CHEKLIST DOKUMEN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR ELEMEN PENILAIAN KD TELUSUR DOKUMEN Ada Tidakada

Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola kegiatan
PMKP.1
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Direktur rumah sakit telah membentuk
komite/tim PMKP atau bentuk organisasi
lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai Regulasi tentang komite/ tim PMKP atau bentuk
EP.1 R SK komite PMKP
peraturan perundang-undangan termasuk organisasi lainnya lengkap dengan uraian tugas
uraian tugas yang meliputi a) sampai dengan
j) ygyg ada di maksud dan tujuan (R)
Direktur RS menetapkan penanggung jawab Regulasi tentang penetapan penanggung jawab data di
EP.2 R SK Penanggungjawab data
data di masingmasing unit kerja. (R) masing-masing unit kerja oleh Direktur RS
Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim PMKP dan
Individu didalam komite/tim PMKP atau D penanggungjawab data
Bukti sertifikat pelatihan PMKP
EP.3 bentuk organisasi lainnya dan penanggung
internal maupun eksternal
jawab data telah dilatih dan kompeten. (D) W x Komite/Tim PMKP
x Penanggung jawab data
D
Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PMKP
Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya
EP.4 Laporan kegiatan PMKP
telah melaksanakan kegiatannya. (D,W)
Komite/Tim PMKP
W
Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan ilmu
PMKP.2
pengetahuan dan informasi terkini dan perkembangan konsep peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah sakit mempunyai pedoman
peningkatan mutu dan keselamatan pasien Sk Pedoman Pmkp
EP.1 R Regulasi tentang pedoman PMKP
sesuai dengan referensi terkini (lihat juga Pedoman Pmkp
TKRS 4 EP 1). (R)
EP.2 RS mempunyai referensi yang dipergunakan Bukti daftar dan bahan referensi pendidikan Komite daftar dan bahan referensi
untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan D pendidikan Komite meliputi a smpai
proses kegiatan manajemen yang lebih baik, e
yang antara lain meliputi a) sampai dengan e) Tim PMKP
yang ada di maksud tujuan untuk rumah sakit
 pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit
W
non pendidikan. (D,W)
Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis terkini daftar dan bahan referensi
Komite medis dan komite keperawatan D
pendidikan Komite meliputi a smpai
EP.3 mempunyai referensi peningkatan mutu
x Komite medis e
asuhan klinis terkini. (D,W) W
x Komite keperawatan
Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem manajemen data pengukuran mutu
PMKP.2.1
terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi informasi.

Rumah sakit mempunyai regulasi sistem

manajemen data program PMKP yang SK Tentang system managemen data
EP.1 R Regulasi tentang sistem manajemen data yang terintegrasi
terintegrasi meliputi data a) sampai dengan f) Panduan manajemen data
dimaksud dan tujuan. (R)

Bukti daftar inventaris sistem manajemen data elektronik

D
di RS contoh SISMADAK

Rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas Lihat hardware dan software sistem manajemen data dan
dan dukungan lain untuk menerapkan sistem teknologi yang digunakan (elektronik) Data inventarisIT untuk system
EP.2 O
manajemen data di RS sesuai dengan sumber manajemen data
daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W) x Staf IT
x Komite/Tim PMKP
x Komite PPI
W
x Penanggung jawab data

D Bukti pelaksanaan tentang program PMKP

Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang
Bukti pengumpulan, analisis, validasi
EP.3 meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud
Lihat pelaksanaan proses manajemen data PMKP dan dan publikasi data dengan IT
dan tujuan. (D,O)
O integrasinya

RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit dan semua
PMKP.3
staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisa dan validasi data mutu.
RS mempunyai program pelatihan PMKP SK tentang program pelatihan pmkp
EP.1 yang diberikan oleh narasumber yang R Regulasi tentang program pelatihan PMKP Pedoman pelatihan PMKP
kompeten (R)
EP.2 Pimpinan di rumah sakit, termasuk komite D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh narasumber Bukti pelaksanaan pelatihan
medis dan komite keperawatan telah yang kompeten
mengikuti pelatihan PMKP (D,W) 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS, komite
medis dan komite keperawatan
 x Pimpinan di RS
x Komite/Tim PMKP
w
x Komite medis
x Komite keperawatan
x Diklat
1)Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh narasumber
yang kompeten
Semua individu yang terlibat di dalam D 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP penanggung jawab
pengumpulan, analisa dan validasi data telah data unit kerja
EP.3 Bukti pelaksanaan pelatihan
mengikuti pelatihan PMKP khususnya
tentang sistem manajemen data (D,W) W x Komite/Tim PMKP
x Staf unit
x Penanggung jawab data unit kerja
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang
PMKP.4
akan dievaluasi serta melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah sakit
Bukti rapat tentang koordinasi membahas pemilihan dan
Komite/tim peningkatan mutu dan D penetapan prioritas program PMKP yang dihadiri oleh
keselamatan pasien atau bentuk organisasi Direktur RS, para pimpinan RS dan Komite/Tim PMKP
Bukti pelaksanaan rapat dengan
EP.1 lainnya memfasilitasi pemilihan prioritas
direktur
pengukuran pelayanan klinis yang akan x Direktur
dievaluasi (D,W) W x Kepala bidang/divisi
x Kepala unit pelayanan x Komite/Tim PMKP
Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP dengan
Komite/tim peningkatan mutu dan D para kepala unit pelayanan dalam pengukuran mutu di
keselamatan pasien atau bentuk organisasi unit pelayanan dan pelaporannya
Bukti pelaksanaan rapat dengan ka.
EP.2 lainnya melakukan koordinasi dan integrasi
ins
kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan x Komite/Tim PMKP
dan pelaporannya. (D,W) W x Kepala bidang/divisi
x Kepala unit pelayanan
1) Bukti form supervisi
D
Komite/tim peningkatan mutu dan 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk
keselamatan pasien atau bentuk organisasi ceklis dan hasil terhadap progres pengumpulan data oleh
form ceklist supervisi pengumpulan
EP.3 lainnya melaksanakan supervisi terhadap Komite/tim PMKP
data
progres pengumpulan data sesuai yang
direncanakan. (D,W) x Komite/Tim PMKP
W
x Penanggung jawab data unit kerja
PMKP.5 Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan indikator-
 indikator
Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan
para kepala bidang/divisi dalam memilih dan Regulasi tentang pemilihan dan penetapan prioritas SK pemilihan dan penetapan
EP.1 R
menetapkan prioritas pengukuran mutu pengukuran mutu pelayanan prioritas pngukuran mutu
pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R)
Bukti daftar indikator area klinis
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan D
EP.2 pengukuran mutu dengan menggunakan Daftar IAK
x Direktur x Kepala bidang/divisi
indikator area klinis. (D,W) W
x Komite/Tim PMKP
Bukti daftar indikator area manajemen
D
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan
EP.3 pengukuran mutu dengan menggunakan x Direktur Daftar IAM
indikator area manajemen. (D,W) x Kepala bidang/divisi
W
x Komite/Tim PMKP
Bukti daftar indikator sasaran keselamatan pasien
D
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan
EP.4 pengukuran mutu dng menggunakan indikator x Direktur Daftar ISKP
W
sasaran keselamatan pasien. (D,W) x Kepala bidang/divisi
x Komite/Tim PMKP
Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi
dengan profil indikator yang meliputi a)
EP.5 Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 3, dan 4 Profil setiap indikator
sampai m) di maksud dan tujuan. (D) (lihat
juga TKRS 5)
1) Bukti form supervisi
2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk
D ceklis dan hasil terhadap progres pengumpulan data oleh
Komite/tim PMKP
3) Bukti rapat tentang hasil supervisi
Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP
Ceklist laporan supervisi atau
EP.6 melakukan supervisi terhadap proses
x Direktur notulen rapat
pengumpulan data. (D,W)
x Komite/Tim PMKP
W x Staf pengumpul data

Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan
PMKP.5.1
atau prosedur dan atau standing order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis
EP.1 Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan R Regulasi tentang evaluasi panduan praktik klinis, alur SK evaluasi panduan praktik klinis,
 kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur klinis atau protocol
klinis atau protokol
alur klinis atau protokol. (R) ( dikeluarkan oleh komite medik)
Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya D
EP.2 perbaikan variasi dalam lima fokus area pada kepatuhan DPJP
x Komite/Tim PMKP
pemberian pelayanan. (D,W) W
x Komite medis
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis
D
dan atau audit medis pada panduan praktik hasil audit klinis dan atau audit
EP.3
klinis /alur klinis prioritas di tingkat rumah x Komite/Tim PMKP medis
W
sakit (D,W) x Komite medis
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu
PMKP.6
unit kerja.
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang
pengukuran mutu dan cara pemilihan
SK tentang kriteria pemilihan
EP.1 indikator mutu di unit kerja yang antara lain R Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit
indikator mutu unit
meliputi a) sampai dengan c) yang ada di
maksud dan tujuan (R)
Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan unit
D pelayanan
Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan
EP.2 telah memilih dan menetapkan indikator mutu Daftar setiap Indicator mutu unit
x Komite/Tim PMKP
unit (lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W)
W x Unit kerja
x Unit pelayanan
Bukti tentang profil setiap indikator mutu di EP 2
D
Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil
EP.3 indikator meliputi a) sampai dengan m) yang x Komite/Tim PMKP Profil setiap indicator
ada di maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W) x Unit kerja
W
x Unit pelayanan
D
Bukti form pengumpulan data dan pelaporan data
Setiap unit kerja melaksanakan proses form pengumpulan data dan
EP.4
pengumpulan data dan pelaporan (D,W) pelaporan data
Penanggungjawab data unit kerja
W
1) Bukti form ceklis
Pimpinan unit kerja melakukan supervisi
D 2) Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil terhadap progres
terhadap proses pengumpulan data dan
pengumpulan data dan tindak lanjutnya
EP.5 pelaporan serta melakukan perbaikan mutu Bukti form ceklis
berdasarkan hasil capaian indikator mutu
W x Kepala unit pelayanan
(D,W)
x Penanggung jawab data unit kerja
 Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung
PMKP.7
asuhan pasien dan manajemen rumah sakit lebih baik
RS mempunyai regulasi tentang manajemen
data yang meliputi a) sampai dengan c) yang
EP.1
ada di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP
2.1 ) (R)
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi
EP.2 lainnya melakukan koordinasi dengan unit
pelayanan dalam pengumpulan data (D,W)
RS telah melakukan pengumpulan data dan
informasi untuk mendukung asuhan pasien,
EP.3 manajemen RS, pengkajian praktik
profesional serta program PMKP secara
menyeluruh (D,W)
Kumpulan data dan informasi disampaikan
EP.4 kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan
perundangan-undangan. (D,W)
Rumah sakit berkontribusi terhadap database
EP.5 ekternal dengan menjamin keamanan dan
kerahasiaan (D,W)
Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung
PMKP.7.1
asuhan pasien dan manajemen rumah sakit.
RS mempunyai regulasi tentang analisis data
EP.1 yang meliputi a) sampai dengan b) yang ada
di maksud dan tujuan (R)
RS telah melakukan pengumpulan data,
EP.2
analisis dan menyediakan informasi yang
Regulasi tentang manajemen data termasuk keamanan,
SK tentang sistemmanajemen data
R kerahasiaan data internal dan eksternal serta benchmark
Panduan system data
data
Bukti rapat tentang koordinasi Komite/Tim PMKP
D dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data di unit
pelayanan dan pelaporannya
Notulen rapat
x Komite/Tim PMKP
W x Unit pelayanan
x Penanggungjawab data unit kerja x IT
Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang
meliputi indikator area klinis, manajemen, sasaran
D keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien, dan
Hasil pengumpulan dan analisis
tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK
IAK,IAM, Kepatuhan penggunaan
PPK dan capaian program PMKP
x Komite/Tim PMKP
W x Komite medis
x Penanggungjawab data unit kerja
D
Bukti publikasi data ke luar RS
Laporan rs
Komite/Tim PMKP
W
D
Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok ukur) data
Hasil analisa benhmarking
x Direktur
x Komite/Tim PMKP
W
R Regulasi tentang manajemen data SK tentang manajemen data
D Bukti pengumpulan, analisis dan rencana perbaikannya
Hasil analisa dan perbaikan

berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan
untuk perbaikan (D,W)
RS telah melakukan pengumpulan data,
analisis dan menyediakan informasi yang
EP.3
berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan
untuk perbaikan (D,W)
Analisa data telah dilakukan dng melakukan
perbadingan dari waktu ke waktu di dalam
RS, dengan melakukan perbandingan
EP.4 database eksternal dari RS sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar dan praktik
terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W)
Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim
PMKP dan penanggung jawab data di unit
pelayanan/kerja sudah mempunyai
EP.5
pengalaman, pengetahuan dan keterampilan
yang tepat sehingga dapat berpartisipasi
dalam proses tersebut dengan baik. (D,W)
Hasil analisis data telah disampaikan kepada
EP.6 Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala
unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)
Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu dan efisiensi
PMKP.7.2
biaya pertahun
EP.1 Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi
lainnya telah mengumpulkan dan
menganalisis data program PMKP prioritas
x Komite/Tim PMKP
x Penanggungjawab data unit
W
x Staf SIM-RS
Bukti analisis data dengan menggunakan metode dan
D
teknik-teknik statistik
Hasil analisa menggunakan sistem
x Komite/Tim PMKP
W
x Penanggungjawab data unit
Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi:
D 1) Trend analysis
2) Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3) Perbandingan dengan standar
4) Perbandingan dengan praktik terbaik
pelaksanaan tentang analisis
x Direktur
x Kepala bidang/divisi
x Kepala unit pelayanan
W x Komite/Tim PMKP
x Penanggungjawab data unit
Bukti sertifikat pelatihan Komite/Tim PMKP dan
D sertifikat pelatihan Komite/Tim
penanggung jawab data unit dan pengalaman kerja
PMKP dan penanggung jawab data
unit dan pengalaman kerja
x Komite/Tim PMKP
W
x Penanggungjawab data unit
1) Bukti laporan hasil analisis data disampaikan kepada
D Direktur, kepala bidang dan kepala unit
2) Bukti laporan hasil analisis data
3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan
laporan hasil analisis data
x Direktur/kepala bidang/divisi
W x Kepala unit
x Komite/Tim PMKP
D Bukti tentang analisis data program Hasil analisis data program pmkp
W PMKP prioritas Komite/Tim PMKP
 yang meliputi a) sampai dengan d) yang ada
di maksud dan tujuan (lihat PMKP 5). (D,W)
Bukti tentang tindaklanjut perbaikan
D
Ada bukti Direktur rumah sakit telah
x Direktur
menindaklanjuti hasil analisis data yang
EP.2 x Kepala bidang/divisi Tindak lanjut perbaikan
meliputi a) sampai d) yang ada dimaksud dan
x Kepala unit pelayanan
tujuan (D,W)
W x Komite/Tim PMKP
x Penanggungjawab data unit
D Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan PMKP
Ada bukti program PMKP prioritas telah
RS
EP.3 menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara Hasil analisis
keseluruhan (D,W)
W Komite/Tim PMKP
Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya prioritas
D kegiatan PMKP RS
Ada bukti program PMKP prioritas telah
EP.4 menghasilkan efisiensi penggunaan sumber Hasil analisis
x Komite/Tim PMKP
daya (D,W)
W x Bagian keuangan/ billing
x Staf SIM-RS
RS mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik yang baru atau mengalami perubahan dan data yang akan
PMKP.8
dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan dengan menggunakan proses internal validasi data.
Rumah sakit mempunyai regulasi validasi
EP.1 data sesuai dengan a) sampai c) yang ada di R Regulasi tentang manajemen data termasuk validasi data SK tentang validasi data
maksud dan tujuan (R)
Rumah sakit telah melakukan validasi data
D Bukti pelaksanaan validasi data IAK
pada pengukuran mutu area klinik yang baru
EP.2 Hasil validasi IAK
dan bila terjadi perubahan sesuai dengan
W Komite/Tim PMKP
regulasi (D,W)
Rumah sakit telah melakukan validai data
D Bukti pelaksanaan validasi data yang dipublikasikan
yang akan dipublikasikan di web site atau Hasil validasi data yang akan
EP.3
media lainnya termasuk kerahasiaan pasien dipublikasikan
W Komite/Tim PMKP
dan keakuratan sesuai regulasi (D,W)
D Bukti pelaksanaan perbaikan data
Rumah sakit telah melakukan perbaikan
EP.4 Hasil perbaikan data
berdasarkan hasil validasi data. (D,W)
W Komite/Tim PMKP
PMKP.9 Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal .

EP.1 Rumah sakit menetapkan regulasi sistem R Regulasi tentang sistem pelaporan insiden keselamatan SK sistem pelaporan insiden
 pelaporan insiden internal dan eksternal
sesuai peraturan perundang-undangan yang
meliputi a) sampai dengan g) yang ada di
maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden
EP.2
keselamatan pasien (D,W)
Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan
kejadian dan pengukuran mutu agar solusi
EP.3
dan perbaikan yang dilakukan terintegrasi.
(D,W)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden
keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
EP.4 representasi pemilik dan bila ada kejadian
sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian.
(D,W) (Lihat juga TKRS 4.1)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP
EP.5 kpd Komite Nasional Keselamatan Pasien
sesuai peraturan perundang-undangan. (D, W)
Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel, melaporkan dan melakukan analisis akar masalah (root cause
PMKP.9.1
analysis)
Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi
tentang jenis kejadian sentinel sekurang -
EP.1 kurangnya, seperti diuraikan pada a) sampai f) R
di Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP 9
EP1) (R)
EP.2 Rumah sakit telah melakukan RCA/AAM
keselamatan pasien internal dan
pasien internal dan eksternal (Komite Nasional
eksternal(kebijakan,alur,insiden,danb
Keselamatan Pasien Kemenkes RI)
ataswaktu)
Bukti tentang laporan insiden keselamatan pasien paling
D
lambat 2x24 jam
Laporan insiden keselamatan
x Kepala unit kerja
W
x Komite/Tim PMKP
D Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan analisa
Bukti pelaksanaan tentang integrasi
data laporan insiden dengan PMKP dan perbaikannya
laporan dan analisa data laporan
insiden
W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/Komite PPI/K3RS
1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut insiden
D keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada representasi
pemilik
2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada representasi
pemilik paling lambat 2x24 jam
3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada KARS paling laporan kejadian
lambat 2x24 jam
x Representasi pemilik
W x Direktur
x Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
D Bukti laporan insiden keselamatan pasien khususnya
sentinel kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien
paling lambat 2x24 jam
laporan insiden keselamatan pasien
x Direktur
W x Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
SK jenis kejadian sentinel dalam
Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam sistem
sistem pelaporan insiden
pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan
keselamatan pasien internal dan
eksternal
eksternal
D Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati 45 hari dari Bukti pelaksanaan
 setiap ada kejadian sentinel di RS dan tidak
melewati waktu 45 hari terhitung sejak terjadi
kejadian atau sejak diberi tahu ttg adanya
kejadian. (D,W)
Ada bukti rencana tindak lanjut dan
EP.3 pelaksanaan langkah-langkah sesuai hasil
AAM/RCA. (D,O,W)
PMKP.9.2 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan analisis data KTD dan mengambil langkah tindak lanjut
Rumah sakit mempunyai regulasi jenis
kejadian yang tidak diharapkan, proses
EP.1
pelaporan dan analisisnya (Lihat juga PMKP
9 EP 1). (R)
Semua reaksi transfusi yang sudah
dikonfirmasi, jika sesuai yang didefinisikan
EP.2
untuk rumah sakit, sudah dianalisis (lihat juga
PAP.3.3). (D,W)
Semua kejadian serius akibat efek samping
obat (adverse drug event) jika sesuai dan
EP.3
sebagaimana yang didefinisikan oleh RS,
sudah dianalisis (lihat juga PKPO 7). (D,W)
Semua kesalahan pengobatan (medication
error) yang signifikan jika sesuai & sebagai
EP.4
mana yg didefinisikan oleh RS, sudah
dianalisis (Lihat juga PKPO 7.1). (D,W)
EP.5 Semua perbedaan besar (discrepancy) antara
diagnosis praoperasi dan diagnosis
pascaoperasi sudah dianalisis (Lihat juga
PAB.7.2) (D,W)
waktu terjadinya kejadian
W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
Bukti rencana tindaklanjut RCA/AAMyang telah
D dilaksanakan
tindaklanjut RCA/AAMyang telah
O Lihat pelaksanaan dari rencana tindak lanjut dilaksanakan
W x Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
x Kepala unit pelayanan
SK jenis KTD dalam sistem
Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem pelaporan
R pelaporan insiden keselamatan
insiden keselamatan pasien internal dan eksternal
pasien internal dan eksternal
Bukti tentang laporan dan analisis insiden
D
x DPJP/PPJA laporan dan analisis insiden
W x Petugas bank darah/laboratorium
x Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
Bukti tentang laporan dan analisis insiden
D
x Komite/Tim PMKP/Tim KPRS laporan dan analisis insiden
x DPJP/PPJA
W
x Farmasi
Bukti tentang laporan dan analisis insiden
D
x Komite/Tim PMKP/Tim KPRS laporan dan analisis insiden
x DPJP/PPJA
W
x Farmasi
D Bukti tentang laporan dan analisis insiden laporan dan analisis insiden
x Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
W x DPJP/PPJA/Kepala instalasi bedah
x Komite medis
x KSM bedah

Efek samping atau pola efek samping selama D
sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
EP.6
anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2
dan PAB .5) (D,W)
Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh
EP.7 rumah sakit sesuai dengan f) yang ada di
maksud dan tujuan sudah dianalisis.(D,W)
PMKP.9.3 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian tidak cedera (KTC).
Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang
EP.1 dilaporkan dan sistem pelaporan dari KNC
dan KTC (lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
EP.2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W)
PMKP.10 Ada pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien.
Ada regulasi tentang pengukuran budaya
EP.1
keselamatan (lihat juga TKRS 13) (R)
Direktur rumah sakit telah melaksanakan
EP.2
pengukuran budaya keselamatan. (D,W)
PMKP. 11 Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan dipertahankan
EP.1 Rumah sakit telah membuat rencana
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
berdasarkan hasil capaian mutu.
Bukti tentang laporan dan analisis insiden
x Komite/Tim PMKP/Tim KPRS laporan dan analisis insiden
x DPJP/PPJA
W
x KSM anestesi
D Bukti tentang laporan dan analisis kejadian lainnya
laporan dan analisis insiden
x Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
W x DPJP/PPJA
Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan KTC dalam
R sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan SK definisi dan jenis KNC dan KTC
eksternal
Bukti tentang analisis data KNC dan KTC
D
x Komite/Tim PMKP/Tim KPRS analisis data KNC dan KTC
x DPJP/PPJA x Kepala unit terkait
W
x Farmasi
SK budaya keselamatan RS
R Regulasi tentang budaya keselamatan RS
Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS
D
pengukuran budaya keselamatan RS
x Direktur
W
x Komite/Tim PMKP
D Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil capaian rencana perbaikan mutu dari hasil
mutu. capaian mutu.
W  Komite PMKP
  Kepala bidang / divisi
 Kepala unit
EP.2 Rumah sakit telah melalukan uji coba rencana D Bukti tentang uji coba rencana perbaikan uji coba rencana perbaikan
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan.
 Komite PMKP
W  Kepada bidang/divisi
 Kepala unit
EP.3 Rumah sakit telah menerapkan / D Bukti pelaksanaan hasil uji coba pelaksanaan hasil uji coba
melaksanakan rencana perbaikan terhadap
mutu dan keselamatan pasien W  Komite PMKP
 Kepada bidang/divisi
 Kepala unit
EP.4 Tersedia data yang menunjukkan bahwa D Bukti tentang perbaikan telah tercapai
perbaikan bersifat efektif dan Bukti tentang perbaikan telah
berkesinambungan (lihat juga TKRS 11, EP.  Komite PMKP tercapai
2) W  Kepada bidang/divisi
 Kepala unit

Bukti tentang perubahan regulasi

Ada bukti perubahan-perubahan regulasi yang D Bukti tentang perubahan regulasi
EP.5 diperlukan dalam membuat rencana ,
melaksanakan dan mempertahankan W  Komite PMKP
perbaikan.  Kepada bidang/divisi
 Kepala unit

EP.6 Keberhasilan-keberhasilan telah D Bukti tentang laporan perbaikan mutu Bukti tentang laporan perbaikan
didokumentasikan dan dijadikan laporan mutu
 Komite PMKP
PMKP
 Kepada bidang/divisi
W
 Kepala unit

Program manajemen resiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi cidera dan mengurangi
PMKP 12
resiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf .
EP.1 RS mempunyai program manajemen risiko R Program tentang Manajemen risiko RS SK tentangManajemen risiko RS
 rumah sakit yang meliputi 1)sampai dengan
6) yang ada di maksud dan tujuan (R)
EP.2 RS mempunyai daftar risiko di tingkat rumah
sakit yang sekurang kurang nya meliputi
risiko yang ada di a)sampai f) di maksud dan
tujuan
EP.3 Rumah sakit telah membuat strategi untuk
mengurangi risiko yang ada di a)
sampaidengan f)
EP.4 Ada bukti rumah sakit telah melakukan
Failure mode effect analysis
(analisisefekmodus kegagalan) setahun sekali
pada proses berisiko tinggi yang di
prioritaskan
EP.5
Rumah sakit telah melaksanakan tindak
lanjut hasil analisa modus dampak kegagalan
(FMEA)
D Bukti daftar risiko di tingkat RS daftar risiko di tingkat RS
W Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen risiko/Kepala
unit
D Bukti tentang strategi pengurangan risiko di tingkat RS strategi pengurangan risiko di tingkat
RS
Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen risiko
W
D Bukti tentang hasilFMEA /AEMK RS hasilFMEA /AEMK RS
W •KomitePMKP/ Tim KPRS/PJ manajemenrisiko
• Tim FMEA
D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis FMEA/AEMK RS, tindak lanjut dari hasil analisis
penerapan redisain(desainbaru) dan monitoringnya FMEA/AEMK RS, penerapan
redisain(desainbaru) dan
• DirekturRS monitoringnya
• Kepalabidang/divisi
• Kepalaunitpelayanan
W • KomitePMKP
• Penanggungjawabdata unit
• Komitemedis