PENETAPAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN

PUSKESMAS ARUT UTARA

LATAR BELAKANG
Mutu pelayanan merupakan faktor yang esensial dalam seluruh operasional sebuah Puskesmas. Langkah awal
dalam melakukan proses manajemen mutu adalah penetapan indikator mutu. Indikator mutu kemudian akan
dimonitoring secara berkala dan menjadi parameter dalam mengukur dan menilai suatu pelayanan yang
diberikan.
Untuk itulah maka Puskesmas Arut Utara (Puskesmas) menetapkan Indikator Mutu

PENGERTIAN
Indikator mutu adalah parameter yang dapat diukur, yang mewakili input, proses maupun hasil akhir dari suatu
pelayanan dan proses manajerial yang digunakan untuk mengukur mutu dari pelayanan dan proses
manajerial tersebut.

TUJUAN
1. Untuk mengukur mutu dari pelayanan kesehatan dan proses manajerial di Puskesmas.
2. Untuk meningkatkan mutu pelayanan (quality improvement) di Puskesmas.

TAHAPAN PENETAPAN INDIKATOR

Untuk menetapkan indikator, para supervisor, manajer dan senior manajer melakukan analisa alur-alur
pelayanan serta proses manajerial yang ada di masing-masing unit.
Setelah itu, para supervisor, manajer dan senior manajer menetapkan skala prioritas dari pelayanan-
pelayanan klinis maupun proses-proses manajerial mana yang akan dijadikan indikator dengan menggunakan
diagram berikut:

ALGORITMA PEMILIHAN INDIKATOR MUTU

Apakah indikator sejalan dengan visiYadan misi rumah sakit?

Apakah ada
bukti adanya
gap dalam
pelaksanaan?

Tidak Atau Apakah D

Apakah
indikator indikato I
Ya Ya Ya Ya
Apakah hal tsb bisa r akan
Apakah indikator telah divalidasi atau dipakai di Indonesia ? P
penting? dikendalik bisa
Contohnya: an oleh diukur I
Berkontribusi petugas dengan L
kepada rumah upaya
morbidity dan sakit? I
yang
Tidak
mortality? cukup? H
Berhubungan
dengan utilisasi
yang tinggi?
Membutuhkan
Apakah indikator ini aplikasi dari prinsip-prinsip mutu?
biaya tinggi?

Tidak Tidak Tidak Tidak

TIDAK DIPILIH
Dalam menentukan prioritas atas kegiatan monitoring didasarkan pada beberapa proses, diantaranya :
1. Kebutuhan pelanggan/ pengguna layanan.
2. Rekomendasi dari tim peningkatan mutu Puskesmas.
3. Keputusan dari Pimpinan.

Kemudian indikator-indikator tersebut diajukan ke departemen mutu untuk secara bersama-sama membuat
rumusan cara pengukuran, frekuensi pengukuran & periode analisa, rentang nilai yang diharapkan serta
mengintegrasikan proses pengumpulan data indikator tersebut ke dalam aktivitas kerja harian petugas unit /
departemen / direktorat terkait.
Rentang nilai yang diharapkan diperoleh dari :
1. Data dari Puskesmas seiring berjalannya waktu.
2. Data dari Puskesmas yang serupa / selevel jika memungkinkan.
3. Data dari standar baik nasional maupun internasional yang sesuai.
4. Data dari praktek-praktek yang disepakati bersama .

RUANG LINGKUP
Untuk melakukan pengawasan mutu, maka pimpinan Puskesmas menetapkan enam belas (16) aspek pelayanan
maupun proses klinis dan manajerial yang harus memiliki indikator mutu, sebagai berikut :

1. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pengkajian pasien

2. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pelayanan laboratorium
3. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek penggunaan antibiotika dan obat-obatan lain
4. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pemantauan atas kesalahan-kesalahan pengobatan
dan kejadian nyaris celaka (KNC).
5. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medik
pasien
6. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pengendalian infeksi, pengawasan, dan pelaporan
7. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek pengadaan obat-obatan dan bahan habis
pakai yang penting bagi pasien serta cadangan-cadangan yang dibutuhkan
8. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek pelaporan kegiatan-kegiatan demi
kepentingan hukum dan peraturan
9. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek manajemen risiko
10. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek manajemen penggunaan peralatan-peralatan
11. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
pasien
12. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek harapan dan kepuasan karyawan
13. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek demografi pasien dan diagnosis klinis
14. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek manajemen keuangan
15. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek pencegahan dan pengendalian kejadian-
kejadian yang mengancam keselamatan pasien, keluarga pasien dan karyawan, termasuk
International Patient Safety Goals.
16. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek Facility Management And Safety

KEBIJAKAN
Untuk pelaksanaan monitoring mutu di setiap unit pelayanan, akan dibentuk tim peningkatan mutu Puskesmas.

Pelaksanaan analisa hasil monitoring indikator mutu, rekomendasi perbaikan dan pengawasan pelaksanaan hasil
perbaikan dikoordinasikan oleh Departemen Resiko, Mutu & Keselamatan serta Satuan Pengawas Internal
Puskesmas Arut Utara
TIM PENYUSUN :
 URAIAN INDIKATOR MUTU
Pengkajian Nyeri (QPS 3.1)
Judul Pengkajian Nyeri Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi Operasional  Pengkajian nyeri adalah pengkajian untuk menilai nyari yang dialami oleh
pasien
 Dalam monitoring ini yang dilihat adalah pengkajian nyeri pada saat masuk
ke ruang perawatan (Pengkajian Awal Keperawatan), UGD (Formulir Medik
UGD) dan rawat jalan (Formulir Catatan Poliklinik)
 Jumlah Sample : 85
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien yang diamati yang mendapatkan pengkajian nyeri dalam periode
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diamati dalam bulan yang sama
Sumber Data Rekam Medik
Standar 100%
Penanggung jawab
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Keperawatan
Pengumpul Data

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium (QPS 3.2)

Judul Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Operasional  Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan
laboratorium rawat jalan non cito untuk darah rutin (Routine Blood Count)
dan kimia darah.
 Yang dimaksud pasien rawat jalan adalah pasien dari unit rawat jalan (OPD),
rujukan dari dokter luar Puskesmas, dan pasien atas permintaan sendiri
(APS)
 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu mulai
pasien diambil sample darah sampai dengan hasil pemeriksaan tersedia
dan terekspertise
 Jumlah sample : 300

Frekuensi Tiap bulan

Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium pasien rawat jalan
yang diamati dalam periode satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat jalan dengan pemeriksaan laboratorium yang diamati dalam
bulan yang sama
Sumber Data Formulir Pemeriksaan Laboratorium dan Formulir Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
Standar ≤140 menit
Penanggung jawabTIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Laboratorium
Pengumpul Data
Analisa Dept. Mutu, Dept. Penunjang Medik, SPI, Unit Laboratorium

Penggunaan Antibiotik di Puskesmas (QPS 3.5)

Judul Penggunaan antibiotik di Puskesmas
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efesiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya kuantitas penggunaan obat antibiotik sesuai dengan WHO drug class
Definisi Operasional  Penggunaan antibiotik adalah kuantitas penggunaan antibiotik sistemik menurut
DDD (Defined Daily Dosed) / 1000 hari rawat.
 Antibiotik yang dimonitor penggunaannya adalah golongan Carbapenem (ATC Code
J01DH)
 DDD adalah perkiraan rata-rata dosis pemeliharaan harian untuk obat-obatan
tertentu sesuai dengan indikasi utamanya.
 Hari rawat adalah jumlah seluruh hari perawatan pasien dalam periode tertentu.
(Sumber: WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, Guidelines for
ATC classification and DDD assignment 2010. Oslo, 2009)
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator DDD antibiotik yang dimonitor dalam periode satu bulan x 1000
Denominator Jumlah hari rawat pasien dalam bulan yang sama
Sumber Data Santosa Hospital Information System
Standar Carbapenem (ATC Code J01DH): 27.2 DDD/ 1000 hari rawat
(sumber: DANMAP 2008. Use of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial
resistance in bacteria from food animals, foods and humans in Denmark-p23).
Penanggung jawab
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL IT, Finance & Accounting, Marketing
Pengumpul Data & CCD
Analisa Dept. Mutu, SPI, Sub KOmite Farmasi dan Terapi KOmite Medik

Kesalahan peresepan dokter untuk pasien rawat jalan (QPS 3.6)

Judul Kesalahan peresepan dokter untuk pasien rawat jalan
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah terjadinya keselahan pemberian obat ke pasien
Definisi Operasional Penulisan resep dilakukan sesuai dengan kaidah-kaidah penulisan resep yaitu:
 Memenuhi persyaratan administrasi resep meliputi :
- Identitas pasien (nama, nomor rekam medik, umur, jenis kelamin pasien)
- Identitas dokter penulis resep (nama dan paraf dokter)
- Tanggal resep.
 Memenuhi persyaratan farmasi, meliputi :
- Simbol R/
- Nama obat
- Bentuk
- Kekuatan sediaan (untuk obat tunggal).
- Dosis dan jumlah obat
- Signatura yang berisi aturan penggunaan
 Untuk dosis dituliskan dengan angka arab (1,2,3,dst), dalam unit yang bisa
diukur seperti ; mililiter, miligram, gram (kecuali obat campuran)
 Kesalahan penulisan resep adalah penulisan resep yang tidak mengikuti
semua ketentuan tersebut diatas

Frekuensi Tiap bulan

Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah resep rawat jalan yang ditulis tidak sesuai ketentuan penulisan resep dalam
satu bulan
Denominator Jumlah resep rawat jalan dalam bulan yang sama
Sumber Data Observasi
Standar 0%
Penanggung jawabTIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Farmasi
Pengumpul Data
Analisa Dept. Mutu, Dept. Penunjang Medik, Komite Medik, SPI, pihak terkait

Kelengkapan Pengisian Resume Pasien Pulang. (QPS 3.9)

Judul Kelengkapan pengisian resume pasien pulang
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan & keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik
Definisi Operasional  Resume pasien pulang yang lengkap adalah resume pasien pulang yang
telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah pasien rawat
inap pulang.
  Resume pasien pulang ditaruh di berkas rekam medik
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah rekam medik dalam 1 bulan yang resume pasien pulangnya diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik pasien pulang dalam 1 bulan yang sama
Sumber Data Catatan Rekam Medik
Standar 100 %
Penanggung jawab
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Rekam Medik
Pengumpul Data
Analisa Dept. Mutu, Dept. Medicolegal, Komdik, SPI, pihak terkait

Angka obat yang mencapai kadaluarsa (QPS 3.12)

Judul Angka obat yang mencapai kadaluarsa
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya kemampuan unit pelayanan pasien dalam mengelola obat-obatan

Definisi Operasional  Angka obat yang mencapai kadaluarsa adalah obat yang telah mencapai
batas akhir penggunaan yang telah ditentukan
 Monitoring angka obat yang mencapai kadaluarsa dilakukan di unit OT, UGD
dan Intensif (ICU, CVCU, Perinatal Resiko Tinggi)
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah item obat-obatan yang mencapai kadaluarsa dalam periode satu bulan
Denominator Jumlah seluruh item obat-obatan dalam bulan yang sama
Sumber Data Observasi
Standar ≤ 1%
Penanggung jawab
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Farmasi
Pengumpul Data
Analisa Dept. Mutu, Dept. Penunjang Medik, SPI, Unit farmasi, Pihak terkait

Pencatatan Dan Pelaporan Kegiatan Puskesmas (QPS 3.13)

Judul Pencatatan dan pelaporan kegiatan di Puskesmas
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan kegiatan di Puskesmas
Definisi Operasional Pencatatan Dan Pelaporan Kegiatan Puskesmas adalah pencatatan dan pelaporan
kegiatan yang wajib dilaporkan oleh Puskesmas ke dinas kesehatan sesuai
dengan SK Menkes No 1410/MENKES/SK/X/2003 secara tepat waktu

Frekuensi Tiap bulan

Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah laporan yang disampaikan oleh Puskesmas ke dinas kesehatan dalam
periode satu bulan
Denominator Jumlah laporan yang wajib dilaporkan oleh Puskesmas ke dinas kesehatan dalam
bulan yang sama
Sumber Data Laporan unit Rekam medik
Standar 100 %
Penanggung jawab
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Rekam Medik
 Pengumpul Data
Analisa Dept. Mutu, Dept. Medicolegal, SPI, pihak terkait

Judul Pemberi pelayanan adalah dokter di rawat jalan

Dimensi Mutu Kompetensi,efektif,efisien,keamanan
Tujuan Supaya pemberian pelayanan lebih aman
su
Definisi Operasional Dokter Adalah
Pelayanan;
Rawat jalan :
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang dilayani dokter dirawat jalan selama 3 bulan
Denominator Jumlah pasien yang berkunjung di rawat halan3 bulan
Sumber Data Buku monitorig
Standar 80 %
Penanggung jawab
Dr ayu
Pengumpul Data

Kepuasan Pelanggan Rawat Inap QPS 3.16)

Judul Kepuasan pelanggan rawat inap pelayanan Puskesmas
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan rawat inap terhadap mutu pelayanan
Puskesmas
Definisi Operasional  Kepuasan adalah pernyataan puas pelanggan rawat inap terhadap
pelayanan Puskesmas.
 Pelayanan Puskesmas yang dimaksud adalah pelayanan dokter, pelayanan
perawat, pelayanan obat, pelayanan makanan, dan kebersihan lingkungan
ruang rawat
 Pelanggan rawat inap yang dimaksud adalah : pasien rawat inap mulai hari
ke-2 perawatan.
 Jumlah Sample : minimal 100
Frekuensi Tiap bulan sekali
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah pelanggan rawat inap yang di survey yang menyatakan puas
Denominator Jumlah seluruh pelanggan rawat inap yang di survey
Sumber Data Survey
Standar ≥ 80 % menyatakan puas dari masing-masing pelayanan
Penanggung jawab TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Operator, CS,
Pengumpul Data Admission, Billing Rawat Inap, Lobby & Shops
Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, SPI & pihak terkait

Angka Turn Over Karyawan (QPS 3.17)

Judul Turn over karyawan
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya motivasi karyawan terhadap Puskesmas
Definisi Operasional  Turn over karyawan adalah angka keluar karyawan dalam periode
tertentu
 Karyawan yang dimaksud adalah karyawan Puskesmas yang berstatus
tetap maupun kontrak.
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah karyawan yang keluar dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh karyawan dalam bulan yang sama
Sumber Data HRD
Standar ≤ 1,5 %
Penanggung jawab
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Departemen GA, Staff
Pengumpul Data Development & HRD (termasuk area parkir lt dasar & B1)
Analisa Dept. Mutu, Dept. HR, SPI & pihak terkait

Return On Investment (QPS 3.19)

Judul Return On Investment
Dimensi Mutu Kesehatan keuangan Puskesmas
Tujuan Tergambarnya kemampuan Puskesmas dalam berinvestasi
Definisi Operasional Rasio yang digunakan untuk mengukur kemampuan dari modal yang
diinvestasikan oleh Puskesmas dalam keseluruhan akvita untuk menghasilkan
laba bersih.
Frekuensi Setiap tahun
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 1 (satu) tahun
Numerator Total aktiva Puskesmas
Denominator Jumlah laba bersih Puskesmas
Sumber Data Laporan keuangan Puskesmas
Standar 1 (satu)
Penanggung jawab
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL IT, Finance & Accounting,
Pengumpul Data Marketing & CCD
Analisa Dept. Mutu, Dept. Keuangan, SPI, dan pihak terkait
 Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar (QPS 3.20)
Judul Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan pasien
Definisi Operasional  Identifikasi pasien dengan benar adalah identifikasi yang dilakukan dengan
menggunakan sedikitnya dua identifikator yaitu nama lengkap dan nomor rekam
medik ATAU nama lengkap dan tanggal lahir pasien.
 Identifikasi dilakukan setiap sebelum melakukan pemberian obat-obatan (perolar,
intravena, intramuscular, atau rute lainnya), sebelum pemberian darah atau produk
darah, sebelum pengambilan darah atau spesiemen lain untuk tes klinis, sebelum
melakukan proses pengobatan atau prosedur lainnya.
 Proses identifikasi dilakukan oleh semua staf yang bertanggungjawab dalam
melakukan semua prosedur di atas.
 Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar adalah tingkat kepatuhan staf dalam
melaksanakan proses identifikasi pasien dengan benar sesuai ketentuan di atas.
 Monitoring dilakukan di unit- unit yang dibawah Departemen Keperawatan,
Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik, Departemen
Pelayanan Rawat Jalan
 Masing-masing TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL yang terkait
mengamati minimal 50 proses identifikasi pasien perbulan
Frekuensi PengumpulanTiap bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah proses yang diamati yang melakukan identifikasi pasien dengan benar dalam satu
bulan
Denominator Jumlah proses yang yang diamati dalam bulan yang sama
Sumber Data Observasi
Standar 100 %
Penanggung jawab TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL dibawah Departemen
Pengumpul Data Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik,
Departemen Pelayanan Rawat Jalan

Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept. Penunjang Medik Dept.
Medik Rawat Jalan, SPI & pihak terkait

Kepatuhan Komunikasi Verbal Yang Efektif (QPS 3.20)

Judul Kepatuhan komunikasi verbal yang efektif
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan instruksi, pelaporn hasil pemeriksaan
Definisi Operasional  Komunikasi verbal yang dimaksud adalah :
- Komunikasi via telepon maupun secara langsung.
- Komunikasi dalam memberikan instruksi (baik terapi, prosedur/tindakan, diit, dll)
- Komunikasi dalam melaporkan hasil pemeriksaan (fisik maupun penunjang:
laboratorium, radiologi, imaging dll)
- Komunikasi dalam hal konsultasi antar dokter (dr. jaga, DPJP, konsulen dll)
 Persyaratan komunikasi verbal:
- Penerima informasi mencatat informasi yang diberikan (di form yang ditujukan
untuk penulisan tersebut atau di secarik kertas untuk kemudian disalin di form yang
semestinya)
- Setelah informasi dicatat, dilakukan pembacaan ulang terhadap informasi tadi.
- Setelah pembacaan ulang, pemberi informasi mengkonfirmasikan kebenaran hasil
pembacaan ulang
- Di form pencatatan ditulis identitas pemberi informasi, penerima informasi dan
waktu (tanggal & jam).
  Kepatuhan komunikasi verbal yang efektif adalah tingkat kepatuhan staf dalam
melakukan komunikasi verbal yang efektif sesuai ketentuan di atas
 Monitoring dilakukan di unit- unit yang dibawah Departemen Keperawatan,
Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik, Departemen
Pelayanan Rawat Jalan
 Masing-masing TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL yang terkait
mengamati minimal 50 proses komunikasi verbal perbulan
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah proses yang melakukan komunikasi verbal efektif dengan benar dalam satu bulan
Denominator Jumlah proses yang diamati dalam bulan yang sama
Sumber Data Observasi
Standar 100 %
Penanggung jawab TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL dibawah Departemen
Pengumpul Data Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik,
Departemen Pelayanan Rawat Jalan

Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept. Penunjang Medik Dept.
Medik Rawat Jalan, SPI & pihak terkait

Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Terkonsentrasi (QPS 3.20)

Judul Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Terkonsentrasi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah kesalahan pemberian elektrolit terkonsentrasi
Definisi Operasional  Elektrolit terkonsentrasi adalah KCl (2mEq/ml atau lebih pekat), Kalium
fosfat, NaCl lebih pekat dari 0,9 %, dan Mg SO4 (50% atau lebih pekat).
 KCL tidak boleh disimpan sebagai stock di unit pelayanan pasien kecuali di
unit OK dan unit perawatan intensif.
 NaCl tidak boleh disimpan sebagai stock di unit pelayanan pasien kecuali di
UGD dan unit perawatan intensif.
 Elektrolit terkonsentrasi harus berada dalam kemasan asli dan disimpan
dalam lemari yang SELALU terkunci, kecuali saat mengambil elektrolit
terkonsentrasi. Kunci dipegang oleh penanggung jawab ruangan / shift.
 Penataan harus dipisahkan antar Elektrolit terkonsentrasi satu dengan yang
lain, tidak boleh berada dalam satu kompartemen. Pemisah diberi identitas,
isi sesuai identitas.
 Kepatuhan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi adalah tingkat kepatuhan
unit dalam melakukan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi sesuai dengan
ketentuan di atas
  Monitoring dilakukan di unit-unit di bawah Departemen Keperawatan dan
Departemen Pelayanan Medik
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah unit yang melakukan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi sesuai dengan
ketentuan dalam satu bulan
Denominator Jumlah unit yang diamati dalam satu bulan
Sumber Data Observasi
Standar 100 %
Penanggung jawabTIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Internal Control, Internal
Pengumpul Data Audit, Purchasing, Logistik umum
Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept. Penunjang Medik,
SPI & pihak terkait

Angka Kepatuhan Cuci Tangan (QPS 3.20)

Judul Angka Kepatuhan Cuci Tangan
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Menegah dan mengurangi infeksi terkait pelayanan kesehatan
Definisi Operasional  Cuci tangan adalah proses yang secara mekanik melepaskan kotoran dan debris dari
kulit tangan dengan menggunakan air bersih dan sabun atau menggunakan Alkohol
based handrub
 Indikasi Cuci tangan :
 sebelum & sesudah ontak dengan pasien;
 Sebelum menangani alat infasif dengan pasien
 Setelah kontak dengan cairan tubuh atau eskresi pasien
 Bila berpindah dari bagian tubuh pasien yang terkontaminasi kebagian tub uh
pasien lainnya selama perawatan pasien yang sama
 Setelah kontak dengan benda-benda dan permukaan lingkungan sekitar pasien
 Setelah melepaskan sarung tangan steril dan non steril
 Setelah keluar dari kamar mandi/WC
 Angka kepatuhan cuci tangan adalah tingkat kepatuhan staf dalam melakukan cuci
tangan sesuai kondisi diatas
 Monitoring dilakukan di unit- unit yang dibawah Departemen Keperawatan,
Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik, Departemen
Pelayanan Rawat Jalan
 Masing-masing TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL yang terkait
 mengamati minimal 50 proses kepatuhan cuci tangan perbulan
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah proses yang melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur dalam satu bulan
Denominator Jumlah proses yang yang diamati dalam satu bulan
Sumber Data Observasi
Standar 100 %
Penanggung jawab TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL dibawah Departemen
Pengumpul Data Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik,
Departemen Pelayanan Rawat Jalan

Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept. Penunjang Medik, SPI & pihak
terkait

Pengkajian Resiko Pasien Jatuh (QPS 3.20)

Judul Pengkajian resiko pasien jatuh
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi Operasional  Pengkajian resiko pasien jatuh adalah pengkajian untuk menilai resiko
pasien jatuh
 Dalam prosedur Pengkajian Pasien Jatuh, seluruh pasien harus dikaji / di-
assess mengenai resiko jatuh pada saat : saat masuk ke ruang perawatan
(baik intensif maupun biasa), setiap hari dan setiap ada perubahan status
klinis.
 Tapi dalam monitoring ini yang dilihat adalah pengkajian pasien jatuh pada
saat masuk ke ruang perawatan.
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien yang baru masuk ke ruang perawatan dan mendapatkan pengkajian
resiko jatuh dalam periode satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang baru masuk ke ruang perawatan dalam bulan yang
sama
Sumber Data Rekam Medik
Standar 100%
Penanggung jawabTIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Rawat Inap Biasa & Intensif
Pengumpul Data
Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, SPI, dan pihak terkait

Jumlah Staf Tertusuk Jarum (Safety)

Judul Jumlah staf tertusuk jarum
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tersedianya data jumlah staf tertusuk jarum
Definisi Operasional  Jumlah staf tertusuk jarum adalah berapa banyak staf yang tertusuk jarum
dalam periode tertentu
 Yang dimaksud dengan staf adalah staf dokter, perawat, nurse aid,
radiografer, analis laboratorium, staf laundry, staf cleaning service (ISS)
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah seluruh staf yang tertusuk jarum dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh staf dalam bulan yang sama
Sumber Data Laporan Insiden, Laporan K3, Laporan UGD
Standar 0%
Penanggung jawab
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Komite Keperawatan &
Pengumpul Data Direktorat Keperawatan
Analisa Dept. Mutu, SPI, pihak terkait

Ketaatan Kontrol Area (Security)

Judul Ketaatan Kontrol Area
Dimensi Mutu Keamanan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas security dalam melakukan patroli ke
seluruh area yang beresiko di Puskesmas Arut Utara
Definisi Ketaatan Kontrol Area adalah kegiatan patroli petugas security ke seluruh
Operasional area setiap 3 jam yang ditandai dengan watchman clock.
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah watchman clock yang dilakukan oleh petugas security dalam satu
bulan
Denominator Jumlah watchman clock yang seharusnya dilakukan oleh petugas security
dalam bulan tersebut
Sumber Data Alat Watchman clock
Standar ≥95%
Penanggung jawab TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Departemen GA,
Pengumpul Data Staff Development & HRD (termasuk area parkir lt dasar & B1)
Analisa Dept. Mutu, Dept. GA, SPI & pihak terkait
 Prosentase karyawan yang BLS certified (Emergency)
Judul Prosentase karyawan yang BLS certified
Dimensi Mutu Kompetensi Teknis
Tujuan Tergambarnya kesiapan karyawan dalam menangani kasus
kegawatdaruratan di Puskesmas
Definisi Operasional Prosentase karyawan yang BLS certified adalah seluruh karyawan
Puskesmas yang mengelola pasien (dokter fungsional, perawat, nurse aid,
radiografer, analis laboratorium, driver ambulance) yang telah mengikuti
pelatihan BLS dan dibuktikan dengan sertifikasi. Sertifikasi berlaku untuk 2
tahun.
Frekuensi Tiap Bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah staf yang mengelola pasien (dokter fungsional, perawat, nurse aid,
radiografer, analis lab, driver ambulance) yang telah mengikuti pelatihan
BLS dan dibuktikan dengan sertifikasi.
Denominator Jumlah staf yang mengelola pasien (dokter fungsional, perawat, nurse aid,
radiografer, analis lab, driver ambulance)
Sumber Data Catatan HRD & Departemen Staff Development
Standar 100%
Penanggung jawab TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Komite Medik
Pengumpul Data
Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept. Penunjang
Medik, SPI & pihak terkait

Penguasaan Prosedur Kebakaran (Fire Prevention & Control)

Judul Penguasaan Prosedur Kebakaran
Dimensi Mutu Keselamatan dan kompetensi teknis
Tujuan Tergambarnya kesiapan karyawan dalam prosedur penanggulangan
kebakaran
Definisi Operasional  Penguasaan prosedur kebakaran adalah kemampuan karyawan untuk
menyebutkan prosedur kebakaran
 Sampling dilakukan terhadap minimal 100 karyawan per bulan, dengan
sampling harian ke minimal 3 unit yang berbeda.
Frekuensi Tiap Bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga Bulan
Numerator Jumlah karyawan yang disurvey dan mampu menyebutkan prosedur
kebakaran pada bulan tersebut
Denominator Jumlah karyawan yang disurvey pada bulan yang sama
Sumber Data Survey lapangan
Standar 75%
Penanggung jawab TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL CDC (Child
Pengumpul Data Development Centre), Secure Parking, ISS (Basement 2)
Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept. Penunjang
Medik, SPI & pihak terkait
 Ketepatan Pemilahan Sampah (Hazard Material)
Judul Ketepatan Pemilahan Sampah
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan staf dalam membuang sampah pada tempat yang
ditentukan
Definisi Operasional  Ketepatan pemilahan sampah adalah ketepatan penggunaan tempat
sampah sesuai dengan peruntukannya.
 Monitoring ketepatan pemilahan sampah dilakukan di unit-unit di bawah
Departemen Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen
Penunjang Medik, Departemen Pelayanan Rawat Jalan
 Sampling dilakukan terhadap minimal 200 tempat sampah per bulan,
dengan sampling harian ke 2 unit yang berbeda minimal 4 tempat
sampah berbeda tiap unit
 Monitoring dilakukan setiap hari kerja minimal 2 tempat sampah secara
sampling
Frekuensi Harian
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga Bulan
Numerator Jumlah tempat sampah yang diamati dan isinya sesuai ketentuan pada
bulan tersebut.
Denominator Jumlah tempat sampah yang diamati pada bulan tersebut
Sumber Data Observasi
Standar 100%
Penanggung jawab TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Departemen
Pengumpul Data Housekeeping (termasuk seluruh taman & seluruh area yang tidak tercover
oleh TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL lain)
Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept. Penunjang
Medik, SPI & pihak terkait

Ketepatan Pemeliharaan Spignomanometer (Medical Equipment)

Judul Ketepatan Pemeliharaan Spignomanometer
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kegiatan pemeliharaan defibrillator untuk memastikan alat tersebut
selalu dalam keadaan siap pakai bila dibutuhkan
Definisi Operasional  Ketepatan Pemeliharaan Spignomanometer adalah ketepatan petugas penanggung
jawab troli emergensi dalam melakukan pemeliharaan berupa discharge harian
defibrillator yang didokumentasikan dalam log pemeliharaan alat tersebut.
 Setiap defibrillator akan diinspeksi seminggu sekali.
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah defibrillator yang diinspeksi dan terdokumentasi telah dilakukan discharge
harian pada bulan tersebut
Denominator Jumlah defibrillator yang diinspeksi dalam bulan tersebut
Sumber Data Log pemeliharaan spinomanometer (maintenance card spignomanometer)
Standar 100%
Penanggung jawab TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Dept. Maintenance
Pengumpul Data
Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, SPI & pihak terkait
 Ketepatan Preventive Maintenance Utility (Utility System)
Judul Ketepatan Preventive Maintenance (PM) Utility
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat-alat dalam sistem
utility
Definisi Operasional  Ketepatan Preventive Maintenance Utility adalah ketepatan waktu petugas dalam
melakukan Preventive Maintenance sesuai dengan rencana untuk alat-alat sebagai
berikut:
 Genset & UPS
 Boiler
 AC (khusus di Ruang MRI dan CT Scan Radiologi)
 Pompa Air
 Kegiatan PM tersebut didokumentasikan pada maintenance card untuk setiap alat.
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah seluruh alat utility yang dilakukan PM tepat waktu pada bulan tersebut
Denominator Jumlah seluruh alat utility yang memiliki jadwal PM pada bulan tersebut
Sumber Data Rencana PM & Maintenance Card / SAM
Standar 100%
Penanggung jawab TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Departemen Housekeeping
Pengumpul Data (termasuk seluruh taman & seluruh area yang tidak tercover oleh TIM MUTU,
KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL lain)
Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, SPI & pihak terkait

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Puskesmas Arut Utara