NAMA : UMUR :
RUANGAN : NOMOR :
Nama Ahli Bedah Nama Asisten Nama Perawat
Jenis Anestesi :
Nama Ahli Anestesi :
Lokal Anestesi
Diagnose Pre-Operatif :
Diagnose Post-Operatif :
Tanggal Operasi Jam Mulai operasi Jam Operasi Selesai Lama Operasi
berlangsung
Laporan Operasi :
NAMA : UMUR :
RUANGAN : NOMOR :
Nama Ahli Bedah Nama Asisten Nama Perawat
Jenis Anestesi :
Nama Ahli Anestesi :
Lokal Anestesi
Diagnose Pre-Operatif :
Diagnose Post-Operatif :
Jenis Operasi : Jaringan yang dieksisi/insisi: Dikirim untuk pemeriksaan PA
*Ya/Tidak
Tanggal Operasi Jam Mulai operasi Jam Operasi Selesai Lama Operasi
berlangsung
Laporan Operasi :