LAPORAN DATA INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK)

Formulir Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan < 5 Menit)

Ruang :

Bulan :

Jam Jam
Nama Nomor Waktu
No. Tanggal Datang Dilayani Numerator %
Pasien RM (Menit)
(triage) Dokter
 LAPORAN DATA INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK)

Formulir Kelengkapan Assesmen Awal Gawat Darurat < 5 Menit

Ruang :

Bulan :

Nama Nomor Assesmen Awal Gawat Darurat

No. Tanggal
Pasien RM < 5 Menit > 5 Menit
 LAPORAN DATA INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK)

Formulir Angka Tertusuk Jarum

Ruang :

Bulan :

No. Tanggal Nama Petugas Keterangan

 LAPORAN DATA INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK)

Formulir Assesmen Awal Keperawatan < 24 Jam

Ruang :

Bulan :

Nama Nomor Assesmen Awal Keperawatan

No. Tanggal
Pasien RM < 24 Jam > 24 Jam
 LAPORAN DATA INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK)

Formulir Angka Reaksi Transfusi

Ruang :

Bulan :

Infeksi Gangguan
Nama Nomor Reaksi
No. Tanggal Akibat Hemolisis Sistem
Pasien RM Alergi
Transfusi Imun
 LAPORAN DATA INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK)

Formulir Kelengkapan Pengisian Informed Consent Tindakan Pembedahan

Ruang :

Bulan :

Tanggal / Jam Nama Terang Tanda Tangan

Nama Nomor
No. Tgl Pasien RM Tidak Tidak Tidak
Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap
 LAPORAN DATA INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK)

Formulir Angka Kejadian Plebhitis

Ruang :

Bulan :

Jumlah
Nama Nomor Hari Nyeri Gangguan
No. Tanggal Merah Bengkak
Pasien RM Pemakaian Tekan Fungsi
Infus Line
 LAPORAN DATA INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK)

Formulir Kepatuhan Terhadap Kepatuhan Clinical Pathway

Ruang :

Bulan :

Nama Nomor
No. Tanggal LOS Obat Penunjang Keterangan
Pasien RM
 LAPORAN DATA INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK)

Formulir Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis penyakit dalam

Ruang :

Bulan :

Tgl Nama Hari Waktu Visite

No Visite Keterangan
Masuk Pasien Ke- < 14.00 > 14.00
DPJP Utama
 LAPORAN DATA INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK)

Formulir Assesmen Awal Keperawatan < 24 Jam

Ruang :

Bulan :

Nama Nomor Assesmen Awal Kebidanan

No. Tanggal Keterangan
Pasien RM < 24 Jam > 24 Jam
 LAPORAN DATA INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK)

Formulir Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan < 5 Menit)

Ruang :

Bulan :

Jam Jam
Nama Nomor Waktu
No. Tanggal Datang Dilayani Numerator %
Pasien RM (Menit)
(triage) Dokter
 LAPORAN DATA INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK)

Formulir Waktu Tunggu Rawat Jalan Di PolikliniK Penyakit dalam

Ruang :

Bulan :

Jam
Nama Nomor Jam Waktu
No. Tanggal Dilayani
Pasien RM Pendaftaran (Menit)
Dokter
 LAPORAN DATA INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK)

Formulir Kesalahan Penyerahan Obat

Ruang :

Bulan :

Resep Yang Diberikan

Nama Nomor
No Tanggal Orang Yang Orang Yang Keterangan
Pasien RM
Sesuai Tidak Sesuai
LAPORAN DATA INDIKATOR MUTU AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN (IASKP)

Formulir Kepatuhan Pelabelan Obat-Obat LASA

Ruang :

Bulan :

Nama Obat
Nama Obat
Nama Obat LASA Yang
No. Tanggal LASA Yang Keterangan
LASA Tidak Diberi
Diberi Label
Label
 LAPORAN DATA INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK)

Formulir Assesmen Pra Sedasi dan Anastesi <24 Jam

Ruang :

Bulan :

Nama Assesmen Pra Sedasi dan Anastesi

No. Tanggal Nomor RM
Pasien < 24 Jam > 24 Jam
 LAPORAN DATA INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK)

Formulir Kelengkapan Cheklist Keselamatan Pasien

Ruang :

Bulan :

Nama Nomor Sign In Time Out Sign Out

No. Tanggal
Pasien RM
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

.
 LAPORAN DATA INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK)

Formulir Penundaan Operasi Elektif

Ruang :

Bulan :

Waktu Keterangan
Nama Nomor Waktu
No. Tanggal Jadwal Tidak
Pasien RM Pelaksanaan Berubah
Operasi Berubah
 LAPORAN DATA INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK)

Formulir Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium < 30 Menit

Ruang :

Bulan :

Nama Nomor Jam

No. Tanggal Jam Keluar Keterangan
Pasien RM Dilaporkan
 LAPORAN DATA INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK)

Formulir Ada Hasil Print Out dan Interpretasi USG

Ruang :

Bulan :

Hasil Print Out dan

Nama Nomor Intepretasi USG
No. Tanggal Keterangan
Pasien RM Tidak
Ada
Ada
 LAPORAN DATA INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK)

Formulir Kepatuhan Penggunaan Formularium Rumah Sakit

Ruang :

Bulan :

Kepatuhan Fornas / RS
Nama Nomor
No. Tanggal Tidak Keterangan
Pasien RM Sesuai
sesuai
 LAPORAN DATA INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK)

Formulir Kepatuhan Pengisian Obat Emergency Kit

Ruang :

Bulan :

Emergency Kit
No. Tanggal Tidak Keterangan
Lengkap
Lengkap
 LAPORAN DATA INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL (IAM)

Formulir Kepuasan Pasien dan Keluarga

Ruang :

Bulan :

Nama Nomor Sangat Kurang Tidak

No. Tanggal Puas
Pasien RM Puas Puas Puas
 LAPORAN DATA INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL (IAM)

Formulir Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Ruang :

Bulan :

Nama Sepatu
No. Tanggal Handscoon Masker Topi Gaun Google
Petugas Pelindung
 LAPORAN DATA INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL (IAM)

Formulir Kecepatan Terhadap Komplain

Ruang :

Bulan :

Kategori Waktu Waktu

No. Tanggal Nama No. RM
Komplain Komplain Selesai
 LAPORAN DATA INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL (IAM)

Formulir Pemanfaatan Peralatan Radiodiagnostik Untuk Emergency

Ruang :

Bulan :

Dilakukan
Pemeriksaan Jenis
No. Tanggal Nama No. RM Radiodiagnostik Ketrangan
Pemeriksaan
Ya Tidak
 LAPORAN DATA INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL (IAM)

Formulir Kepatuhan Penggunaan Kode Diagnosa

Ruang :

Bulan :

Penggunaan
No. Tanggal Nama No. Rm Diagnosa Kode Diagnosa Keterangan
Ya Tidak
 LAPORAN DATA INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL (IAM)

Formulir Ketidaksesuaian Resep dengan Formularium Rumah Sakit

Ruang :

Bulan :

Resep Dengan
Jenis Formularium RS
No. Tanggal Nama No. RM Keterangan
Obat Tidak
Sesuai
sesuai
 LAPORAN DATA INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL (IAM)

Formulir Keterlambatan Pengadaan Obat-Obat penyakit dalam

Ruang :

Bulan :

Keterlambatan
No. Tanggal Nama No. RM Jenis Obat Pengadaan Keterangan
Ya Tidak
 LAPORAN DATA INDIKATOR MUTU AREA KESELAMATAN PASIEN (IASKP)

Formulir Kepatuhan Identifikasi Pasien

Ruang :

Bulan :

Sebelum
Pengambil
Nama Pemberian Pemberian Melakukan
No. Tanggal No. RM an Deno
Pasien Obat Darah Tindakan
Speciemen
Diagnostik
 LAPORAN DATA INDIKATOR MUTU AREA KESELAMATAN PASIEN (IASKP)

Formulir Kepatuhan Cuci Tangan

Ruang :

Bulan :

Dapat
Dapat Melakukan
Menyebutkan 5
Nama 6 Langkah Cuci
No. Tanggal Momen Cuci Keterangan
Petugas Tangan
Tangan
Ya Tidak Ya Tidak
 LAPORAN DATA INDIKATOR MUTU AREA KESELAMATAN PASIEN (IASKP)

Formulir Kepatuhan Pencegahan Resiko Jatuh

Ruang :

Bulan :

Nama
No. Tanggal No. RM Sceering Awal Ulang Edukasi Keterangan
Pasien
 LAPORAN DATA INDIKATOR MUTU AREA KESELAMATAN PASIEN (IASKP)

Formulir Kepatuhan Komunikasi Yang Efektif

Ruang :

Bulan :

Dilakukan
Profesi Diberi Perintah
Dokumentasi Sbar
Yang Melalaui Tlp Oleh
No Tanggal No. RM Dan Di Read Back Ket
Diberi Dpjp/Dokter
Oleh Dpjp/Dokter
Perintah
Ya Tidak Ya Tidak