RUANGAN : NOMOR :
Nama Ahli Bedah Nama Asisten Nama Perawat
Jenis Anestesi :
Nama Ahli Anestesi :
Lokal Anestesi
Diagnose Pre-Operatif :
Diagnose Post-Operatif :
Tanggal Operasi Jam Mulai operasi Jam Operasi Selesai Lama Operasi berlangsung
Laporan Operasi :