USG
Tindakan Oksigen ….l/m
IVFD…..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Obat- - Mediamer B6 3x 1
obatan - Asam Folat 1 x 400μg
Nutrisi MB MB MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Jalan Jalan
Hasil Kesadaran
(outcome) Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent
Varians ………… …………… …………… ……………… ……………
………… …………… …………… ……………… ……………
Jumlah Biaya ……………
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
…….
- Utama Hiperemesis - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
Gravidarum - IVFD dan Injeksi 99.2
Verifikasi Keuangan - Komplikasi ……………….. ……………….. - Pasang kateter ………………..
.................... ……………….. ……………….. - Transfusi ………………..
……………….. ……………….. - Dressing ………………..

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
LOGO KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU
 2023
Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
…............ ........... ......... .......... ..........
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari Biaya (Rp).
Ruang Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
…….. ……. ……. …….. …….
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis Utama ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Penyerta ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Komplikasi ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Asessmen Klinis Visite
Konsultasi
Jantung
Anestesi
P. Dalam
Pemeriksaan Penunjang :
 Darah besar, urin lengkap, tes hamil
 Masa pembekuan/perdarahan, HST
 Gol. Darah, LFT, Albumin
 GD, RFT, Elektrolit, Lipid Profile
 USG, Foto Thoraks, EKG
 PA
Tindakan Oksigen ….l/m
IVFD…..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Laparaskopi/laparatomi
Dressing Besar
Dressing Kecil
Obat- - Cefotaxime 1gr/8jam
obatan - Metronidazole 500mg/8jam
- Meloxicam supp/8jam
- Asmef 3x 500 mg
- Amoxicillin 3x500mg
- Hematinik 2 x 1
Nutrisi Puasa ML MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Jalan Jalan
Hasil Kesadaran
(outcome) Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent
Varians ………… …………… …………… ……………… ……………
………… …………… …………… ……………… ……………
Jumlah Biaya ……………
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
…….
- Utama Kehamilan Ektopik - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
Terganggu - IVFD dan Injeksi 99.2
Verifikasi Keuangan - Komplikasi ……………….. ……………….. - Pasang kateter ………………..
.................... ……………….. ……………….. - Transfusi ………………..
……………….. ……………….. - Laparaskopi/laparatomi ………………..
……………….. ……………….. - Dressing ………………..

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
LOGO MOLA HIDATIDOSA
2023
Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
…............ ........... ......... .......... ..........
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari Biaya (Rp).
Ruang Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
…….. ……. ……. …….. …….
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis Utama ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Penyerta ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Komplikasi ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Asessmen Klinis Visite
Konsultasi
Jantung
Anestesi
P. Dalam
Pemeriksaan Penunjang :
 Darah besar, urin lengkap, tes hamil
 Masa pembekuan/perdarahan, HST
 Gol. Darah, LFT, Albumin, β-hCG
 GD, RFT, Elektrolit, Lipid Profile
 USG, Foto Thoraks, EKG
 PA
Tindakan Oksigen ….l/m
IVFD…..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Aspiration Vacum Manual
Dressing Besar
Dressing Kecil
Obat- - Cefotaxime 1gr/8jam
obatan - Metronidazole 500mg/8jam
- Asmef 3x 500 mg
- Amoxicillin 3x500mg
- Hematinik 2 x 1
Nutrisi Puasa ML MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Jalan Jalan
Hasil Kesadaran
(outcome) Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent
Varians ………… …………… …………… ……………… ……………
………… …………… …………… ……………… ……………
Jumlah Biaya ……………
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
…….
- Utama Mola Hidatidosa - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
- IVFD dan Injeksi 99.2
Verifikasi Keuangan - Komplikasi ……………….. ……………….. - Pasang kateter ………………..
.................... ……………….. ……………….. - Transfusi ………………..
……………….. ……………….. - Aspiration Vacum Manual ………………..
……………….. ……………….. - Dressing ………………..

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RS MUGHAMMADIYAH PALEMBANG
LOGO PENYAKIT RADANG PANGGUL & TUBO OVARIAL ABCESS
 2023
Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
…............ ........... ......... .......... ..........
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari Biaya (Rp).
Ruang Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
…….. ……. ……. …….. …….
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis Utama ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Penyerta ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Komplikasi ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Asessmen Klinis Visite
Konsultasi
Jantung
Anestesi
P. Dalam
Pemeriksaan Penunjang :
 Darah besar, urin lengkap, tes hamil
 Masa pembekuan/perdarahan, HST
 Gol. Darah, LFT, Albumin
 GD, RFT, Elektrolit, Lipid Profile
 USG, Foto Thoraks, EKG
 PA
Tindakan Oksigen ….l/m
IVFD…..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Laparaskopi/laparatomi
Dressing Besar
Dressing Kecil
Obat- - Cefotaxime 1gr/8jam
obatan - Metronidazole 500mg/8jam
- Gentamycin 80mg/8jam
- Meloxicam supp/8jam
- Asmef 3x 500 mg
- Amoxicillin 3x500mg
- Hematinik 2 x 1
Nutrisi MB MB MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Duduk Duduk Jalan Jalan
Hasil Kesadaran
(outcome) Nyeri
Demam
Pendidikan/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent
Varians ………… …………… …………… ……………… ……………
………… …………… …………… ……………… ……………
Jumlah Biaya ……………
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
…….
- Utama Penyakit Radang - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
Panggul & Tubo - IVFD dan Injeksi 99.2
Ovarial Abcess
Verifikasi Keuangan - Komplikasi ……………….. ……………….. - Pasang kateter ………………..
.................... ……………….. ……………….. - Transfusi ………………..
……………….. ……………….. - Laparaskopi/laparatomi ………………..
……………….. ……………….. - Dressing ………………..

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

LOGO SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
PROLAPSUS UTERI
 2023
Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
…............ ........... ......... .......... ..........
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari Biaya (Rp).
Ruang Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
…….. ……. ……. …….. …….
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis Utama ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Penyerta ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Komplikasi ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Asessmen Klinis Visite
Konsultasi
Jantung
Anestesi
P. Dalam
Pemeriksaan Penunjang :
 Darah besar, urin lengkap
 Masa pembekuan/perdarahan, HST
 Gol. Darah, LFT, Albumin
 GD, RFT, Elektrolit, Lipid Profile
 USG, Foto Thoraks, EKG, BNO-IVP
 PA
Tindakan Oksigen ….l/m
IVFD…..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Transvaginal Histerektomi
Dressing Besar
Dressing Kecil
Obat- - Cefotaxime 1gr/8jam
obatan - Metronidazole 500mg/8jam
- Asmef 3x 500 mg
- Amoxicillin 3x500mg
- Hematinik 2 x 1
Nutrisi Puasa ML MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Jalan Jalan
Hasil Kesadaran
(outcome) Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent
Varians ………… …………… …………… ……………… ……………
………… …………… …………… ……………… ……………
Jumlah Biaya ……………
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
…….
- Utama Prolapsus Uteri - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
- IVFD dan Injeksi 99.2
Verifikasi Keuangan - Komplikasi ……………….. ……………….. - Pasang kateter ………………..
.................... ……………….. ……………….. - Transfusi ………………..
……………….. ……………….. - Transvaginal Histerektomi ………………..
……………….. ……………….. - Dressing ………………..

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
LOGO TRAUMA VAGINA
 2023
Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
…............ ........... ......... .......... ..........
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari Biaya (Rp).
Ruang Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
…….. ……. ……. …….. …….
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis Utama ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Penyerta ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Komplikasi ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Asessmen Klinis Visite
Konsultasi
Jantung
Anestesi
P. Dalam
Pemeriksaan Penunjang :
 Darah besar, urin lengkap
 Masa pembekuan/perdarahan, HST
 Gol. Darah, LFT, Albumin
 GD, RFT, Elektrolit
 Foto Thoraks
 EKG
Tindakan Oksigen ….l/m
IVFD…..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Repair Laserasi
Dressing Besar
Dressing Kecil
Obat- - Cefotaxime 1gr/8jam
obatan - Metronidazole 500mg/8jam
- Meloxicam supp/8jam
- Asmef 3x 500 mg
- Amoxicillin 3x500mg
- Hematinik 2 x 1
Nutrisi Puasa ML MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Jalan Jalan
Hasil Kesadaran
(outcome) Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent
Varians ………… …………… …………… ……………… ……………
………… …………… …………… ……………… ……………
Jumlah Biaya ……………
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
…….
- Utama Trauma Vagina - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
- IVFD dan Injeksi 99.2
Verifikasi Keuangan - Komplikasi ……………….. ……………….. - Pasang kateter ………………..
.................... ……………….. ……………….. - Transfusi ………………..
……………….. ……………….. - Repair Laserasi ………………..
……………….. ……………….. - Dressing ………………..