KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK. IV 12.07.01 SINGKAWANG

BAB I
PENDAHULUAN

Semakin meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi

masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai
berubah. Masyarakat mulai menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih ramah
dan lebih bermutu. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan
mutu pelayanan kesehatan, maka fungsi Rumah Sakit sebagai pemberi
pelayanan kesehatan secara bertahap terus ditingkatkan agar menjadi efektif
dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga dan masyarakat
Akreditasi RS mengharuskan adanya upaya peningkatan mutu
pelayanan yang nyata dari Rumah Sakit yang dilakukan dengan membangun
sistem dan budaya mutu. Melalui akreditasi RS diharapkan ada perbaikan
sistem di RS yang meliputi input,process dan product output (meliputi output
dan outcome).

1.1. Latar Belakang

Manajemen mutu Rumah Sakit merupakan salah satu metode/ tuntunan
Rumah Sakit dalam menjalankan fungsinya sebagai lembaga yang
memberikan pelayanan kepada masyarakat khususnya dibidang kesehatan,
sehingga Rumah Sakit mengambil langkah dengan membentuk suatu
bagian/komitei yang mengurusi tentang manajemen mutu khususnya standar
akreditasi Rumah Sakit yang distandarkan oleh Kementerian Kesehatan dan
WHO, sehingga akan berdampak pada bagaimana Rumah Sakit membuat
perencanaan, pelaksaaan program, monitoring dan evaluasi sampai pada
tindak lanjut dari program manajemen mutu, yang hasil akhirnya diharapkan
pasien, keluarga, pekerja,pimpinan dan pemilik Rumah Sakit akan merasa
puas, nyaman dan aman dalam menggunakan jasa Rumah Sakit atau dalam
melaksanakan tugas dan fungsinya didalam menjalankan organisasi ini.
Dengan manajemen mutu yang baik akan tercapai peningkatan mutu secara
keseluruhan dengan terus menerus untuk mengurangi risiko terhadap pasien
dan staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik
1
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK. IV 12.07.01 SINGKAWANG

Berdasarkan hal tersebut, maka untuk mencapai tujuan terciptanya mutu

pelayanan yang baik dan upaya untuk mencapai keselamatan pasien perlu
dibuat program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berisi tentang
rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun secara rinci.

1.2. Tujuan
Tujuan Umum:
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara
berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan risiko
pelayanan di Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang.
Tujuan Khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis,
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
4. Terpantaunya kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
5. Melakukan tindakan pencegahan terhadap insiden keselamatan
pasien melalui penggunaan indikator prioritas dan unit kerja
6. Merancang proses klinis dan manajerial yang baru dengan baik
7. Mengukur seberapa baiknya proses berjalan melalui pengumpulan
data
8. Asuhan klinis terstandarisaasi secara konsisten dan sesuai
dengan pekembangan pasien terkini
9. Terjadwalnya kegiatan pendidikan dan pelatihan mutu di lingkungan
Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang.

2
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK. IV 12.07.01 SINGKAWANG

BAB II
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

2.1. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

A. Clinical Pathway
Clinical pathway adalah tata laksana hari demi hari dengan standar
pelayanan yang sesuai . Clinical Pathway merinci apa yang harus
dilakukan pada kondisi klinis tertentu dan CP bersifat multidisiplin.
Kegiatan dalam Clinical Pathway meliputi:
 Sosialisasi dan edukasi ulang ke staf klinis tentang
pemberlakukan PPK dan 5 CP yang akan dilakukan audit klinis
 Implementasi 5 PPK dan Clinical Pathway
 Monitoring pelaksanaan/implementasi 5 CP melalui Audit clinical
pathway
 Pelaporan hasil audit klinis
 Dan rencana tindak lanjut pelaksanaan PPK dan CP
Pada tahun 2018 pelaksanaan CP yang dievaluasi masih
melanjutkan program tahun 2019, sebagai berikut:
a. Vertigo
b. Demam Tifoid
c. Appendisitis Akut
d. TB Paru
e. Asfiksia
f. Partus Prematurus Iminens
Format CP yang diterapkan terlampir dalam pedoman PMKP

B. Indikator Mutu (Klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan Pasien,

unit kerja, Surveilance PPI)
Penilaian indikator dapat digunakan untuk menilai mutu berbagai
kondisi. Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari
suatu kegiatan yang merupakan variabel yang digunakan untuk
menilai perubahan.
3
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK. IV 12.07.01 SINGKAWANG

Kegiatannya meliputi:
a. Melakukan identifikasi indikator yang sudah dilakukan monitoring
baik dalam sasaran mutu instalasi maupun Rumah Sakit
b. Pemilihan indikator mutu yang meliputi:
1) Indikator Area klinis
Indikator Area Klinis adalah suatu variabel yang digunakan
untuk menilai perubahan dalam bidang klinis, dimana ada 10
dari 11 indikator klinis (Riset klinis tidak dilaksanakan)
2) Indikator Area manajemen
Indikator Area manajemen adalah suatu variabel yang
digunakan untuk menilai perubahan dalam baidang
menajemen, ada 7 indikator
3) Indikator Sasaran Keselamatan pasien
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien adalah suatu variabel
yang digunakan untuk menilai keterlaksanaan 6 sasaran
keselamatan pasien
c. Penetapan judul-judul indikator klinis yang akan dibuatkan profil
indikator dan dilaksanakan pemantauannnya
d. Edukasi PIC/penanggung jawab pengumpul data
e. Pelaksanaan pengumpulan data melalui pencatatan (sensus
harian),
f. Analisa data atas hasil pengumpulan data oleh masing-masing
unit kerja
g. Pembuatan rencana tindak lanjut atas hasil/capaian indikator mutu
h. Pelaporan hasil indikator mutu, analisa dan rencana tindak lanjut
oleh satuan kerja ke Karumkit
i. Melakukan validasi data utamanya indikator klinis
j. Penyusunan laporan mutu ke Karumkit
k. Penyampaian feedback hasil mutu ke instalasi/unit kerja
l. Bekerjasama dengan komite PPI dalam surveilance PPI
Dalam melaksanakan pengukuran mutu utamanya dalam
surveilance dan yang ada kaitannya dengan PPI bekerjasama dan
4
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK. IV 12.07.01 SINGKAWANG

berkoordinasi baik dalam penyusunan indikator, pengumpulan

data, monitoring dan evaluasi pelaksanaan mutu, yang tercover
dalam indikator area klinis 10 tentang pencegahan dan
Pengendalian infeksi
Dalam membuat rencana tindak lanjut berkoordinasi dengan PPI
untuk disampaikan ke masing-masing unit yang terkait.
Dalam pembuatan program peningkatan mutu melibatkan komite
PPI.

C. Keselamatan Pasien
Indikator Keselamatan Pasien adalah suatu variabel yang digunakan
untuk menilai perubahan dalam keselamatan pasien. Keselamatan
pasien ini meliputi: Insiden Keselamatan Pasien, Risk manajemen
dan FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)
Risk manajemen/manajemen risiko adalah suatu pendekatan proaktif
berupa kegiatan klinis dan administratif yang dilakukan untuk
mengidentifikasi, mengevaluasi dan menyusun prioritas dalam
menangani risiko cedera terhadap pasien, staf dan pengunjung serta
kerugian terhadap institusi sendiri. FMEA (Failure Mode anf Effeck
Analysis) adalah proses proaktif dalam memperbaiki kinerja dengan
mengidnentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi,
dimana kesalahan dapat ddiprediksi dan diantisipasi sehingga
dampak buruk akibat kesalahan itu dapat dihilangkan/diminimalisis
demi keselamatan pasien.
Kegiatannya meliputi:
a. Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien
b. Penetapan insiden keselamatan yang harus dilaporkan ke tim
keselamatan pasien Rumah Sakit
c. Pencatatan dan pelaporan kejadian sentinel. KTD (Kejadian
Tidak Diharapkan). KNC (Kejadian Nyaris Cedera)
d. Analisa Risk Grading dan FMEA
5
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK. IV 12.07.01 SINGKAWANG

e. Penyusunan panduan/kerangka kerja Risk manajemen

f. Pembuatan FMEA untuk pengurangan proaktif terhadap
risiko 1 tahun sekali
g. HVRA oleh tim K3 setahun sekali
h. ICRA (Infection Control Risk Assesment ) oleh tim PPI 1 tahun
sekali

D. Penilaian Kinerja
Meliputi: kinerja Rumah Sakit, unit kerja, para pimpinan Rumah
Sakit, tenaga profesi dan staf
Kegiatannya:
1. Penilaian kinerja Rumah Sakit, melalui:
a. Laporan tahunan RS (Dinkes prov)
b. Laporan Kinerja Rumah Sakit jajaran Kesad (Kesdam dan
Direktorat)
c. Laporan tahunan RS (Kesdam dan Dirkesad)
d. Laporan Pencapaian SPM (standar Pelayanan Minimal)
2. Penilaian kinerja unit kerja
3. Penilaian kinerja individu / staf oleh Bagian Kepegawaian
bekerjasama dengan Pokja KPS dan TKP yang meliputi:
a. Penilaian kinerja Kepala RS
b. Penilaian kinerja para pimpinan RS
c. Penilaian kinerja (Praktik profesional) staf medis
d. Penilaian kinerja perawat & tenaga profesional lainnya
e. Penilaian kinerja staf

E. Evaluasi kontrak dan perjanjian lain

Kegiatannya meliputi:
a. Penyusunan Panduan kontrak dan perjanjian lainnyan oleh
Bina Yanmasum
b. Monitoring kontrak dan perjanjian lainnya.

6
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK. IV 12.07.01 SINGKAWANG

F. Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Diklat dilakukan baik internal maupun eksternal yang dilakukan pada:
a. Direksi
b. Para Pimpinan RS (Kepala Bidang/Bagian, Kepala Seksi/Sub
Bag)
c. Kepala Instalasi dan SMF
d. Anggota pokja/Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RS
e. PIC/PJ pengumpul data di unit kerja
f. Staf
Pelaksanaan diklat PMKP berisi:
1) Penjelasan tentang Peningkatan Mutu dan Kesematan Pasien
2) Cara penyusunan program PMKP
3) Cara melaksanakan program PMKP
4) Cara monitoring dan evaluasi program PMKP
5) Peningkatan kemampuan staf dalam peningkatan mutu,
pelayanan ke pasien dan program keselamtan pasien
6) Pelaksanaan diklat mutu diatur oleh Komite PMKP dan
bekerjasama dengan Instalasi Pendidikan (Instaldik).

G. Program PMKP di unit kerja

Kegiatannya meliputi:
a. Identifikasi indikator yang sudah dilakukan pengumpulan data
dan monitoringnya
b. Pencatatan & pelaporan indikator mutu
c. Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
d. Penilaian kinerja individu/staf à tenaga profesi dan non
profesi
e. Penilaian kinerja unit
f. Feedback
g. Pembuatan Rencana Tindak Lanjut

7
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK. IV 12.07.01 SINGKAWANG

Program ini direncanakan, dilaksanakan, dimonitoring dan dievaluasi

secara berkala oleh kepala instalasi/Unit kerja. Hasil kegiatan
tersebut dilaporkan secara berkala kepada Kepala Rumah Sakit Tk.
IV 12.07.01 Singkawang melalui Komite PMKP.

H. Pencatatan dan pelaporan

Kegiatannya meliputi:
a. Pencatatan harian data indikator mutu melalui sensus harian
b. Pencatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
c. Rekapitulasi bulanan
d. Pelaporan data indikator mutu dan insiden keselamatan
pasien ke Komite PMKP

I. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP

Kegiatannya meliputi:
a. Analisa hasil pelaporan indikator mutu oleh satuan kerja dan
Komite PMKP
b. Validasi data oleh tim validator
c. Pembuatan Rencana Tindak Lanjut oleh satuan kerja dan
Komite PMKP
d. Monev kegiatan secara berkala

2.2. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Didalam pelaksanan kegiatan PMKP dengan menggunakan
metode siklus PDSA (Plan Do, Study and Action), dimana kegiatan
tersebut diakukan secara terus menerus dan berkesinambungan.

Study

8
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK. IV 12.07.01 SINGKAWANG

PDS/CA adalah suatu proses pemecahan masalah empat langkah

alternatif yang umumnya dipakai dalam pengendalian kualitas, metode
ini dipopulerkan oleh edward Deming.
a. Plan → Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara
penyelesaian masalah yang ditetapkan ke dalam unsur-unsur
rencana yang lengkap serta saling terkait dan terpadu sehingga
dapat dipakai sebagai pedoman dalam melaksanaan cara
penyelesaian masalah.
Hasil akhir yang dicapai dari perencanaan adalah tersusunnya
rencana kerja penyelesaian masalah mutu yang akan
diselenggarakan.
b. Do→ Melaksanakan rencana yang telah disusun.
Pelaksanaan kegiatan disesuaikan dengan rencana yang telah
dibuat dan kalau perlu dilakukan modifikasi dari perencanaan
c. Check → Yang dilakukan ialah secara berkala memeriksa
kemajuan dan hasil yang dicapai dari pelaksanaan rencana yang
telah ditetapkan
d. Action → Tahapan terakhir yang dilakukan adalah melaksanaan
perbaikan rencana kerja. Dengan melakukan penyempurnaan
rencana kerja atau bila perlu mempertimbangkan pemilihan dengan
cara penyelesaian masalah lain. Untuk selanjutnya rencana kerja
yang telah diperbaiki tersebut dilaksanakan kembali..

2.3. SASARAN
Sasaran Program PMKP meliputi:
a. Area klinis
1)Asesmen pasien : Kelengkapan pelaksanaan pengisian asesmen
awal Keperawatan pasien baru dalam waktu selambat-
lambatnya 24 jam sesudah masuk Rumah Sakit
2)Pelayanan laboratorium : Waktu Tunggu Hasil Pelayanan
Laboratorium Patologi Klinik untuk pemeriksaan darah rutin ≤ 6
Jam dan pemeriksaan Cyto ≤ 2 Jam
9
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK. IV 12.07.01 SINGKAWANG

3)Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging : Waktu tunggu hasil

pemeriksaan thorax foto untuk pasien rawat jalan ≤120 menit
4)Prosedur bedah : Kepatuhan Pelaksanaan Sign In, Time out dan
Sign Out
5)Penggunaan antibiotika dan obat lainya : Penulisan resep obat
sesuai formularium oleh dokter
6)Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cedera : Kesalahan
Penulisan Resep oleh DPJP
7)Penggunaan anestesi dan sedasi : Persiapan anestesi pasien
operasi elektive dengan general anestesi
8)Penggunan darah dan produk darah : Kejadian reaksi transfusi
pada saat kegiatan transfusi darah
9)Ketersedian, isi dan penggunaan rekam medis pasien : Ketepatan
pengembalian RM lengkap ≤ 2x24 setelah pasien KRS
10) Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan
pelaporan : Angka kejadian plebetis
11) Riset klinis : Tidak dilaksanakan (Not Aplicable)
b. Area manaejemen
1)Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien : Kekosongan stok obat esensial
2)Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan : Ketepatan pengiriman laporan penggunaan
narkotika ≤ tgl 10
3)Manajemen risiko :
- Kegiatan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)
dilaksanakan dan ditindaklanjuti
- Insiden tertusuk jarum
4)Manajemen penggunaan sumber daya : Pemanfaatan R.ICU untuk
pasien yang membutuhkan perawatan Intensive
5)Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga : Tingkat kepuasan
pasien
6)Harapan dan kepuasan staf : Tingkat kepuasan karyawan
10
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK. IV 12.07.01 SINGKAWANG

7)Demografi pasien dan diagnosis klinis : Demografi pasien yang

terdiagnosis dengan TBC
8)Manajemen keuangan : Kecepatan waktu pemberian informasi
tentang tagihan pasien rawat inap
9)Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf :
- Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai
ketentuan kalibrasi BPFK
- Baku mutu limbah cair
c. Sasaran keselamatan pasien
1)Ketepatan identifikasi pasien : Kepatuhan indentifikasi di ruang
rawat inap
2)Peningkatan Komunikasi yang efektif : Kepatuhan penerapan
komunikasi dengan metode TBK pada saat menerima
perintah/instruksi lisan atau melalui telepon dan melaporkan
hasil kritis pemeriksaan penunjang pasien secara verbal melalui
telepon
3)Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai : Kepatuhan
pemberian label obat high alert oleh farmasi
4)Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi :
Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking sebelum
tindakan operasi
5)Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan :
Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan
kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5 momen
6)Pengurangan risiko jatuh : Insiden pasien jatuh selama perawatan
rawat inap di Rumah Sakit

d. Insiden Keselamatan Pasien

Pengelolaan insiden keselamatan pasien (IKP) meliputi: pencatatan,
pelaporan risk grading dan tindak lanjut (Investigasi sederhana dan RCA)
11
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK. IV 12.07.01 SINGKAWANG

yang dilakukan oleh unit kerja dengan berkoordinasi dengan Komite

PMKP. Laporan IKP diserahkan kepada Komite PMKP untuk dianalisa
dan dilaporkan kepada PImpinan.
e. Tindakan proaktif melalui FMEA
Sasaran program peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah
target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan
program. Isi dari masing-masing target tergambarkan dalam profil
indikator

2.4. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM PMKP RS

Terlampir

2.5. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari jadwal kegiatan
yang telah dibuat. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut.
Dalam evaluasi pelaksanaan kegiatan ini dilakukan secara berkala,
setiap bulan dan evaluasi dilakukan pada pelaksanaan kegiatan, siapa yang
melakukan dan bertanggungjawab, dan mengapa kegiatan tersebut belum
terlaksana.
Monev dilakukan berkala :
 Harian oleh Unit kerja
 Bulanan (laporan ka Instalasi & komite/tim)
 Tribulanan (laporan ke Kakesdam)
 Tahunan (laporan oleh satuan kerja dan Karumkit)
Sarana yang dipakai dalam monev adalah:
1) Laporan langsung ke tim mutu dan keselamatan pasien dan direktur
baik secara teratur maupun insidentil)
2) Rapat kerja unit kerja
3) Rapat kerja Staf, bidang/bagian
4) Rapat komite
5) Rapat koordinasi struktural dengan ka instalasi/satuan kerja
12
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK. IV 12.07.01 SINGKAWANG

2.6. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

 Dilakukan melalui sensus harian indikator mutu dan pelaporan setiap
bulan ke satuan kerja/instalasi yang
 Pencatatan pelaporan Insiden keselamatan Pasien unit kerja dan
sudah dilakukan matriks grading dan dilanjutkan ke tim keselamtan
pasien melalui IPM untuk dilakukan analisa dan penentuan tindak
lanjutnya dengan investigasi sederhana, atau RCA (Root Cause
Analysis)
 Pelaporan hasil sensus harian/pencatatan pengumpulan data dan
hasil analisa dari instalasi/satker dilaporkan ke Kepala yang
nantinya akan dilakukan analisa dan validasi oleh tim validator
melalui Komite PMKP
 Evaluasi pelaksanaan program PMKP dilakukan setahun sekali
dengan menilai keterlaksanaan program PMKP, kendala-kendala
yang dihadapi dan target/pencapaian apa yang belum terpenuhi.

2.7. PENUTUP

13
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK. IV 12.07.01 SINGKAWANG

Demikian program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien di

Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang sebagai pedoman dalam
pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan.

Singkawang, 3 Januari 2020

Menyetujui

KaKesdam XII/Tanjungpura Kepala Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01

Singkawang

dr. Sebastian. A,B.,M.Kes dr. Bowo Hery Prasetyo, Sp.S

Kolonel CKM NRP 34131 Mayor Ckm NRP. 11050020650977

14
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK. IV 12.07.01 SINGKAWANG

Lampiran:
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

No Kegiatan Tahun 2019

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Menyusun Program PMKP √ √
3 Menyusun program PMKP unit kerja √ √
4 Monitoring pelaksanaan PPK dan Clinical pathway di unit kerja √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Monitoring Pencapaian pengukuran indikator mutu kunci √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Rumah Sakit di unit kerja
6 Laporan indikator mutu ke Instalasi dan Seksi √ √ √ √
7 Laporan indikator mutu instalasi/Seksi kepada PMKP √ √ √ √
8 Pelaporan insiden keselamatan pasien yang ditemukan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 Laporan bulanan rekapitulasi insiden keselamatan pasien dari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
unit kerja kepada Instalasi/Seksi
10 Melaksanakan RCA ( sesuai laporan yang masuk) Menyesuaikan laporan IKP yang masuk
11 Melaksanakan FMEA Menyesuaikan hasil kordinasi
12 Melaksanakan ICRA Menyesuaikan hasil kordinasi
13 Melaksanakan HVRA Menyesuaikan hasil kordinasi
14 Menyusun Panduan penilaian Kinerja unit √
15 Melaksanakan penilaian kinerja
a. Menilai kinerja Unit √
b. Menilai kinerja Rumah Sakit √
c. Menilai kinerja staf √
16 Merevisi / Menyusun SPM Rumah Sakit √
Menyusun panduan penilaian kinerja Kepala dan para √
Pimpinan rumah sakit
17 Validasi data √
18 Bencmark √

15
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK. IV 12.07.01 SINGKAWANG

19 Publikasi data √
20 Diklat penyusunan Program PMKP unit √
21 Diklat pelaksanaan program PMKP √
22 Diklat monitoring dan evaluasi program PMKP √
23 Studi banding PMKP ke RSSA √
24 In house training Keselamatan pasien untuk Para Pimpinan RS √
(Kepala Bidang/Bagian, Kepala Seksi/Sub Bag) dan kepala
Instalasi dan SMF
25 In house training Keselamatan pasien anggota pokja/Tim Mutu √
dan Keselamatan Pasien RS, PIC/PJ pengumpul data di unit
kerja dan staf
26 In house training PMKP untuk Para Pimpinan RS (Kepala √
Bidang/Bagian, Kepala Seksi/Sub Bag) dan kepala Instalasi
dan SMF
27 In house training PMKP Anggota pokja/Tim Mutu dan √
Keselamatan Pasien RS, PIC/PJ pengumpul data di unit kerja
dan staf
28 Pelatihan untuk Pelatih Keselamatan Pasien √

16
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK. IV 12.07.01 SINGKAWANG

Prakiraan anggaran Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

No Kegiatan Estimasi Frekue Jumlah Ket

Anggaran nsi
1 Rapat Komite Mutu dan Rp. 12 Rp. 3.600.000   -
Keselamatan Pasien 300.000
2 Menyusun Program PMKP Rp. 1 Rp. 150.000  -
150.000
3 Menyusun program PMKP unit Rp. 1 Rp. 100.000  -
kerja 100.000
4 Studi banding PMKP ke RSUD Rp. 8 Rp. 8.000.000  -
Rubini Mempawah 1.000.000
5 In house training Keselamatan Rp. 500.000 12 Rp 6.000.000  -
pasien untuk Para Pimpinan
RS (Kepala Bidang/Bagian,
Kepala Seksi/Sub Bag) dan
kepala Instalasi dan SMF
6 In house training Keselamatan Rp. 1.000.000 12 Rp 12.000.000  -
pasien anggota pokja/Tim
Mutu dan Keselamatan Pasien
RS, PIC/PJ pengumpul data di
unit kerja dan staf
7 Pelatihan untuk Pelatih Rp. 5.000.000 3 Rp 15.000.000  -
Keselamatan Pasien

Jumlah     Rp 44.850.000,00
 -

17