No.

RM :
Nama :
Umur :

DAFTAR TILIK PREVERIFIKASI PASIEN

OPERASI / TINDAKAN INVASIF
Rawat Inap / Poliklinik :
Jam tiba di kamar operasi : Jam keluar dari Ruang Operasi :
Ruang Rawat : Tanggal Operasi : Urutan Jadwal Operasi : Lokasi Operasi :
Kanan Kiri
PRE OPERASI PASKA OPERASI
No Kelengkapan RI OK RR Kelengkapan OK RR RI
1 Status pasien (ruangan & poliklinik) Kesadaran/nilai
2 Informed Consent ( Bedah & Anestesi ) Status
telah ditandatangani
3 Gelang identitas terpasang Laporan Operasi
4 Konsul Kardiologi Laporan Operasi
5 Konsul penyakit dalam Resep
6 Konsul paru Laporan Nasokomial
7 Konsul Anak Ringkasan Pulang
8 Konsul Anestesi Formulir pemeriksaan patologi
9 Golongan darah & darah tersedia Bahan specimen : kultur, PA
10 Hasil laboratorium terlampir Hasil radiologi, USG, CT-Scan, MRI
11 Hasil radiologi, USG, CT-Scan, MRI Tranfusi darah
12 Puasa
CATATAN :
13 Huknah
14 Kebersihan pasien (mandi dengan anti
septic, cuci rambut, sikat gigi)
15 Lapangan operasi dicukur
16 Gigi palsu, kaca mata, kontak lensa,
hearing aid, wig telah dilepas dan
disimpan
17 Tata rias dan cat kuku dihapus
18 Penandaan (Mark site)
19 Infuse
20 Kateter
21 Alat khusus/Implantersedia
22 Pesanan ICU tersedia Keterangan gambar :
1. Area/sisi tubuh yang dilakukan
tindakan operasi
2. Beri tanda panah ( )mendiskripsikan
secara singkat tindakan operasi
3. Penulisan tindakan operasi harus
singkat, jelas & akurat
Nama & TTD Petugas Nama & TTD Petugas
Pengantar / Perawat Penerima / Perawat Pengantar / Perawat Penerima / Perawat

( Perawat ……………..) ( Perawat ……………………) ( Perawat ………………) ( Perawat ……………………)

Beri tanda (v) bila dilakukan (-) bila tidak dilakukan
Bila ada catatan yang perlu ditambah bias mengisi pada kolom catatan