CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX Lbr .

KLINIK SYAMSINAR MAROS

PTERYGIUM
2022
Nama Pasien: ....... Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
Thn kg cm …………………………….
Diagnosis Awal: Pterygium Kode ICD 10 : H11.0 Rencana rawat : 2-3 hari
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar: Lama Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan masuk: ………………. Rwt (Rp): ……………
……………… ……... ………….
hari
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat. Hari Rawat.
4
Bangsal Mata Ruang OK Bangsal Mata
Diagnosis:
 Penyakit Utama Pterygium Post Eksisi Post Eksisi
Pterygium Pterygium
with with
conjunctival conjunctival
graft hr.0 graft hr.1
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………..
Anamnesis / fisis
 Visus,
 Slit Lamp

 Konsultasi
 Interna (bila perlu)
 Anestesi (bila perlu)

 Tindakan:
 Premedikasi
 Cukur Bulu Mata
 Eksisi Pterygium with
conjuctival graft
 Dressing luka operasi
 Follow Up

 Obat obatan:
 Alprazolam 0,5 mg ……………….
 Neomicin sulfat,polymicin b
sulfat,dexamethason (contoh
Polydemicin/Xytrol) ED
 Ciprofloksasin 500 mg
 Nat. Diklofenak 50 mg
 M.Prednisolon 8 Mg
 Tobramicin+ dexamethason
(contoh:bralifex plus) ED
 Protagenta ED
 Dexamethason,neomicin
sulfat,polymicin b sulfat
salf(contoh Xytrol salf)

 Visus
 Pemeriksaan slit lamp
 Graft dan jahitan
 Baik
 Tidak

 Rembesan darah
  Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
 minum obat premedikasi
 baring telentang, dan tidak
membasuh wajah
 Kontrol Poli hari ke 3 dan ke 7
post operasi

Varians: ………………. …………… …………… .................. ……………

………………. …………… …………… .................. ……………
Kriteria pemulangan pasien Pulang
1. Pasien tidak merasa nyeri hebat
2. Tidak ada perdarahan aktif
3. Graft dan jahitan tidak terlepas

Jumlah Biaya

Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… 10
 Utama Post Eksisi  Eksisi Pterygium with
 Penyerta Pterygium with Conjuctival graft
Conjuctival Graft
 Komplikasi
Nama DPJP:
……………………
Nama Operator:
.........................
Nama Anestesiolog
……………………
Nama dokter muda :
…………….
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………