FORM IAK1

INDIKATOR AREA KLINIK

FORMULIR ASSESMEN PASIEN
RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH
NO
.

TANGGAL

NAMA PASIEN

NO.RM

DIAGNOSIS MEDIK

DILAKUKAN
PENGKAJIAN AWAL
(YA / TDK)

TANGGAL
DILAKUKAN
PENGKAJIAN AWAL

KET
(IGD, IRJ,
RANAP)

VALIDASI

FORM IAK2

FORMULIR PELAYANAN LABORATORIUM

RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH
NO.

TANGGAL

VALIDASI

NAMA PASIEN

NO.RM

WAKTU
JENIS
PENGAMBILAN
PEMERIKSAAN
SAMPEL

WAKTU HASIL
DITERIMA
LOKET HASIL

RENTANG
WAKTU

KET

NO.

TANGGAL

VALIDASI

NAMA PASIEN

NO.RM

JENIS
PEMERIKSAAN

WAKTU
PENGAMBILAN
SAMPEL

WAKTU HASIL
DITERIMA

FORM IAK3

FORMULIR ISIAN PELAYANAN RADIOLOGI

RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH

RENTANG
WAKTU

KET

NO. TANGGAL

VALIDASI ;

NAMA PASIEN
/ UMUR

NO.RM

TINDAKAN/OPERASI

PERSIAPAN
OPERASI

LAMA
OPERASI

FORM IAK4

FORMULIR ISIAN PROSEDUR BEDAH

RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH

BAHAN YANG
DIPAKAI

KET

NO. TANGGAL

VALIDASI ;

NAMA PASIEN
/ UMUR

NO.RM

DIAGNOSIS
MEDIS

JENIS
ANTIBIOTIK

DOKTER YANG
MERAWAT

FORM IAK5

FORMULIR PENGGUNAAN ANTIBIOTIK

RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH

LAMA PEMBERIAN
ANTIBIOTIK

KET

NO.

TANGGAL

VALIDASI ;

NAMA PASIEN

NO.RM

PENULISAN RESEP SESUAI

DENGAN ORDER DOKTER

LAMA
PENGAMBILAN
OBAT

FORM IAK6

FORMULIR MEDIKASI
RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH

NAMA OBAT DAN

JUMLAH SESUAI
RESEP

KET

NO.

TANGGAL

VALIDASI

NAMA PASIEN /
UMUR

NO.RM

PENJELASAN SEBELUM
TINDAKAN PEMBEDAHAN

JENIS ANASTESI

FORM IAK7

FORMULIR PENGGUNAAN ANASTESI DAN SEDASI

RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH

LAMA
REAKSI
ANASTESI

KET

NO.

TANGGAL

NAMA PASIEN /
UMUR

NO.RM

GOL DARAH

KETERSEDIAAN
DARAH DI RS

FORM IAK8

FORMULIR ISIAN PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH

RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH

PENYULIT/ INFEKSI KARENA

TRANSFUSI

KET

VALIDASI :

NO.

TANGGAL

NAMA PASIEN /
UMUR

NO.RM

KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIK

1X24 JAM

FORM IAK9

FORMULIR KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH

KELENGKAPAN
INFORMED CONSENT

KET

VALIDASI ;

NO.

TANGGAL

NAMA PASIEN

NO.RM

ANGKA KEJADIAN INFEKSI AKIBAT

PEMASANGAN KATETER (ISK)

FORM IAK10.1

FORMULIR PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI,

SURVEILANS DAN PELAPORAN
( ANGKA KEJADIAN INFEKSI AKIBAT PEMASANGAN KATETER/ ISK )
RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH

KET

VALIDASI ;

NO.

TANGGAL

NAMA PASIEN

NO.RM

ANGKA KEJADIAN
INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)

FORM IAK10.2

FORMULIR PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI,

SURVEILANS DAN PELAPORAN
( ANGKA KEJADIAN INFEKSI DAERAH OPERASI )
RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH

KET

VALIDASI ;

N
O.

TANGGAL

NAMA PASIEN /
UMUR

NO.RM

DIAGNOSIS
MEDIS

KEJADIAN DIKUBITUS
GRD II/LEBIH (YA/TDK)

FORM IAK1O.3

FORMULIR PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI,

SURVEILANS DAN PELAPORAN
(ANGKA KEJADIAN DIKUBITUS)
RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH

JIKA YA TERIDENTIFIKASI
HARI KE BERAPA

KET

VALIDASI ;

NO.

TANGGAL

NAMA PENELITI /
INSTITUSI

NO.IZIN
PENELITIAN

JUDUL
INDIKATOR
PENELITIAN

JENIS INTERVENSI
PASIEN

NAMA PASIEN YANG

DILIBATKAN DALAM
PENELITIAN /UNIT

FORM IAK11

FORMULIR ISIAN PENELITIAN KLINIS (RISET KLINIS)

RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH

KELENGKAPAN
INFORMASI
PERSETUJUAN
DALAM PROPOSAL
(YA/TIDAK)

KET

VALIDASI ;

FORM
IAM-1

INDIKATOR AREA MANAJEMEN

FORMULIR ISIAN JUMLAH OBAT ESSENSIAL
RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH

NO

TANGGAL

JUMLAH OBAT
ESSENTIAL YANG
KOSONG

NAMA OBAT ESSESIAL

YANG KOSONG

JUMLAH OBAT
ESSENSIAL
SELURUHNYA

KETERANGAN

VALIDASI

NO

NAMA LAPORAN

TANGGAL PENGIRIMAN LAPORAN

FORM
IAM-2

FORMULIR ISIAN KETEPATAN WAKTU

MEMBUAT LAPORAN KEGIATAN
RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH

KETERANGAN

VALIDASI

NO

TANGGAL

NAMA PETUGAS

TEMPAT
TUGAS

TEMPAT
KEJADIAN

KRONOLIGIS
KEJADIAN

DILAKSANAKAN
PENANGANAN
DENGANTEPAT

FORM
IAM-3

FORMULIR ISIAN KEJADIAN TERTUSUK JARUM SUNTIK

RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH

KETERANGAN

VALIDASI

NO TANGGAL

NAMA PASIEN

NO. RM

DIAGNOSIS

UNIT /DOKTER YANG

MEMINTA PEMERIKSAAN
CT-SCAN KEPALA

PEMAMFAATAN
SESUAI INDIKASI
(YA/TDK)

FORM
IAM-1

FORMULIR ISIAN UTILISASI PEMERIKSAAN CT-SCAN

RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH

KETERANGAN

VALIDASI

NO

TANGGAL

KODE RESPONDEN

AREA

NILAI INDEKS KEPUASAN

FORM
IAM-5

FORMULIR ISIAN KEPUASAN PELANGGAN EKSTERNAL

(PASIEN/ KELUARGA/ MASYARAKAT)
RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH

KETERANGAN (PUAS/TIDAK)

VALIDASI

NO

TANGGAL

KODE RESPONDEN

AREA

NILAI INDEKS KEPUASAN

FORM
IAM-6

FORMULIR FORMULIR ISIAN KEPUASAN

PELANGGAN INTERNAL (KEPUASAN STAF)
RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH

KETERANGAN (PUAS/TIDAK)

VALIDASI

NO

TANGGAL

NAMA PASIEN

DIAGNOSA PENYAKIT

ALAMAT
TEMPAT TINGGAL

FORM
IAM-7

FORMULIR ISIAN DEMOGRAFI PASIEN DAN DIAGNOSIS KLINIS

RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH

KETERANGAN

VALIDASI

NO

PERIODE

CASH + BANK

CURRENT LIABILITIES

CASH RATIO (%)

FORM
IAM-8

FORMULIR ISIAN CASH RATIO RATE

RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH

KETERANGAN

VALIDASI

NO

TANGGAL

NAMA ALAT

UNIT

JADWAL KALIBRASI

FORM
IAM-9

FORMULIR ISIAN KETEPATAN WAKTU KALIBRASI ALAT

SESUAI DENGAN KETENTUAN KALIBRASI ALAT
RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH

KETERANGAN

VALIDASI

FORM
ISKP-1

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

FORMULIR ISIAN PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN
RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH

NO

TANGGAL

NAMA PASIEN

NO. RM

PEMBERIAN IDENTITAS
PASIEN UNTUK
PASIEN RAWAT INAP

DILAKSANAKAN
PROSEDUR IDENTIFIKASI
DENGAN BENAR

KET

VALIDASI

NO

TANGGAL

NAMA PASIEN

NO. RM

UNIT

FORM
ISKP-2

FORMULIR ISIAN KEPATUHAN PROSEDUR PEMBERIAN OBAT

DENGAN PRINSIF READBACK DARI PETUGAS RAWAT INAP
KEPADA DPJP DITANDA TANGANI DALAM WAKTU 24 JAM
RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH

DILAKUKAN VALIDASI READBACK DARI

PETUGAS RAWAT INAP DENGAN DPJP
DITANDA TANGANI DALAM
WAKTU 24 JAM (YA / TDK)

KET

VALIDASI

NO

TANGGAL

NAMA PASIEN

NO. RM

UNIT

FORM
ISKP-3

FORMULIR ISIAN KEPATUHAN PEMBERIAN

LABEL OBAT HIGH ALERT
OLEH FARMASI DI GUDANG OBAT FARMASI
RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH

DILAKUKAN VALIDASI PEMBERIAN

LABEL OBAT HIGH ALERT
OLEH FARMASI DI GUDANG OBAT
FARMASI (YA / TDK)

KET

VALIDASI

NO

TANGGAL

NAMA PASIEN

N0.RM

JENIS TINDAKAN
OPERASI

CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN

OPERASI LENGKAP
(Sign-In, Time-Out, Sign-Out)

FORM
ISKP-4

FORMULIR ISIAN KESELAMATAN PEMBEDAHAN

RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH

KET

VALIDASI

NO

TANGGAL

PETUGAS

RUANGAN

MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN

DENGAN METODE 6 LANGKAH DAN 5 MOMEN
PATUH

TIDAK PATUH

FORM
ISKP-5

FORMULIR ISIAN KEPATUHAN PETUGAS KESEHATAN

DALAM MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN
DENGAN METODE 6 LANGKAH DAN 5 MOMEN
RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH

KET

VALIDASI

NO

TANGGAL

NAMA
PASIEN

N0.RM

TANGGAL & JAM

INSIDEN PASIEN
JATUH

KLASIFIKASI
PERLUKAAN

TINDAK
LANJUT

FORM
ISKP-6

FORMULIR ISIAN PENGKAJIAN PASIEN JATUH

RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH

PELAPORAN
INSIDEN
KPRS

KET

VALIDASI