RSUD H.

ANDI ABDURRAHMAN NOOR

FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN Nama :

Tgl. Lahir :
DI KAMAR OPERASI No. RM :

RUANG KAMAR KAMAR

PRA OPERASI PASCA OPERASI
PERAWAT OPERASI OPERASI
Data RM / Status pasien Data RM / Status pasien

infermet consent tindakan bedah infermet consent tindakan

dan anestesi bedah dan anestesi

Persetujuan kelas perawat Persetujuan kelas perawat

DATA PENDUKUNG DATA PENDUKUNG

Laboratorium Rutin (R) dan Kimia Laboratorium Rutin (R) dan
Darah (KD). Kimia Darah (KD).
Rontgen Rontgen
EKG EKG

PESAN DAN KEADAAN

PERSIAPAN PASIEN PASIEN SAAT SERAH TERIMA
Puasa Kesadaran pasien
Cukur pubis Posisi tidur
Premedikasi / obat masuk Pemakaian Oxygen
Perhiasan, kaca mata Obat yang sudah masuk
Material yang sudah
Protase / gigi palsu diserahkan
Lavemen
Pemeriksaaan yang di
Terpasang Infus (IN), Dower pesankan pasca operasi (Lab,
catheter (DC) , NGT HB, AGD, PA, Tranfusi,
Rontgen)

ALAT INVASIF YANG

PERSIAPAN ALAT / OBAT TERPASANG
Darah transfusi WB, PRC - Drinase
Cairan kristaloid (RL, NaCl) - NGT
Infus set - ET
Tranfusi set - Infus
Poli catheter FR. - Dower cateler
NGTFR..
Urine bag

OBAT LAPORAN - LAPORAN

- Analgetik - Blangko Laporan Operasi
- Narkotik - Blangko Laporan Anestesi
- Antibiotik - Pemakaian Obat/Alat/Implan
- Anti koagulan - Blangko Tindakan
- Antikolinergic - Blangko Pemeriksaan PA
- Syringe pump
*) Beri tanda centang (P)
Sepunggur,
PRA OPERASI
 Petugas IBS yang menerima Petugas bangsal yang menyerahkan

. .

Sepunggur,
PASCA OPERASI
Petugas IBS yang menyerahkan Petugas bangsal yang menerima

. .
RM

L/P :

RUANG
PERAWATAN
RSUD H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN Nama :

Tgl. Lahir :
DI KAMAR OPERASI No. RM :

KAMAR
RUANG KAMAR
PRA OPERASI PASCA OPERASI
PERAWAT OPERASI OPERASI
Data RM / Status pasien Data RM / Status pasien
infermet consent tindakan infermet consent tindakan bedah
bedah dan anestesi dan anestesi
Persetujuan kelas perawat Persetujuan kelas perawat

DATA PENDUKUNG DATA PENDUKUNG

Laboratorium Rutin (R) dan Laboratorium Rutin (R) dan Kimia

Kimia Darah (KD). Darah (KD).

Rontgen Rontgen
EKG EKG

PESAN DAN KEADAAN PASIEN

PERSIAPAN PASIEN SAAT SERAH TERIMA

Puasa Kesadaran pasien

Cukur pubis Posisi tidur

Premedikasi / obat masuk Pemakaian Oxygen

Perhiasan, kaca mata Obat yang sudah masuk

Protase / gigi palsu Material yang sudah diserahkan

Pemeriksaaan yang di pesankan

Lavemen pasca operasi (Lab, HB, AGD, PA,
Tranfusi, Rontgen)

Terpasang Infus (IN), Dower

catheter (DC) , NGT

PERSIAPAN ALAT / OBAT ALAT INVASIF YANG TERPASANG

Darah transfusi WB, PRC - Drinase

Cairan kristaloid (RL, NaCl) - NGT
Infus set - ET
Tranfusi set - Infus
Poli catheter FR. - Dower cateler
NGTFR..
Urine bag

Obat LAPORAN - LAPORAN

- Analgetik - Blangko Laporan Operasi
- Narkotik - Blangko Laporan Anestesi
- Antibiotik - Pemakaian Obat/Alat/Implant
- Anti koagulan - Blangko Tindakan
- Antikolinergic - Blangko Pemeriksaan PA
- Syringe pump
*) Beri tanda centang (P)
Sepunggur,
PRA OPERASI
Petugas IBS yang menerima Petugas bangsal yang menyerahkan

. .

Sepunggur,
PASCA OPERASI
Petugas IBS yang menyerahkan Petugas bangsal yang menerima

. .
RM

L/P :

RUANG
PERAWAT