Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah
IMPLEMENTASI EVALUASI
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Bersihan Jalan Nafas NOC:

tidak efektif berhubungan  Respiratory status : Ventilation
dengan:  Respiratory status : Airway
- Infeksi, disfungsi patency
neuromuskular,  Aspiration Control
hiperplasia dinding Setelah dilakukan tindakan
bronkus, alergi jalan nafas,keperawatan selama
asma, trauma …………..pasien menunjukkan  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
- Obstruksi jalan keefektifan jalan nafas dibuktikan  Berikan O2 ……l/mnt, metode………
nafas : spasme jalan dengan kriteria hasil :  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
nafas, sekresi tertahan,  Mendemonstrasikan batuk Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
banyaknya mukus, adanya efektif dan suara nafas yang • Lakukan fisioterapi dada jika perlu
jalan nafas buatan, sekresi bersih, tidak ada sianosis dan
bronkus, adanya eksudat • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
dyspneu (mampu
di alveolus, adanya benda • Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
mengeluarkan sputum,
asing di jalan nafas. DS: bernafas dengan mudah, tidak tambahan Berikan bronkodilator :
ada pursed lips) - ………………………
- Dispneu DO: - ……………………….
- Penurunan suara  Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa - ………………………
nafas • Monitor status hemodinamik
- Orthopneu tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Cyanosis
normal, tidak ada suara nafas Berikan antibiotik :
- Kelainan suara
abnormal) …………………….
nafas (rales, wheezing)
 Mampu mengidentifikasikan …………………….
- Kesulitan berbicara dan mencegah faktor yang • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Batuk, tidak penyebab. keseimbangan.
efekotif atau tidak ada  Saturasi O2 dalam batas • Monitor respirasi dan status O2
- Produksi sputum normal • Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan
- Gelisah  Foto thorak dalam batas normal sekret
- Perubahan
• Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
frekuensi dan irama nafas
penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:

berhubungan dengan :  Respiratory status : Ventilation • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Hiperventilasi  Respiratory status : Airway • Pasang mayo bila perlu
- Penurunan patency • Lakukan fisioterapi dada jika perlu
energi/kelelahan  Vital sign Status • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Perusakan/pelemahan • Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
muskuloskeletal Setelah dilakukan tindakan tambahan Berikan bronkodilator :
- Kelelahan otot keperawatan selama ………..pasien -…………………..
pernafasan menunjukkan keefektifan pola …………………….
- Hipoventilasi sindrom nafas, dibuktikan dengan kriteria • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
- Nyeri hasil:
Lembab
- Kecemasan  Mendemonstrasikan batuk efektif
• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Disfungsi Neuromuskuler dan suara nafas yang bersih,
keseimbangan.
- Obesitas tidak ada sianosis dan dyspneu
• Monitor respirasi dan status O2
- Injuri tulang belakang (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dg mudah,  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
tidakada  Pertahankan jalan nafas yang paten
DS:  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Dyspnea - Nafas pendek pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
DO: Monitor vital sign
- Penurunan tekanan paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi  Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik
inspirasi/ekspirasi relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
- Penurunan pertukaran pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada  Ajarkan bagaimana batuk efektif
udara per menit  Monitor pola nafas
- Menggunakan otot suara nafas abnormal)
pernafasan tambahan  Tanda Tanda vital dalam rentang
- Orthopnea normal (tekanan darah, nadi,
- Pernafasan pursed-lip pernafasan)
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas
vital
- Respirasi: < 11 – 24 x
/mnt
Rencana keperawatan
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
Gangguan Pertukaran
gas Berhubungan
dengan :
 ketidakseimbangan
perfusi ventilasi
perubahan membran
kapiler-alveolar DS:
 sakit kepala ketika
bangun
 Dyspnoe
 Gangguan
penglihatan DO:
 Penurunan CO2
 Takikardi
 Hiperkapnia
 Keletihan
 Iritabilitas
 Hypoxia
 kebingungan
 sianosis
 warna kulit
abnormal (pucat,
kehitaman)
 Hipoksemia
 hiperkarbia
 AGD abnormal
 pH arteri abnormal
frekuensi dan
kedalaman nafas
abnormal
Diagnosa Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
 Respiratory Status : Gas
exchange
 Keseimbangan asam
Basa,
Elektrolit
 Respiratory Status : ventilation
 Vital Sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. Gangguan
pertukaran pasien teratasi dengan
kriteria hasi:
 Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
 Memelihara kebersihan paru
paru dan bebas dari tanda
tanda
distress pernafasan
 Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
 Tanda tanda vital dalam
rentang normal
 AGD dalam batas normal
 Status neurologis dalam batas
normal
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NIC :
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
• Pasang mayo bila perlu
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
• Berikan bronkodilator ;
-………………….
-………………….
• Barikan pelembab udara
• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
• Monitor respirasi dan status O2
• Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
• Monitor suara nafas, seperti dengkur
• Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
• Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
• Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
• Observasi sianosis khususnya membran mukosa
• Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan
tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan ( O2,
Suction, Inhalasi)
• Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut
jantung
Intervensi
Kurang Pengetahuan NOC:
Berhubungan dengan :  Kowlwdge : disease process
keterbatasan kognitif,  Kowledge : health Behavior
interpretasi terhadap Setelah dilakukan tindakan
informasi yang salah, keperawatan selama ….
kurangnya keinginan untuk pasien menunjukkan
mencari informasi, tidak pengetahuan tentang proses
mengetahui sumber-sumber penyakit dengan kriteria hasil:
informasi.  Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi,
DS: Menyatakan secara prognosis dan program
verbal adanya masalah pengobatan
DO: ketidakakuratan  Pasien dan keluarga mampu
mengikuti instruksi, melaksanakan prosedur yang
perilaku tidak sesuai dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
Diagnosa Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil
NIC :
• Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
• Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
• Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
• Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
• Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang
tepat
• Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
• Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
• Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
• Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara
yang tepat atau diindikasikan
• Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
Rencana keperawatan
Intervensi
Risiko NOC : NIC:
Aspirasi  Respiratory Status : Ventilation  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
DO:  Aspiration control kemampuan menelan
- Peningkatan tekanan  Swallowing Status  Monitor status paru
dalam lambung Setelah dilakukan tindakan  Pelihara jalan nafas
- elevasi tubuh bagian keperawatan selama…. pasien tidak  Lakukan suction jika diperlukan
atas mengalami aspirasi dengan kriteria:  Cek nasogastrik sebelum makan
- penurunan tingkat  Klien dapat bernafas dengan  Hindari makan kalau residu masih banyak
kesadaran mudah, tidak irama, frekuensi  Potong makanan kecil kecil
- peningkatan residu pernafasan normal  Haluskan obat sebelumpemberian
lambung  Pasien mampu menelan,  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
- menurunnya fungsi mengunyah tanpa terjadi
sfingter esofagus aspirasi, dan mampumelakukan
- gangguan menelan oral hygiene
- NGT  Jalan nafas paten, mudah
- Penekanan reflek bernafas, tidak merasa tercekik
batuk dan gangguan dan tidak ada suara nafas
reflek
abnormal
- Penurunan motilitas
gastrointestinal
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Hipertermia NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Thermoregulasi  Monitor suhu sesering mungkin
- penyakit/ trauma  Monitor warna dan suhu kulit
- peningkatan Setelah dilakukan tindakan  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
metabolisme keperawatan selama………..pasien  Monitor penurunan tingkat kesadaran
- aktivitas yang menunjukkan :  Monitor WBC, Hb, dan Hct  Monitor intake dan
berlebih Suhu tubuh dalam batas normal output Berikan anti piretik:
- dehidrasi dengan kreiteria hasil:  Kelola Antibiotik:………………………..
 Suhu 36 – 37C  Selimuti pasien
DO/DS:  Nadi dan RR dalam rentang  Berikan cairan intravena
• kenaikan suhu tubuh normal  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
diatas rentang normal  Tidak ada perubahan warna  Tingkatkan sirkulasi udara
• serangan atau konvulsi kulit dan tidak ada pusing,  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
(kejang) merasa nyaman  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
• kulit kemerahan  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
• pertambahan RR  Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban
• takikardi membran mukosa)
• Kulit teraba panas/
hangat

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ketidakseimbangan NOC:  Kaji adanya alergi makanan
nutrisi kurang dari a. Nutritional status: Adequacy of  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kebutuhan tubuh nutrient kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Berhubungan dengan : b. Nutritional Status : food and  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
Ketidakmampuan untuk Fluid untuk mencegah konstipasi
memasukkan atau Intake  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
mencerna nutrisi oleh c. Weight Control harian.
karena faktor biologis, Setelah dilakukan tindakan  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
psikologis atau ekonomi. keperawatan selama….nutrisi  Monitor lingkungan selama makan
DS: kurang teratasi dengan indikator:  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Nyeri abdomen  Albumin serum makan
- Muntah  Pre albumin serum  Monitor turgor kulit
- Kejang perut  Hematokrit  Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan
- Rasa penuh tiba-  Hemoglobin kadar Ht
tiba setelah makan DO:  Total iron binding capacity  Monitor mual dan muntah
- Diare  Jumlah limfosit  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
- Rontok rambut konjungtiva
yang berlebih  Monitor intake nuntrisi
- Kurang nafsu  Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat
makan nutrisi
- Bising usus  Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen
berlebih makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan
- Konjungtiva pucat yang adekuat dapat dipertahankan.
- Denyut nadi lemah  Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oval
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
 Fluid balance • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Berhubungan dengan:
 Hydration
- Kehilangan volume
 Nutritional Status : Food and • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
cairan secara aktif mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),
Fluid Intake
- Kegagalan mekanisme jika diperlukan
Setelah dilakukan tindakan
pengaturan
keperawatan selama….. defisit • Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
volume cairan teratasi dengan ( BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein
DS :
kriteria hasil: )
- Haus DO:
 Mempertahankan urine output
- Penurunan turgor
sesuai dengan usia dan BB, BJ • Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
kulit/lidah urine normal, • Kolaborasi pemberian cairan IV
- Membran mukosa/kulit  Tekanan darah, nadi, suhu
kering • Monitor status nutrisi
tubuh dalam batas normal
- Peningkatan denyut  Tidak ada tanda tanda • Berikan cairan oral
nadi, penurunan tekanan dehidrasi, Elastisitas turgor kulit • Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 –
darah, penurunan baik, membran mukosa lembab,
volume/tekanan nadi 100 cc/jam )
tidak ada rasa haus yang
- Pengisian vena menurun berlebihan • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Perubahan status  Orientasi terhadap waktu dan • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
mental tempat baik meburuk
- Konsentrasi urine  Jumlah dan irama pernapasan
meningkat • Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk
dalam batas normal
- Temperatur tubuh tranfusi
 Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas
meningkat normal • Pasang kateter jika perlu
- Kehilangan berat badan  pH urin dalam batas normal
secara tibatiba • Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
 Intake oral dan intravena
- Penurunan urine output
adekuat
- HMT meningkat
- Kelemahan
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kelebihan Volume NOC : NIC :
Cairan Berhubungan  Electrolit and acid base • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
dengan : balance
- Mekanisme  Fluid balance • Pasang urin kateter jika diperlukan
pengaturan  Hydration • Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
melemah Setelah dilakukan tindakan ( BUN , Hmt , osmolalitas urin )
- Asupan cairan keperawatan selama …. Kelebihan
berlebihan DO/DS volume cairan teratasi dengan • Monitor vital sign
: kriteria: • Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan ( cracles,
- Berat badan  Terbebas dari edema, efusi, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
meningkat pada anaskara • Kaji lokasi dan luas edema
waktu yang singkat  Bunyi nafas bersih, tidak ada
- Asupan berlebihan dyspneu/ortopneu • Monitor masukan makanan / cairan
dibanding output  Terbebas dari distensi vena • Monitor status nutrisi
- Distensi vena jugularis,
jugularis  Memelihara tekanan vena • Berikan diuretik sesuai interuksi Kolaborasi
- Perubahan pada sentral, tekanan kapiler paru, pemberian obat:
pola nafas, output jantung dan vital sign ....................................
dyspnoe/sesak DBN • Monitor berat badan
nafas, orthopnoe,  Terbebas dari • Monitor elektrolit
suara nafas kelelahan, • Monitor tanda dan gejala dari odema
abnormal (Rales kecemasan atau bingung
atau crakles),
, pleural effusion
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status
mental,
kegelisahan,
kecemasan
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko infeksi NOC : NIC :
 Immune Status
Faktor-faktor risiko :  Knowledge : Infection control
• Pertahankan teknik aseptif Batasi pengunjung bila
- Prosedur Infasif  Risk control perlu
- Kerusakan jaringan dan Setelah dilakukan tindakan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
peningkatan paparan keperawatan selama…… pasien keperawatan
lingkungan tidak mengalami infeksi dengan • Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Malnutrisi kriteria hasil:
- Peningkatan paparan  Klien bebas dari tanda dan • Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan
lingkungan patogen gejala petunjuk umum
- Imonusupresi infeksi • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Tidak adekuat  Menunjukkan kemampuan kandung kencing
pertahanan sekunder untuk
(penurunan Hb, • Tingkatkan intake nutrisi
mencegah timbulnya infeksi
Leukopenia, penekanan  Jumlah leukosit dalam batas • Berikan terapi antibiotik:.................................
respon inflamasi) normal • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Penyakit kronik  Menunjukkan perilaku • Pertahankan teknik isolasi k/p
- Imunosupresi
- Malnutrisi
hidup • Inspeksi kulit dan membran
sehat mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
- Pertahan primer tidak  Status imun, gastrointestinal,
adekuat (kerusakan kulit,
• Monitor adanya luka
genitourinaria dalam batas
trauma jaringan, • Dorong masukan cairan
normal
gangguan peristaltik) • Dorong istirahat
• Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
• Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan :  Self Care : ADLs  Observasi adanya pembatasan klien dalam
• Tirah Baring atau  Toleransi aktivitas melakukan
imobilisasi  Konservasi eneergi aktivitas
• Kelemahan Setelah dilakukan tindakan  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
menyeluruh keperawatan selama …. Pasien  Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
• Ketidakseimbangan bertoleransi terhadap aktivitas  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
antara suplei oksigen dengan Kriteria Hasil : emosi secara berlebihan
dengan kebutuhan  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (
Gaya hidup yang tanpa disertai peningkatan takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat,
dipertahankan. tekanan darah, nadi dan RR perubahan hemodinamik)
 Mampu melakukan aktivitas  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
DS: sehari hari (ADLs) secara mandiri
• Melaporkan secara pasien
 Keseimbangan aktivitas dan  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
verbal adanya
istirahat dalam merencanakan progran terapi yang tepat.
kelelahan atau
kelemahan.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
• Adanya dyspneu atau
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
ketidaknyamanan saat
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
beraktivitas.
sosial
DO :
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
• Respon abnormal dari diinginkan
tekanan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
darah atau nadi seperti kursi roda, krek
terhadap aktifitas  Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
• Perubahan ECG :  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
aritmia, iskemia luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan :
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban
- Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tonjolan tulang
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status
cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
DO:
- Gangguan pada bagian
tubuh
- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan
kulit ( epidermis )
NOC :
Tissue Integrity : Skin and Mucous
Membranes
Wound Healing : primer dan
sekunder
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….. kerusakan
integritas kulit pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
 Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
sedera berulang
 Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
 Menunjukkan terjadinya
proses penyembuhan luka
Rencana keperawatan
NIC : Pressure Management
 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
 Hindari kerutan pada tempat tidur
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Monitor status nutrisi pasien
 Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
 Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan
tekanan
 Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
 Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
 Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
 Cegah kontaminasi feses dan urin
 Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
 Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
 Diagnosa Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Masalah
Kolaborasi
Kecemasan berhubungan NOC : NIC :
dengan - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Faktor keturunan, Krisis - Koping • Gunakan pendekatan yang menenangkan
situasional, Stress, Setelah dilakukan asuhan selama • Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
perubahan status ……………klien kecemasan teratasi pasien
kesehatan, ancaman dgn kriteria hasil: • Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
kematian, perubahan  Klien mampu mengidentifikasi selama prosedur
konsep diri, kurang dan mengungkapkan gejala • Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
pengetahuan dan cemas mengurangi takut
hospitalisasi  Mengidentifikasi, • Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
mengungkapkan dan tindakan prognosis
DO/DS: menunjukkan tehnik untuk • Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
- Insomnia mengontol cemas • Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik
- Kontak mata kurang  Vital sign dalam batas normal relaksasi
- Kurang istirahat  Postur tubuh, ekspresi wajah, • Dengarkan dengan penuh perhatian
- Berfokus pada diri sendiri bahasa tubuh dan tingkat • Identifikasi tingkat kecemasan
- Iritabilitas aktivitas menunjukkan • Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
- Takut berkurangnya kecemasan kecemasan
- Nyeri perut • Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
- Penurunan TD dan ketakutan, persepsi
denyut nadi • Kelola pemberian obat anti cemas:........
- Diare, mual, kelelahan
- Gangguan tidur
- Gemetar
- Anoreksia, mulut kering
- Peningkatan TD, denyut
nadi, RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam
pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Takut berhubungan dengan
efek terhadap gaya hidup,
kebutuhan injeksi secara
mandiri,
komplikasi DM,
ditandai dengan DS :
Peningkatan
ketegangan,panik,
penurunan
kepercayaan diri,
cemas DO :
Penurunan produktivitas,
kemampuan belajar,
kemampuan menyelesaikan
masalah, mengidentifikasi
obyek ketakutan,
peningkatan kewaspadaan,
anoreksia, mulut kering,
diare, mual, pucat, muntah,
perubahan tanda-tanda vital
Diagnosa Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
NOC :Anxiety control NIC:
Fear control Coping Enhancement
Setelah dilakukan Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit
tindakan keperawatan Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan
selama......takut klien teratasi keluarga
dengan kriteria hasil : Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan
- Memiliki informasi perilaku untuk mengurangi takut
untuk Sediakan perawatan yang berkesinambungan
mengurangi takut Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan
- Menggunakan tehnik misinterprestasi
relaksasi Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi
- Mempertahankan dan rasa takutnya
hubungan Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit
sosial dan fungsi peran yang sama
- Mengontrol respon takut Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Penurunan curah jantung
b/d gangguan irama
jantung, stroke volume, pre
load dan afterload,
kontraktilitas jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia,
bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan
JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi
perifer
- Oliguria, kaplari refill
lambat
- Nafas pendek/ sesak
nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung
S3/S4
- Kecemasan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
NOC :
• Cardiac Pump
effectiveness
• Circulation Status
• Vital Sign Status Tissue
perfusion: perifer
Setelah dilakukan asuhan
selama………penurunan kardiak
output klien teratasi dengan kriteria
hasil:
 Tanda Vital dalam rentang
normal (Tekanan darah, Nadi,
respirasi)
 Dapat mentoleransi aktivitas,
tidak ada kelelahan
 Tidak ada edema paru, perifer,
dan tidak ada asites
 Tidak ada penurunan
kesadaran
 AGD dalam batas normal
 Tidak ada distensi vena leher
 Warna kulit normal
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NIC :
 Evaluasi adanya nyeri dada
 Catat adanya disritmia jantung
 Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
putput
 Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
 Monitor balance cairan
 Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
 Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen
 Sediakan informasi untuk mengurangi stress
 Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik,
nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan
kontraktilitas jantung
 Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah
trombus perifer
 Minimalkan stress lingkungan
Intervensi
Perfusi jaringan
kardiopulmonal tidak
efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi,  Vital Sign Statusl Setelah
gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan
vena
DS:
- Nyeri dada
- Sesak nafas
DO
- AGD abnormal
- Aritmia
- Bronko spasme
- Kapilare refill > 3 dtk
- Retraksi dada
- Penggunaan otot-otot
tambahan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
NOC :
 Cardiac pump Effectiveness
 Circulation status
 Tissue Prefusion : cardiac,
periferal
dilakukan asuhan
selama………ketidakefektifan  Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)
perfusi jaringan
kardiopulmonal teratasi
dengan kriteria hasil:
 Tekanan systole dan diastole
dalam rentang yang
diharapkan
 CVP dalam batas normal
 Nadi perifer kuat dan simetris  Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti
 Tidak ada oedem perifer dan
asites
 Denyut jantung, AGD, ejeksi
fraksi dalam batas normal
 Bunyi jantung abnormal tidak
ada
 Nyeri dada tidak ada
 Kelelahan yang ekstrim tidak
ada
 Tidak ada ortostatikhipertensi
Tujuan dan Kriteria Hasil
NIC :
 Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-
faktor presipitasi)
 Observasi perubahan ECG
 Auskultasi suara jantung dan paru
 Monitor irama dan jumlah denyut jantung
 Monitor angka PT, PTT dan AT
 Monitor status cairan
 Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
 Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan
 Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan
selama BAB
 Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium,
kolesterol dan lemak
koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.
 Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol
stimulasi lingkungan)
Rencana keperawatan
Intervensi
Perfusi jaringan cerebral NOC : NIC :
tidak efektif b/d gangguan  Circulation status  Monitor TTV
afinitas Hb oksigen,  Neurologic status  Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan
penurunan konsentrasi Hb,  Tissue Prefusion : cerebral dan reaksi
Hipervolemia, Hipoventilasi, Setelah dilakukan asuhan  Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri
gangguan transport O2, selama………ketidakefektifan kepala
gangguan aliran arteri dan perfusi jaringan cerebral  Monitor level kebingungan dan orientasi
vena teratasi dengan kriteria hasil:  Monitor tonus otot pergerakan
 Tekanan systole dan diastole  Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
DO dalam rentang yang  Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
- Gangguan status mental diharapkan  Monitor status cairan
- Perubahan perilaku  Tidak ada ortostatikhipertensi  Pertahankan parameter hemodinamik
- Perubahan respon  Komunikasi jelas  Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi
motorik  Menunjukkan konsentrasi dan pasien dan order medis
- Perubahan reaksi pupil orientasi
- Kesulitan menelan  Pupil seimbang dan reaktif
- Kelemahan atau paralisis  Bebas dari aktivitas kejang
ekstrermitas  Tidak mengalami nyeri kepala
- Abnormalitas bicara
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi jaringan NOC : NIC :
gastrointestinal tidak  Bowl Elimination  Monitor TTV
efektif b/d gangguan  Circulation status  Monitor elektrolit
afinitas Hb oksigen,  Electrolite and Acid Base  Monitor irama jantung
penurunan konsentrasi Hb, Balance  Catat intake dan output secara akurat
Hipervolemia, Hipoventilasi,  Fluid Balance  Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan
gangguan transport O2,  Hidration dan elektrolit (membran mukosa kering, sianosis,
gangguan aliran arteri dan  Tissue perfusion :abdominal jaundice)
vena organs  Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order
Setelah dilakukan asuhan  Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah
DS: selama………ketidakefektifan zat gizi yang dibutuhkan
- Nyeri perfusi jaringan gastrointestinal  Pasang NGT jika perlu
- perut teratasi dengan kriteria hasil:  Monitor output gaster
- Mual  Jumlah, warna, konsistensi
DO dan bau feses dalam batas
- Distensi abdominal normal
- Bising usus turun/ tidak  Tidak ada nyeri perut
ada  Bising usus normal
 Tekanan systole dan diastole
dalam rentang normal
 Distensi vena leher tidak ada
 Gangguan mental, orientasi
pengetahuan dan kekuatan
otot normal
 Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
 Tidak ada bunyi nafas
tambahan
 Intake output seimbang
 Tidak ada oedem perifer dan
asites
 Tdak ada rasa haus yang

Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Perfusi jaringan renal tidak efektif
b/d gangguan afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport
O2, gangguan aliran arteri dan vena
DO
- Penigkatan rasio ureum kreatinin
- Hematuria
- Oliguria/ anuria
- Warna kulit pucat
- Pulsasi arterial tidak teraba
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Created By Sam.Ns
abnormal
 Membran mukosa lembab
 Hematokrit dalam batas normal
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Circulation status  Observasi status hidrasi (kelembaban
 Electrolite and Acid Base membran mukosa, TD ortostatik, dan
Balance keadekuatan dinding nadi)
 Fluid Balance  Monitor HMT, Ureum, albumin, total
 Hidration protein, serum osmolalitas dan urin
 Tissue Prefusion : renal  Observasi tanda-tanda cairan berlebih/
 Urinari elimination Setelah retensi (CVP menigkat, oedem, distensi
dilakukan asuhan vena leher dan asites)
selama………ketidakefektifan  Pertahankan intake dan output secara
perfusi jaringan renal teratasi akurat
dengan kriteria hasil:  Monitor TTV
 Tekanan systole dan diastole Pasien Hemodialisis:
dalam batas normal  Observasi terhadap dehidrasi, kram otot
 Tidak ada gangguan mental, dan aktivitas kejang
orientasi kognitif dan kekuatan  Observasi reaksi tranfusi
otot  Monitor TD
 Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat  Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit
dan Biknat dalam batas  Timbang BB sebelum dan sesudah
normal prosedur
 Tidak ada distensi vena leher  Kaji status mental
 Tidak ada bunyi paru  Monitor CT
tambahan Pasien Peritoneal Dialisis:
 Intake output seimbang  Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR
 Tidak ada oedem perifer dan dan BB
asites  Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit
 Tdak ada rasa haus yang selama prosedur
abnormal  Monitor adanya respiratory distress
 Membran mukosa lembab  Monitor banyaknya dan penampakan
 Hematokrit dbn cairan
 Warna dan bau urin dalam  Monitor tanda-tanda infeksi
batas normal
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Page 18

Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan : penurunan
atau kurangnya motivasi, hambatan
lingkungan, kerusakan
muskuloskeletal, kerusakan
neuromuskular, nyeri, kerusakan
persepsi/ kognitif, kecemasan,
kelemahan dan kelelahan.
DO : ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan untuk
berpakaian, ketidakmampuan
untuk makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Risiko gangguan integritas kulit
Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya : alat
yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
- Ekskresi dan sekresi
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas
kulit)
- Psikogenik
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
NOC :
 Self care : Activity of Daily
Living
(ADLs)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. Defisit
perawatan diri teratas dengan
kriteria hasil:
 Klien terbebas dari bau badan
 Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan untuk
melakukan ADLs
 Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
- Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
- Status Nutrisi
- Tissue Perfusion:perifer
- Dialiysis Access Integrity
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…. Gangguan
integritas kulit tidak terjadi dengan
kriteria hasil:
 Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan
 Melaporkan adanya gangguan
sensasi atau nyeri pada daerah
kulit yang mengalami gangguan
 Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
sedera
berulang
 Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
 Status nutrisi adekuat
 Sensasi dan warna kulit normal
Tujuan dan Kriteria Hasil
Page 19
Created By Sam.Ns
NIC :
Self Care assistane : ADLs
 Monitor kemempuan klien untuk perawatan
diri yang mandiri.
 Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan.
 Sediakan bantuan sampai klien mampu
secara utuh untuk melakukan self-care.
 Dorong klien untuk melakukan aktivitas
sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
 Dorong untuk melakukan secara mandiri,
tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC : Pressure Management
 Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
 Hindari kerutan padaa tempat tidur
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
dua jam sekali
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Monitor status nutrisi pasien
 Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat
 Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor
faktor risiko pasien (Braden Scale, Skala
Norton)
 Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang
yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika
merubah posisi pasien.
 Jaga kebersihan alat tenun
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian
tinggi protein, mineral dan vitamin
 Monitor serum albumin dan transferin
Rencana keperawatan
Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi
lebih dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Intake yang berlebihan terhadap
kebutuhan metabolisme tubuh
DS :
- Laporan adanya sedikit
aktivitas atau tidak ada
aktivitas
DO:
- Lipatan kulit tricep > 25 mm
untuk wanita dan > 15 mm
untuk pria
- BB 20 % di atas ideal untuk
tinggi dan kerangka tubuh
ideal
- Makan dengan respon
eksternal
(misalnya : situasi sosial,
sepanjang hari)
- Dilaporkan atau diobservasi
adanya disfungsi pola makan
(misal : memasangkan
makanan dengan
aktivitas yang lain)
- Konsentrasi intake makanan
pada menjelang malam
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
NOC :
 Nutritional Status : food
and Fluid Intake
 Nutritional Status : nutrient
Intake
 Weight control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. Ketidak
seimbangan nutrisi lebih teratasi
dengan kriteria hasil:
 Mengerti factor yang
meningkatkan berat badan
 Mengidentfifikasi tingkah
laku dibawah kontrol klien
 Memodifikasi diet dalam
waktu yang lama untuk
mengontrol berat badan
 Penurunan berat badan 1-2
pounds/mgg
 Menggunakan energy
untuk
aktivitas sehari hari
Tujuan dan Kriteria Hasil
Page 20
Created By Sam.Ns
NIC :
Weight Management
 Diskusikan bersama pasien mengenai
hubungan antara intake makanan, latihan,
peningkatan BB dan penurunan
BB
 Diskusikan bersama pasien mengani
kondisi medis yang dapat mempengaruhi
BB
 Diskusikan bersama pasien mengenai
kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter
yang dapat mempengaruhi BB
 Diskusikan bersama pasien mengenai
risiko yang berhubungan dengan BB
berlebih dan penurunan BB
 Dorong pasien untuk merubah kebiasaan
makan
 Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin
C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
 Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
 Perkirakan bersama pasien mengenai
penurunan BB
 Tentukan tujuan penurunan BB
 Beri pujian/reward saat pasien berhasil
mencapai tujuan
 Ajarkan pemilihan makanan
Rencana keperawatan
Intervensi
 Created By Sam.Ns

Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis), kerusakan jaringan
DS:
- Laporan secara verbal DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan
proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan
lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-
- jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (seperti
- diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
- pupil)
Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
-
ke kaku)
Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara
 pain control, komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
 comfort level durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Setelah dilakukan tinfakan presipitasi
keperawatan selama …. Pasien  Observasi reaksi nonverbal dari
tidak mengalami nyeri, dengan ketidaknyamanan
kriteria hasil:  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
• Mampu mengontrol nyeri (tahu dan menemukan dukungan
penyebab nyeri, mampu  Kontrol lingkungan yang dapat
menggunakan tehnik mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
nonfarmakologi untuk pencahayaan dan kebisingan
mengurangi nyeri, mencari  Kurangi faktor presipitasi nyeri
bantuan)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
• Melaporkan bahwa nyeri intervensi
berkurang dengan menggunakan  Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
manajemen nyeri napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
• Mampu mengenali nyeri (skala, hangat/ dingin
intensitas, frekuensi dan tanda  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
……...
 Tingkatkan istirahat
 Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur
nyeri) Monitor vital sign sebelum dan sesudah
• Menyatakan rasa nyaman pemberian analgesik pertama kali
setelah nyeri berkurang
• Tanda vital dalam rentang
normal Tidak mengalami
gangguan tidur
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 21


Nyeri Kronis berhubungan dengan
ketidakmampuan fisik-psikososial
kronis (metastase kanker, injuri
neurologis,
artritis)
DS:
- Kelelahan
- Takut untuk injuri ulang DO:
- Atropi otot
- Gangguan aktifitas
- Anoreksia
- Perubahan pola tidur
- Respon simpatis (suhu dingin,
perubahan posisi tubuh ,
hipersensitif, perubahan berat
badan)
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Gangguan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolisme sel
- Keterlembatan perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support lingkungan
- Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler
- Kehilangan integritas struktur
tulang
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75
tahun percentil sesuai dengan
usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
NOC:
 Comfort level
 Pain control
 Pain level
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. nyeri
kronis pasien berkurang dengan
kriteria hasil:
 Tidak ada gangguan tidur
 Tidak ada gangguan
konsentrasi
 Tidak ada gangguan hubungan
interpersonal
 Tidak ada ekspresi menahan
nyeri dan ungkapan secara
verbal
 Tidak ada tegangan otot
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Joint Movement : Active
 Mobility Level
 Self care : ADLs
 Transfer performance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….gangguan
mobilitas fisik teratasi dengan
kriteria hasil:
 Klien meningkat dalam
aktivitas
fisik
 Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
 Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan 
dan kemampuan berpindah
 Memperagakan penggunaan
alat Bantu untuk mobilisasi 
( walker )
Page 22
Created By Sam.Ns
NIC :
Pain Manajemen
- Monitor kepuasan pasien terhadap
manajemen nyeri - Tingkatkan istirahat
dan tidur yang adekuat - Kelola anti
analgetik ...........
- Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
- Lakukan tehnik nonfarmakologis
(relaksasi, masase punggung)
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Exercise therapy : ambulation
 Monitoring vital sign sebelm/sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat latihan
 Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
 Bantu klien untuk menggunakan tongkat
saat berjalan dan cegah terhadap cedera
 Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
 Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
 Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
 Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan
 Created By Sam.Ns

- Depresi mood atau cemas

- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol
dan atau masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning -
Malnutrisi selektif atau umum DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan (penurunan
untuk berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai langkah
pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan
halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek
atau tremor
- Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan tidak
terkoordinasi
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko trauma NOC : NIC :

Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan menurun,
penurunan sensasi taktil, penurunan
koordinasi otot, tangan-mata,
kurangnya edukasi keamanan,
keterbelakangan mental
Eksternal:
Lingkungan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
• Knowledge : Personal Safety
• Safety Behavior : Fall
Prevention
• Safety Behavior : Fall
occurance
• Safety Behavior : Physical
Injury
• Tissue Integrity: Skin and
Mucous Membran
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….klien tidak
mengalami trauma dengan kriteria
hasil:
- pasien terbebas dari
trauma fisik
Tujuan dan Kriteria Hasil
Environmental Management safety
 Sediakan lingkungan yang aman untuk
pasien
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
kognitif pasien dan riwayat penyakit
terdahulu pasien
 Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
( misalnya memindahkan perabotan)
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman
dan bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang
mudah dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan penyebab
penyakit.
Rencana keperawatan
Intervensi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 23

 Created By Sam.Ns

Risiko Injury NOC : NIC : Environment

Faktor-faktor risiko :
Eksternal
- Fisik (contoh : rancangan struktur Setelah dilakukan
dan arahan masyarakat,
bangunan dan atau
perlengkapan; mode transpor
atau cara perpindahan; Manusia  Klien terbebas dari cedera
atau penyedia pelayanan)
- Biologikal ( contoh : tingkat
imunisasi
dalam masyarakat, mikroorganisme)
- Kimia (obat-obatan:agen farmasi,
alkohol, kafein, nikotin, bahan
pengawet, kosmetik; nutrien:
vitamin, jenis makanan; racun;
polutan)
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia
- Perubahan faktor pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh :
tidak berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan mobilitas)
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Risk Kontrol
Immune status
Safety Behavior
tindakan
keperawatan selama…. Klien
tidak mengalami injury dengan
kriterian hasil:
 Klien mampu menjelaskan
cara/metode untukmencegah
injury/cedera
 Klien mampu menjelaskan factor
risiko dari lingkungan/perilaku
personal
 Mampumemodifikasi gaya hidup
untukmencegah injury
 Menggunakan fasilitas kesehatan
yang ada
 Mampu mengenali perubahan
status kesehatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Management ( Manajemen
lingkungan)
 Sediakan lingkungan yang aman untuk
pasien
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
kognitif pasien dan riwayat penyakit
terdahulu pasien
 Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
( misalnya memindahkan perabotan)
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang
mudah dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan penyebab
penyakit.
Rencana keperawatan
Intervensi

Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :

- Pengobatan: iritasi gaster,
distensi gaster, obat
kemoterapi, toksin
- Biofisika: gangguan biokimia
(KAD, Uremia), nyeri jantung,
tumor intra abdominal, penyakit
oesofagus / pankreas.
- Situasional: faktor psikologis
seperti nyeri, takut, cemas.
DS:
- Hipersalivasi
- Penigkatan reflek menelan
- Menyatakan mual / sakit perut
 Comfort level
 Hidrasil
 Nutritional Status Setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama …. mual
pasien teratasi dengan kriteria
hasil:
 Melaporkan bebas dari mual
 Mengidentifikasi hal-hal yang
mengurangi mual
 Nutrisi adekuat
 Status hidrasi: hidrasi kulit
membran mukosa baik, tidak
ada rasa haus yang abnormal,
panas, urin output normal, TD,
HCT normal
Fluid Management
- Pencatatan intake output secara akurat
- Monitor status nutrisi
- Monitor status hidrasi
(Kelembaban membran
mukosa, vital sign adekuat)
- Anjurkan untuk makan pelan-pelan
- Jelaskan untuk menggunakan napas
dalam untuk menekan reflek mual
- Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam
sesudah dan selama makan
- Instruksikan untuk menghindari bau
makanan yang menyengat
- Berikan terapi IV kalau perlu
- Kelola pemberian anti emetik........

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 24


Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Diare berhubungan dengan
- psikologis: stress dan
cemas
tinggi
- Situasional: efek dari
medikasi, kontaminasi,
penyalah gunaan laksatif,
penyalah gunaan
alkohol, radiasi, toksin,
makanan per NGT
- Fisiologis: proses infeksi,
inflamasi, iritasi,
malabsorbsi, parasit
DS:
- Nyeri perut
- Urgensi - Kejang
perut DO:
- Lebih dari 3 x BAB perhari
- Bising usus hiperaktif
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Bowl Elimination
 Fluid Balance
 Hidration
 Electrolit and Acid Base
Balance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. diare
pasien teratasi dengan kriteria hasil: -
 Tidak ada diare
 Feses tidak ada darah dan
mukus
 Nyeri perut tidak ada
 Pola BAB normal
 Elektrolit normal
 Asam basa normal
 Hidrasi baik (membran
mukosa lembab, tidak panas,
vital sign normal, hematokrit
dan urin output dalam batas
normaL
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Page 25
Created By Sam.Ns
Intervensi
NIC :
Diare Management
- Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas
feses
- Evaluasi pengobatan yang
berefek samping
gastrointestinal
- Evaluasi jenis intake makanan
Monitor kulit sekitar perianal terhadap
adanya iritasi dan ulserasi
- Ajarkan pada keluarga penggunaan obat
anti diare
- Instruksikan pada pasien dan keluarga
untuk mencatat warna, volume, frekuensi
dan konsistensi feses
- Ajarkan pada pasien tehnik
pengurangan stress jika perlu
Kolaburasi jika tanda dan gejala
-
diare menetap
- Monitor hasil Lab (elektrolit dan
- leukosit)
Monitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi
- Konsultasi dengan ahli gizi untuk
diet yang tepat
Intervensi
 Created By Sam.Ns

Konstipasi berhubungan NOC: NIC :

dengan o Fungsi:kelemahan Bowl Elimination Manajemen konstipasi
otot abdominal,  Hidration - Identifikasi faktor-faktor yang
Aktivitas fisik tidak Setelah dilakukan tindakan menyebabkan
mencukupi o Perilaku keperawatan selama …. konstipasi
defekasi tidak teratur konstipasi pasien teratasi - Monitor tanda-tanda ruptur
o Perubahan lingkungan dengan kriteria hasil: bowel/peritonitis
o Toileting tidak adekuat: posisi  Pola BAB dalam batas - Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
defekasi, privasi normal tindakan pada pasien
o Psikologis: depresi, stress emosi,  Feses lunak - Konsultasikan dengan dokter tentang
gangguan mental  Cairan dan serat adekuat peningkatan dan penurunan bising usus
o Farmakologi: antasid, antikolinergis,  Aktivitas adekuat - Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
antikonvulsan, antidepresan,  Hidrasi adekuat konstipasi yang menetap
kalsium karbonat,diuretik, besi, - Jelaskan pada pasien manfaat diet
overdosis laksatif, NSAID, opiat, (cairan dan serat) terhadap eliminasi
sedatif. - Jelaskan pada klien konsekuensi
o Mekanis: ketidakseimbangan menggunakan
elektrolit, hemoroid, gangguan laxative dalam waktu yang lama
neurologis, obesitas, obstruksi - Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi
pasca bedah, abses rektum, tumor serat dan cairan
o Fisiologis: perubahan pola makan - Dorong peningkatan aktivitas yang
dan jenis makanan, penurunan optimal
motilitas gastrointestnal, dehidrasi, - Sediakan privacy dan keamanan selama
intake serat dan cairan kurang, BAB
perilaku makan yang buruk DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada
rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan
abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau
rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 26


Gangguan pola tidur berhubungan
dengan:
- Psikologis : usia tua, kecemasan,
agen biokimia, suhu tubuh, pola
aktivitas, depresi, kelelahan, takut,
kesendirian.
- Lingkungan : kelembaban,
kurangnya privacy/kontrol tidur,
pencahayaan, medikasi
(depresan, stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual, posisi,
urgensi urin. DS:
- Bangun lebih awal/lebih lambat
- Secara verbal menyatakan tidak
fresh sesudah tidur DO :
- Penurunan kemempuan fungsi
- Penurunan proporsi tidur REM
- Penurunan proporsi pada tahap 3
dan 4
tidur.
- Peningkatan proporsi pada tahap
1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari normal
sesuai usia
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Retensi urin berhubungan dengan: NOC:
Tekanan uretra tinggi,blockage,
hambatan reflek, spingter kuat
DS:
- Disuria
- Bladder terasa penuh DO :
- Distensi bladder
- Terdapat urine residu
- Inkontinensia tipe luapan
- Urin output sedikit/tidak ada  Tidak ada residu urine >100-
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia
(ekskresi dan sekresi tubuh,
medikasi), defisit cairan, kerusakan
mobilitas fisik, keterbatasan
pengetahuan, faktor mekanik
(tekanan, gesekan),kurangnya
nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu
yang ekstrim) DO :
- Kerusakan jaringan (membran
mukosa, integumen, subkutan)
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
NOC:
 Anxiety Control
 Comfort Level
 Pain Level
 Rest : Extent and Pattern
 Sleep : Extent ang Pattern
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
gangguan pola tidur pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
 Jumlah jam tidur dalam
batas normal
 Pola tidur,kualitas dalam
batas normal
 Perasaan fresh sesudah
tidur/istirahat
 Mampu mengidentifikasi
halhal yang meningkatkan
tidur
Tujuan dan Kriteria Hasil
 Urinary elimination
 Urinary Contiunence Setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
retensi urin pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
 Kandung kemih kosong
secarapenuh
200 cc
 Intake cairan dalam rentang
normal
 Bebas dari ISK
 Tidak ada spasme bladder
 Balance cairan seimbang
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
 Tissue integrity : skin and
mucous membranes
 Wound healing : primary
and secondary intention
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
kerusakan integritas
jaringan pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
 Perfusi jaringan normal
 Tidak ada tanda-tanda
infeksi
 Ketebalan dan tekstur
jaringan normal
 Menunjukkan pemahaman
Page 27
Created By Sam.Ns
NIC :
Sleep Enhancement
- Determinasi efek-efek medikasi terhadap
pola tidur
- Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
- Fasilitasi untuk mempertahankan
aktivitas sebelum tidur (membaca)
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Kolaburasi pemberian obat tidur
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Urinary Retention Care
- Monitor intake dan output
- Monitor penggunaan obat antikolinergik
- Monitor derajat distensi bladder
- Instruksikan pada pasien
dan keluarga untuk
mencatat output urine
- Sediakan privacy untuk eliminasi
- Stimulasi reflek bladder dengan kompres
dingin pada abdomen.
- Kateterisaai jika perlu
- Monitor tanda dan gejala ISK (panas,
hematuria, perubahan bau dan
konsistensi urine)
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Pressure ulcer prevention
Wound care
- Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang
longgar
- Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
- Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
daerah yang tertekan
- Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Monitor status nutrisi pasien
 Created By Sam.Ns

- Memandikan pasien dengan sabun dan air

hangat

dalam proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya cidera
berulang
Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
- Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi,
-
kedalaman luka, karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi
traktus
- Ajarkan pada keluarga tentang luka
dan perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
TKTP, vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril
- Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur
Rencana keperawatan
Intervensi

Gangguan body image berhubungan NOC: NIC :

dengan:
Biofisika (penyakit kronis),
kognitif/persepsi (nyeri kronis),
kultural/spiritual, penyakit, krisis
situasional, trauma/injury, pengobatan
(pembedahan, kemoterapi,
radiasi) DS:
- Depersonalisasi bagian tubuh
- Perasaan negatif tentang tubuh
- Secara verbal menyatakan
perubahan gaya hidup DO :
- Perubahan aktual struktur dan
fungsi tubuh
- Kehilangan bagian tubuh
- Bagian tubuh tidak berfungsi
 Body image Self esteem
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
gangguan body image
pasien teratasi dengan kriteria -
hasil:
 Body image positif
 Mampu mengidentifikasi
kekuatan personal
 Mendiskripsikan secara
faktual perubahan fungsi
tubuh
 Mempertahankan interaksi
sosial
Body image enhancement
- Kaji secara verbal dan nonverbal respon
klien terhadap tubuhnya
- Monitor frekuensi mengkritik dirinya
Jelaskan tentang pengobatan,
perawatan, kemajuan dan prognosis
penyakit
- Dorong klien mengungkapkan
perasaannya
- Identifikasi arti pengurangan melalui
pemakaian alat bantu
- Fasilitasi kontak dengan individu lain
dalam kelompok
kecil

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 28


Manejemen regimen terapeutik tidak
efektif berhubungan dengan:
Konflik dalam memutuskan terapi,
konflik keluarga, keterbatasan
pengetahuan, kehilangan kekuatan,
defisit support sosial DS:
- Pilihan tidak efektif terhadap
tujuan pengobatan/program
pencegahan
- Pernyataan keluarga dan pasien
tidak mendukung regimen
pengobatan/perawatan,
- Pernyataan keluarga dan pasien
tidak mendukung/ tidak
mengurangi faktor risiko
perkembangan penyakit atau
skuelle DO :
- Percepatan gejala-gejala penyakit
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Kelelahan berhubungan dengan
- psikologis: kecemasan, gaya
hidup yang membosankan,
depresi, stress
- Lingkungan: kelembaban, cahaya,
kebisingan, suhu
- Situasi: Kejadian hidup yang
negatif,
- Psikologis: Anemia, status
penyakit, malnutrisi, kondisi
fisik yang buruk, gangguan
tidur.
DS:
- Gangguan konsentrasi
- Tidak tertarik pada lingkungan
- Meningkatnya komplain fisik
- Kelelahan
- Secara verbal menyatakan kurang  Mempertahankan interaksi
energi DO:
- Penurunan kemampuan
- Ketidakmampuan
mempertahankan rutinitas
- Ketidakmampuan mendapatkan
energi sesudah tidur
- Kurang energi
- Ketidakmampuan untuk
mempertahankan aktivitas fisik
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Created By Sam.Ns
NOC: NIC :
 Complience Behavior Self Modification assistance
 Knowledge : treatment - Kaji pengetahuan pasien tentang
regimen penyakit, komplikasi dan pengobatan
Setelah dilakukan tindakan - Interview pasien dan keluarga untuk
keperawatan selama …. mendeterminasi masalah yang
manejemen regimen terapeutik berhubungan dengan regimen
tidak efektif pasien teratasi pengobatan tehadap gaya hidup
dengan kriteria hasil: - Hargai alasan pasien
 Mengembangkan dan - Hargai pengetahuhan pasien
mengikuti regimen terapeutik - Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien
 Mampu mencegah perilaku - Sediakan informasi tentang penyakit,
yang berisiko komplikasi dan pengobatan yang
 Menyadari dan mencatat direkomendasikan
tanda-tanda perubahan - Dukung motivasi pasien untuk
melanjutkan
status kesehatan
pengobatan yang berkesinambungan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC :
 Activity Tollerance Energy Management
 Energy Conservation - Monitor respon kardiorespirasi terhadap
 Nutritional Status: Energy aktivitas ( takikardi, disritmia, dispneu,
Setelah dilakukan tindakan diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik
keperawatan selama …. dan jumlah respirasi)
kelelahan pasien teratasi - Monitor dan catat pola dan jumlah tidur
dengan kriteria hasil: pasien
 Kemampuan aktivitas - Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri
adekuat selama bergerak dan aktivitas
 Mempertahankan nutrisi - Monitor intake nutrisi
adekuat - Monitor pemberian dan efek samping obat
 Keseimbangan aktivitas depresi
dan - Instruksikan pada pasien untuk mencatat
istirahat tanda-tanda dan gejala kelelahan
 Menggunakan tehnik energi - Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas
konservasi untuk mencegah kelelahan
- Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan
sosial dengan proses penyakit
 Mengidentifikasi faktor- - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
faktor fisik dan psikologis meningkatkan intake makanan tinggi energi
yang menyebabkan - Dorong pasien dan keluarga
kelelahan mengekspresikan perasaannya
 Mempertahankan - Catat aktivitas yang dapat meningkatkan
kemampuan untuk kelelahan
konsentrasi - Anjurkan pasien melakukan yang
meningkatkan relaksasi (membaca,
mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan bedrest dan
aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi
Page 29