PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

PELAKSANAAN
PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DALAM BELUM KETERANGAN
ADA
PROSES ADA
Standar PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola
kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian PMKP 1 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit telah R Regulasi tentang komite/ tim PMKP atau bentuk 10 T
membentuk komite/tim organisasi lainnya lengkap dengan uraian tugas - L
PMKP atau bentuk 0 -
organisasi lainnya untuk
mengelola kegiatan sesuai T
peraturan perundang- T
undangan termasuk uraian
tugas yang meliputi a)
sampai dengan j) yg ada di
maksud dan tujuan (R)

2. Direktur RS menetapkan R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab 10 T

penanggung jawab data di data di masing-masing unit kerja oleh Direktur RS - L
masing- masing unit kerja. (R) 0 -

T
T
3. Individu didalam komite/tim D Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim PMKP dan 10 T
PMKP atau bentuk organisasi penanggungjawab data 5 L
lainnya dan penanggung jawab 0
data telah dilatih dan W x Komite/Tim PMKP T
kompeten. (D) x Penanggung jawab data S

T
T
4. Komite/tim PMKP atau bentuk D Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PMKP 10 T
org. lainnya telah 5 L
melaksanakan kegiatannya. W Komite/Tim PMKP 0
(D,W) T
S

T
T
Standar PMKP 2
Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan
ilmu pengetahuan dan informasi terkini dan perkembangan konsep peningkatan mutu dan keselamatan
pasien

Elemen Penilaian PMKP 2 Telusur Skor

1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang pedoman PMKP 10

pedoman peningkatan mutu -
dan keselamatan pasien 0
sesuai dengan referensi terkini
(lihat juga TKRS 4
EP 1). (R)
2. RS mempunyai referensi yang D Bukti daftar dan bahan referensi pendidikan 10 T
dipergunakan untuk 5 L
meningkatkan mutu asuhan Komite/Tim PMKP 0
klinis dan proses kegiatan T
manajemen yang lebih baik, W S
yang antara lain meliputi a)
sampai dengan e) yang ada di T
maksud tujuan untuk rumah T
sakit pendidikan dan kecuali
b) untuk rumah sakit non
pendidikan. (D,W)
3. Komite medis dan komite D Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis 10 T
keperawatan mempunyai terkini 5 L
referensi peningkatan mutu 0
asuhan klinis terkini. (D,W) W x Komite medis T
x Komite keperawatan S

T
T
Standar PMKP 2.1
Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem manajemen
data pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi informasi.

Elemen Penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor

1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang sistem manajemen data yang 10 T

regulasi sistem manajemen terintegrasi - L
data program PMKP yang 0 -
terintegrasi meliputi data a)
sampai dengan f) dimaksud T
dan tujuan. (R) T
2. Rumah sakit menyediakan D Bukti daftar inventaris sistem manajemen data 10 T
teknologi, fasilitas dan elektronik di RS contoh SISMADAK 5 L
dukungan lain untuk 0
 menerapkan sistem Lihat hardware dan software sistem manajemen T
manajemen data di RS data dan teknologi yang digunakan (elektronik) S
sesuai dengan sumber daya
yang ada di rumah sakit. O x Staf IT T
(D,O,W) x Komite/Tim PMKP T
x Komite PPI
x Penanggung jawab data

W
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tentang program PMKP 10 T
program PMKP yang 5 L
meliputi data a) sampai Lihat pelaksanaan proses manajemen data PMKP 0
dengan f) dimaksud dan dan integrasinya T
tujuan. (D,O) O S

Standar PMKP 3
RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan rumah
sakit dan semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisa dan validasi data mutu.

Maksud dan Tujuan PMKP 3 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PMKP 3 Telusur Skor
1. RS mempunyai program R Regulasi tentang program pelatihan PMKP 10 T
pelatihan PMKP yang - L
diberikan oleh narasumber 0 -
yang kompeten (R) TT

T
L

T
S

T
T
2. Pimpinan di rumah sakit, D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh 10
termasuk komite medis dan narasumber yang kompeten 5
komite keperawatan telah 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS, 0
mengikuti pelatihan PMKP komite medis dan komite keperawatan
(D,W)
W x Pimpinan di RS
x Komite/Tim PMKP
x Komite medis
x Komite keperawatan
x Diklat
3. Semua individu yang D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh 10 T
terlibat di dalam narasumber yang kompeten 5 L
 pengumpulan, analisa dan 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP penanggung 0
validasi data telah jawab data unit kerja T
mengikuti pelatihan PMKP S
khususnya tentang sistem x Komite/Tim PMKP
W
manajemen data (D,W) x Staf unit T
x Penanggung jawab data unit kerja T
PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
Standar PMKP 4
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis
yang akan dievaluasi serta melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah
sakit.
Maksud dan Tujuan PMKP 4 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PMKP 4 Telusur Skor

1. Komite/tim peningkatan mutu D Bukti rapat tentang koordinasi membahas pemilihan 10 T
dan keselamatan pasien atau dan penetapan prioritas program PMKP yang 5 L
bentuk organisasi lainnya dihadiri oleh Direktur RS, para pimpinan RS dan 0
memfasilitasi pemilihan Komite/Tim PMKP T
prioritas pengukuran S
pelayanan klinis yang akan W x Direktur
dievaluasi (D,W) x Kepala bidang/divisi T
x Kepala unit pelayanan T
x Komite/Tim PMKP
2. Komite/tim peningkatan mutu D Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP 10 T
dan keselamatan pasien atau dengan para kepala unit pelayanan dalam 5 L
bentuk organisasi lainnya pengukuran mutu di unit pelayanan dan 0
melakukan koordinasi dan pelaporannya T
integrasi kegiatan S
pengukuran mutu di unit W x Komite/Tim PMKP
pelayanan dan pelaporannya. x Kepala bidang/divisi T
(D,W) x Kepala unit pelayanan T
3. Komite/tim peningkatan mutu D 1) Bukti form supervisi 10 T
dan keselamatan pasien atau 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam 5 L
bentuk organisasi lainnya bentuk ceklis dan hasil terhadap progres 0
melaksanakan supervisi pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP T
terhadap progres S
pengumpulan data sesuai W x Komite/Tim PMKP
yang direncanakan. (D,W) x Penanggung jawab data unit kerja T
T
Standar PMKP 5
Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi
dan indikator-indikator

Elemen Penilaian PMKP 5 Telusur Skor

1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang pemilihan dan penetapan 10 T
berkoordinasi dengan para prioritas pengukuran mutu pelayanan - L
 kepala bidang/divisi dalam 0 -
memilih dan menetapkan
prioritas pengukuran mutu T
pelayanan klinis yang akan T
dievaluasi. (R)
2. Berdasarkan prioritas D Bukti daftar indikator area klinis 10 T
tersebut ditetapkan - L
pengukuran mutu dengan x Direktur 0 -
menggunakan indikator x Kepala bidang/divisi
area klinis. (D,W) W x Komite/Tim PMKP T
T
3. Berdasarkan prioritas D Bukti daftar indikator area manajemen 10 T
tersebut ditetapkan - L
pengukuran mutu dengan x Direktur 0 -
menggunakan indikator x Kepala bidang/divisi
area manajemen. (D,W) W x Komite/Tim PMKP T
T
4. Berdasarkan prioritas D Bukti daftar indikator sasaran keselamatan pasien 10 T
tersebut ditetapkan - L
pengukuran mutu dng x Direktur 0 -
menggunakan indikator x Kepala bidang/divisi
sasaran keselamatan pasien. W x Komite/Tim PMKP T
(D,W) T
5. Setiap indikator yang D Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 3, dan 10 T
ditetapkan dilengkapi 4 5 L
dengan profil indikator yang 0
meliputi a) sampai m) di T
maksud dan tujuan. (D) (lihat S
juga TKRS 5)
T
T
6. Direktur rumah sakit D 1) Bukti form supervisi 10 T
dan komite/tim PMKP 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam 5 L
melakukan supervisi bentuk ceklis dan hasil terhadap progres 0
terhadap proses pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP T
pengumpulan data. 3) Bukti rapat tentang hasil supervisi S
(D,W)
W x Direktur T
x Komite/Tim PMKP T
x Staf pengumpul data
Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau
protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis

Elemen Penilaian PMKP 5 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang evaluasi panduan praktik klinis, 10 T
evaluasi pelayanan alur klinis atau protokol - L
 kedokteran dengan panduan 0 -
praktik klinis, alur klinis atau
protokol. (R) T
T
2. Hasil evaluasi dapat D Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP 10 T
menunjukkan adanya 5 L
perbaikan variasi dalam lima x Komite/Tim PMKP 0
fokus area pada pemberian x Komite medis T
pelayanan. (D,W) W S

T
T
3. Rumah sakit telah D Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis 10 T
melaksanakan audit klinis 5 L
dan atau audit medis pada x Komite/Tim PMKP 0
panduan praktik klinis /alur x Komite medis T
klinis prioritas di tingkat W S
rumah sakit (D,W)
T
T
Standar PMKP 6
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk
mengukur mutu unit kerja.
Maksud dan Tujuan PMKP 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PMKP 6 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu 10 T
regulasi tentang unit - L
pengukuran mutu dan cara 0 -
pemilihan indikator mutu di
unit kerja yang antara lain T
meliputi a) sampai dengan c) T
yang ada di maksud dan
tujuan (R)
2. Setiap unit kerja dan D Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan unit 10 T
pelayanan melakukan telah pelayanan 5 L
memilih dan menetapkan 0
indikator mutu unit (lihat x Komite/Tim PMKP T
juga TKRS 11 EP 1) (D,W) x Unit kerja S
x Unit pelayanan
W T
T
3. Setiap indikator mutu telah D Bukti tentang profil setiap indikator mutu di EP 2 10 T
dilengkapi profil indikator 5 L
meliputi a) sampai dengan m) x Komite/Tim PMKP 0
yang ada di maksud dan W x Unit kerja T
tujuan di PMKP 5 (D,W) x Unit pelayanan S
 T
T
4. Setiap unit kerja D Bukti form pengumpulan data dan pelaporan data 10 T
melaksanakan proses 5 L
pengumpulan data dan W Penanggungjawab data unit kerja 0
pelaporan (D,W) T
S

T
T
5. Pimpinan unit kerja D 1) Bukti form ceklis 10 T
melakukan supervisi 2) Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil terhadap 5 L
terhadap proses progres pengumpulan data dan tindak 0
pengumpulan data dan lanjutnya T
pelaporan serta melakukan S
perbaikan mutu berdasarkan W x Kepala unit pelayanan
hasil capaian indikator mutu x Penanggung jawab data unit kerja T
(D,W) T
Standar PMKP 7
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit lebih baik

Elemen Penilaian PMKP 7 Telusur Skor

1. RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang manajemen data termasuk 10 T
tentang manajemen data keamanan, kerahasiaan data internal dan - L
yang meliputi a) sampai eksternal serta benchmark data 0 -
dengan c) yang ada di
maksud dan tujuan (Lihat T
juga PMKP 2.1 ) (R) T
2. Komite/Tim PMKP atau D Bukti rapat tentang koordinasi Komite/Tim PMKP 10 T
bentuk organisasi lainnya dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data 5 L
melakukan koordinasi di unit pelayanan dan pelaporannya 0
dengan unit pelayanan dalam T
pengumpulan data (D,W) W x Komite/Tim PMKP S
x Unit pelayanan
x Penanggungjawab data unit kerja T
x IT T
3. RS telah melakukan D Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang 10 T
pengumpulan data dan meliputi indikator area klinis, manajemen, sasaran 5 L
informasi untuk mendukung keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien, 0
asuhan pasien, manajemen dan tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK T
RS, pengkajian praktik S
profesional serta program W x Komite/Tim PMKP
PMKP secara menyeluruh x Komite medis T
(D,W) x Penanggungjawab data unit kerja T
4. Kumpulan data dan D Bukti publikasi data ke luar RS 10 T
 informasi disampaikan Komite/Tim PMKP 5 L
kepada badan diluar RS 0
sesuai peraturan dan W T
perundangan-undangan. S
(D,W)
T
T
5. Rumah sakit berkontribusi D Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok ukur) 10 T
terhadap database ekternal data 5 L
dengan menjamin 0
keamanan dan kerahasiaan W x Direktur T
(D,W) x Komite/Tim PMKP S

T
T
Standar PMKP 7.1
Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit.

Elemen Penilaian PMKP 7.1 Telusur Skor

1. RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang manajemen data 10 T
tentang analisis data yang - L
meliputi a) sampai dengan 0 -
b) yang ada di maksud dan
tujuan (R) T
T
2. RS telah melakukan D Bukti pengumpulan, analisis dan rencana 10 T
pengumpulan data, analisis perbaikannya 5 L
dan menyediakan informasi 0
yang berguna untuk x Komite/Tim PMKP T
mengidentifikasi kebutuhan x Penanggungjawab data unit S
untuk perbaikan (D,W) x Staf SIM-RS
W T
T
3. Analisis data telah dilakukan D Bukti analisis data dengan menggunakan metode 10 T
dng menggunakan metode dan teknik-teknik statistik 5 L
dan teknik2 statistik, sesuai 0
kebutuhan (D,W) W x Komite/Tim PMKP T
x Penanggungjawab data unit S

T
T
4. Analisa data telah dilakukan D Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi: 10 T
dng melakukan perbadingan 1) Trend analysis 5 L
dari waktu ke waktu di dalam 2) Perbandingan dengan data eksternal atau RS 0
RS, dengan melakukan lain T
perbandingan database 3) Perbandingan dengan standar S
 eksternal dari RS sejenis atau 4) Perbandingan dengan praktik terbaik
data nasional/internasional, T
dan melakukan W x Direktur T
perbandingan x Kepala bidang/divisi
dengan standar dan praktik x Kepala unit pelayanan
terbaik berdasarkan referensi x Komite/Tim PMKP
terkini x Penanggungjawab data unit
(D,W)
5. Pelaksana analisis data yaitu D Bukti sertifikat pelatihan Komite/Tim PMKP dan 10 T
staf komite/tim PMKP dan penanggung jawab data unit dan pengalaman kerja 5 L
penanggung jawab data di 0
unit pelayanan/kerja sudah x Komite/Tim PMKP T
mempunyai pengalaman, x Penanggungjawab data unit S
pengetahuan dan
keterampilan yang tepat W T
sehingga dapat berpartisipasi T
dalam proses tersebut
dengan baik. (D,W)
6. Hasil analisis data telah D 1) Bukti laporan hasil analisis data disampaikan 10 T
disampaikan kepada Direktur, kepada Direktur, kepala bidang dan kepala unit 5 L
para kepala bidang/divisi dan 2) Bukti laporan hasil analisis data 0
kepala 3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan T
unit untuk ditindaklanjuti. S
(D,W) W x Direktur/kepala bidang/divisi
x Kepala unit T
x Komite/Tim PMKP T
Standar PMKP 7.2
Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak terhadap peningkatan
mutu dan efisiensi biaya pertahun

Elemen Penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor

1. Komite/Tim PMKP atau D Bukti tentang analisis data program PMKP prioritas 10 T
bentuk organisasi lainnya 5 L
telah mengumpulkan dan W Komite/Tim PMKP 0
menganalisis data program T
PMKP prioritas yang meliputi S
a) sampai dengan d)
T
T
2. Ada bukti Direktur rumah D Bukti tentang tindaklanjut perbaikan 10 T
sakit telah menindaklanjuti 5 L
hasil analisis data yang W x Direktur 0
meliputi a) sampai d) yang x Kepala bidang/divisi T
ada dimaksud dan tujuan x Kepala unit pelayanan S
(D,W) x Komite/Tim PMKP
x Penanggungjawab data unit T
 T
3. Ada bukti program PMKP D Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan 10 T
prioritas telah menghasilkan PMKP RS 5 L
perbaikan di rumah sakit W 0
secara keseluruhan (D,W) Komite/Tim PMKP T
S
4. Ada bukti program PMKP D Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya prioritas 10 T
prioritas telah menghasilkan kegiatan PMKP RS 5 L
efisiensi penggunaan sumber W 0
daya (D,W) x Komite/Tim PMKP T
x Bagian keuangan/ billing S
x Staf SIM-RS
T
T
Standar PMKP 8
RS mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik yang baru atau mengalami perubahan dan data
yang akan dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan dengan menggunakan proses internal validasi data.

Elemen Penilaian PMKP 8 Telusur Skor

1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang manajemen data termasuk validasi 10 T

regulasi validasi data sesuai data - L
dengan a) sampai c) yang ada 0 -
di maksud dan tujuan (R)
T
T
2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan validasi data IAK Komite/Tim 10 T
validasi data pada PMKP 5 L
pengukuran mutu area klinik W 0
yang baru dan bila terjadi T
perubahan sesuai dengan S
regulasi (D,W)
T
3. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan validasi data yang dipublikasikan 10 T
validai data yang akan 5 L
dipublikasikan di web site W Komite/Tim PMKP 0
atau media lainnya termasuk T
kerahasiaan pasien dan S
keakuratan sesuai regulasi
(D,W) T
T
4. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan perbaikan data 10 T
perbaikan berdasarkan hasil 5 L
validasi data. (D,W) W Komite/Tim PMKP 0
T
S
 T
T
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 9
Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal.

Elemen Penilaian PMKP 9 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang sistem pelaporan insiden 10 T

regulasi sistem pelaporan keselamatan pasien internal dan eksternal (Komite - L
insiden internal dan eksternal Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes RI) 0 -
sesuai peraturan perundang-
undangan yang meliputi a) T
sampai dengan g) yang ada di T
maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti unit kerja telah D Bukti tentang laporan insiden keselamatan pasien 10 T
melaporkan insiden paling lambat 2x24 jam 5 L
keselamatan pasien (D,W) 0
W x Kepala unit kerja T
x Komite/Tim PMKP S

T
T
3. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan 10 T
mengintegrasikan pelaporan analisa data laporan insiden dengan PMKP dan 5 L
kejadian dan pengukuran perbaikannya 0
mutu agar solusi dan W T
perbaikan yang dilakukan Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/Komite S
terintegrasi. (D,W) PPI/K3RS
T
T
4. Ada bukti RS telah D 1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut insiden 10 T
melaporkan insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada 5 L
keselamatan pasien setiap representasi pemilik 0
6 bulan kepada representasi 2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada T
pemilik dan bila ada kejadian representasi pemilik paling lambat 2x24 jam S
sentinel telah dilaporkan di 3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada KARS
setiap kejadian. (D,W) (Lihat paling lambat 2x24 jam T
juga TKRS T
4.1) W x Representasi pemilik
x Direktur
x Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
5. Ada bukti RS telah D Bukti laporan insiden keselamatan pasien 10 T
melaporkan insiden IKP kpd khususnya sentinel kepada Komite Nasional 5 L
 Komite Nasional Keselamatan Pasien paling lambat 2x24 jam 0
Keselamatan Pasien sesuai W T
peraturan perundang- x Direktur S
undangan. (D, W) x Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
T
T
Standar PMKP 9.1
Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel, melaporkan dan melakukan analisis akar masalah
(root cause analysis)

Elemen Penilaian PMKP 9.1 Telusur S

k
o
r

1. Pimpinan rumah sakit R Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam 10 T

menetapkan regulasi tentang sistem pelaporan insiden keselamatan pasien - L
jenis kejadian sentinel internal dan eksternal 0 -
sekurang - kurangnya, seperti
diuraikan pada a) sampai f) di T
Maksud dan Tujuan (lihat juga T
PMKP 9 EP1) (R)
2. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati 45 10 T
melakukan RCA/AAM setiap hari dari waktu terjadinya kejadian 5 L
ada kejadian sentinel di RS 0
dan tidak melewati waktu Komite/Tim PMKP/Tim KPRS T
45 hari terhitung sejak S
terjadi kejadian atau sejak
diberi tahu ttg adanya W T
kejadian. (D,W) T
3. Semua kejadian serius akibat D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 T
efek samping obat (adverse 5 L
drug event) jika sesuai dan x Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0
sebagaimana yang x DPJP/PPJA T
didefinisikan oleh RS, sudah W x Farmasi S
dianalisis (lihat juga PKPO 7).
(D,W) T
T
4. Semua kesalahan D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 T
pengobatan (medication 5 L
error) yang signifikan jika x Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0
sesuai & sebagai mana yg x DPJP/PPJA T
didefinisikan oleh RS, sudah W x Farmasi S
dianalisis (Lihat juga PKPO
7.1). (D,W) T
T
5. Semua perbedaan besar D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 T
(discrepancy) antara 5 L
diagnosis praoperasi dan x Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0
diagnosis pascaoperasi x DPJP/PPJA/Kepala instalasi bedah T
sudah dianalisis (Lihat W x Komite medis S
juga PAB.7.2) (D,W) x KSM bedah
T
T
6. Efek samping atau pola D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 T
efek samping selama sedasi 5 L
moderat atau mendalam x Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0
dan pemakaian anestesi x DPJP/PPJA T
sudah dianalisis (Lihat juga W x KSM anestesi S
PAB.3.2 dan PAB .5) (D,W)
T
T
7. Semua kejadian lain yang D Bukti tentang laporan dan analisis kejadian lainnya 10 T
ditetapkan oleh rumah sakit 5 L
sesuai dengan f) yang ada di x Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0
maksud dan tujuan sudah x DPJP/PPJA T
dianalisis.(D,W) W S

T
T
Standar PMKP 9.3
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian tidak cedera (KTC).

Maksud dan Tujuan PMKP 9.3 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PMKP 9.3 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan KTC 10 T
definisi, jenis yang dalam sistem pelaporan insiden keselamatan - L
dilaporkan dan sistem pasien internal dan eksternal 0 -
pelaporan dari KNC dan KTC
(lihat juga PMKP 9 EP 1) (R) T
T
2. Ada analisis data KNC dan D Bukti tentang analisis data KNC dan KTC 10 T
KTC (D,W) 5 L
x Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0
x DPJP/PPJA T
W x Kepala unit terkait S
x Farmasi
T
T
Standar PMKP 10
Ada pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan PMKP 10 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PMKP 10 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang budaya keselamatan RS 10 T
pengukuran budaya - L
keselamatan (lihat juga TKRS 0 -
13) (R)
T
T
2. Direktur rumah sakit telah D Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS 10 T
melaksanakan pengukuran 5 L
budaya keselamatan. (D,W) x Direktur 0
x Komite/Tim PMKP T
W S

T
T
PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN

Standar PMKP 11
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan dipertahankan.
Elemen Penilaian PMKP 11 Telusur Skor
1. Rumah sakit telah membuat D Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil 10 T
rencana perbaikan terhadap capaian mutu. 5 L
mutu dan keselamatan 0
berdasarkan x Komite/Tim PMKP T
hasil capaian mutu (D,W) x Kepala bidang/divisi S
x Kepala unit
W T
T
2. Rumah sakit telah D Bukti tentang uji coba rencana perbaikan 10 T
melakukan uji coba rencana 5 L
perbaikan terhadap mutu x Komite/Tim PMKP 0
dan keselamatan pasien x Kepala bidang/divisi T
(D,W) W x Kepala unit S

T
T
3. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan hasil uji coba 10 T
menerapkan/melaksanakan 5 L
rencana perbaikan terhadap x Komite/Tim PMKP 0
mutu dan keselamatan pasien x Kepala bidang/divisi T
(D,W) W x Kepala unit S

T
T
4. Tersedia data yang D Bukti tentang perbaikan telah tercapai 10 T
 menunjukkan bahwa 5 L
perbaikan bersifat efektif dan x Komite/Tim PMKP 0
berkesinambungan (Lihat W x Kepala bidang/divisi T
juga TKRS 11, EP 2) (D,W) x Kepala unit S

T
T
5. Ada bukti perubahan- D Bukti tentang perubahan regulasi 10 T
perubahan regulasi yang 5 L
diperlukan dalam membuat x Komite/Tim PMKP 0
rencana , melaksanakan dan x Kepala bidang/divisi T
mempertahankan perbaikan W x Kepala unit S
(D,W)
T
T
6. Keberhasilan-keberhasilan D Bukti tentang laporan perbaikan mutu 10 T
telah didokumentasikan 5 L
dan dijadikan laporan PMKP x Komite/Tim PMKP 0
(D,W) x Kepala bidang/divisi T
W x Kepala unit S

T
T
MANAJEMEN RISIKO

Standar PMKP 12
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi cedera
serta mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.

Elemen Penilaian PMKP 12 Telusur Skor

1. Rumah sakit mempunyai R Program tentang manajemen risiko RS 10 T
program manajemen risiko - L
rumah sakit yang meliputi 1) 0 -
sampai dengan 6)
yang ada pada maksud dan T
tujuan. (R) T
2. Rumah sakit mempunyai D Bukti daftar risiko di tingkat RS 10 T
daftar risiko di tingkat rumah 5 L
sakit yang sekurang- Komite/Tim PMKP/ Tim KPRS/PJ 0
kurangnya meliputi risiko yang manajemen risiko/Kepala unit T
ada di a) sampai f) yang ada W S
pada maksud dan tujuan.
(D,W) T
T
3. Rumah sakit telah D Bukti tentang strategi pengurangan risiko di tingkat 10 T
membuat strategi untuk RS 5 L
mengurangi risiko yang ada 0
 di a) sampai dengan f). W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen risiko T
(D,W) S

T
T
4. Ada bukti rumah sakit D Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS 10 T
telah melakukan failure 5 L
mode effect analysis x Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ 0
(analisis efek modus manajemen risiko T
kegagalan) setahun sekali W x Tim FMEA S
pada proses berisiko tinggi
yang diprioritaskan. (D,W) T
T
5. Rumah sakit telah D Bukti tindaklanjut dari hasil analisis FMEA /AEMK 10 T
melaksanakan tindak lanjut RS, penerapan redisain (desain baru) dan 5 L
hasil analisa modus dampak monitoringnya 0
kegagalan(FMEA). (D,W) T
W x Direktur S
x Kepala bidang/divisi
x Kepala unit pelayanan T
x Komite/Tim PMKP T
x Penanggungjawab data unit
x Komite medis