1

KORPS MARINIR
RUMKITAL MARINIR
CILANDAK

PROGRAM KERJA KOMITE MUTU

RUMKITAL MARINIR CILANDAK
TAHUN 2022

1. Pendahuluan

Pelayanan kesehatan rumah sakit yang bermutu dan aman merupakan kebutuhan dan tuntutan
masyarakat pengguna rumah sakit. Pelayanan kesehatan tersebut telah menjadi fokus perhatian
pemerintah yang telah dituangkan dalam kewajiban rumah sakit dan hak pasien (UU RI No. 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit).

Pada pasal 29 UU RI No. 44 tahun 2009 disebutkan bahwa rumah sakit berkewajiban
memberikan pelayanan kesehatan yang aman, bermutu antidiskriminasi dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit. Pada pasal 32
disebutkan bahwa pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operational serta memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalam perawatan rumah sakit. Dalam rangka memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat dan
dengan mengacu pada Undang-Undang tentang Rumah Sakit tersebut, Rumkital Marinir Cilandak
harus melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan rumah sakit dan keselamatan pasien.
Agar upaya tersebut dapat dilaksanakan secara terarah dan terintegrasi di Rumkital Marinir Cilandak,
diperlukan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau Quality Improvement and Patient
Safety (QPS) Program yang dijadikan sebagai sebagai acuan dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang menjangkau ke seluruh unit kerja di Rumkital Marinir Cilandak.

Dalam rangka memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat dan dengan mengacu pada UU
tentang Rumah Sakit tersebut. Rumkital Marinir Cilandak harus melakukan upaya peningkatan Mutu
pelayanan kesehatan Rumah Sakit dan keselamatan Pasian.

Agar upaya tersebut dapat dilaksanakan secara terarah dan terintergrasi di Rumah Sakit Marinir
Cilandak,diperlukan program peningkatan Mutu dan keselamatan pasien atau Quality Imrovement and
Patient Safety (QPS). Program di RS Marinir Cilandak,yang dijadikan sebagai acuan dalam upaya
peningkatan Mutu dan keselamatan pasien

Terkait dengan adanya pandemi covid-19, Rumkital Marinir Cilandak senantiasa melaksanakan
penanganan pasien dengan memperoritaskan keselamatan pasien, sehingga program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien pada tahun 2022 diprioritaskan pada alur pelyanan pasien dengan upaya-upaya
lainnya guna mendukung tercapainya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang menyeluruh di
tingkat rumah sakit. Integrasi program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dilakukan antara
lain upaya-upaya/program :
 2
a. Sasaran Keselamatan Pasien .

b. Pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit (prevention and control of infection).

c. Manajemen Pengelolaan Obat.

d. Kesehatan dan Keselamatan Kerja.

e. Penelitian, pengembangan pendidikan dan latihan rumah sakit dalam peningkatan

kompetensi profesional pemberi asuhan.

f. Pengadaan peralatan medis, suplai/obat serta SDM

Berdasarkan dimensinya, pelayanan kesehatan yang berMutu memiliki ciri-ciri

berikut :

1) Aman (safe)

2) Tidak menimbulkan cedera/bahaya kepada pasien

3) Sesuai dengan sasaran keselamatan pasien

4) Aman untuk semua pasien dalam semua proses

5) Efektif (effective)

6) Berbasis bukti (evidence-based)

7) Diberikan berdasarkan pengetahuan ilmiah

8) Berfokus pada pasien (patient-centered)

2. Latar Belakang

Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan padat
modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi
pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar
rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis
maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus
mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua
tingkatan.

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi
rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini
rumah sakit harusmelakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu
untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang
telah ditetapkan.
 3
Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu instrumen
mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa
mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat dikertahui apakah input dan proses yang baik telah
menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah
sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan.

Mengingat perlunya Program mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan Pasien sebagai
pegangan peningkatan mutu rumah sakit serta dengan memperhatikan pelayanan kesehatan berorientasi
kepada keselamatan pasien maka Rumkital Marinir Cilandak sebagai penyelenggara layanan
Kesehatan perlu menjadi pertimbangan utama pentingnya suatu Program Kerja peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dengan harapan peningkatan mutu rumah sakit dapat terukur dan kejadian KTD
dapat dicegah sedini mungkin

3. Tujuan

a. Tujuan Umum Meningkatnya mutu pelayanan pasien dan menjamin keselamatan pasien
Rumkital Marinir Cilandak.

b. Tujuan Khusus

a) Terjaminnya mutu pelayanan melalui indikator mutu rumah sakit yang telah
ditetapkan

b) Terciptanya budaya melayani yang berorientasi pada keselamatan pasien di rumah

sakit

c) Menurunnya kejadian tidak diharapkan di rumah sakit

d) Terlaksananya program program pencegahan sehingga tidak terjadi

pengulangan kejadian tidak diharapkan

4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

a. Kegiatan

Program mutu merupakan perumusan strategi komprehensif untuk mengembangkan

pelayanan kesehatan Rumkital Marinir Cilandak sesuai standar dengan memperhatikan
keamanan dan keselamatan pasien secara berksinambungan.

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit meliputi tapi tidak terbatas
pada:

1) Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu (INM), indikator mutu
prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP Unit).

2) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan.

 4
3) Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan
PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway.

4) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan

dan sumber daya misalnya SDM.

5) Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien.

6) Penerapan sasaran keselamatan pasien.

7) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.

8) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

9) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu

dancapaian data kepada staf.

Di dalam program kerja komite mutu, terdapat tiga kegiatan utama yaitu :

1) Peningkatan Mutu pelayanan rumah sakit. Peningkatan Mutu pelayanan rumah

sakit (hospital quality improvement) adalah upaya yang sistematis dan terus menerus
yang menghasilkan peningkatan yang dapat diukur dalam Mutu pelayanan kesehatan
rumah sakit dan status kesehatan pasien

2) Keselamatan pasien. Menurut permenkes No. 11 tahun 2017 Keselamatan

Pasien Rumah Sakit adalah suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan pasien
lebih aman yang meliputi assessment resiko, identifikasi dan pengelolahan hal yang
berhubungan denagn resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya resiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil

b. Rincian kegiatan

Rincian kegiatan dari program kerja komite mutu Rumkital Marinir Cilandak adalah:

1) Program sub Mutu:

a) Ppenyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait pengelolaan dan

penerapan program mutu pelayanan Rumah Sakit;

b) Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala Rumah Sakit terkait

perbaikan mutu tingkat Rumah Sakit;
 5
c) Pemilihan prioritas perbaikan tingkat Rumah Sakit dan pengukuran indikator
tingkat Rumah Sakit sertamenindaklanjuti hasil capaian indikator tersebut;

d) Pemantauan dan memandu penerapan program mutu di unit kerja;

e) Pemantauan dan memandu unit kerja dalam memilih prioritas perbaikan,

pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator mutu;

f) Fasilitasi penyusunan profil indikator mutu dan instrumen untuk pengumpulan

data;

g) Fasilitasi pengumpulan data, analisis capaian, validasi dan pelaporan data dari
seluruh unit kerja;

h) Pengumpulan data, analisis capaian, validasi, dan pelaporan data indikator

prioritas Rumah Sakit dan indikator mutu nasional Rumah Sakit;

i) Koordinasi dan komunikasi dengan komite medis dankomite lainnya, satuan

pemeriksaan internal, dan unit kerja lainnya yang terkait, serta staf;

j) Jelaksanaan dukungan untuk implementasi budaya mutu di Rumah Sakit;

k) Pengkajian standar mutu pelayanan di Rumah Sakit terhadap pelayanan,

pendidikan, dan penelitian;

l) Penyelenggaraan pelatihan peningkatan mutu; dan

m) penyusunan laporan pelakasanaan program peningkatan mutu.

2) Program Sub keselamatan pasien :

a) Penyusunan kebijakan, pedoman, dan program kerja terkait keselamatan pasien

Rumah Sakit;

b) Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala Rumah Sakit dalam

rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien;

c) Pemantauan dan memandu penerapan keselamatan pasien di unit kerja;

d) Pmotivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang penerapan

program keselamatan pasien;
 6
e) Pencatatan, analisis, dan pelaporan insiden, termasuk melakukan Root Cause
Analysis (RCA), dan pemberian solusi untuk meningkatkan keselamatan pasien;

f) Pelaporan insiden secara kontinu sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan;

g) Melaksanakan pelatihan keselamatan pasien; dan penyusunan laporan

pelakasanaan program keselamatan pasien.

3) Program Sub Manajemen Resiko:

a) Penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait manajemen risiko

Rumah Sakit;

b) Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah

Sakit terkait manajemen risiko di Rumah Sakit;

c) Pemantauan dan memandu penerapan manajemen risiko di unit kerja;

d) Pemberian usulan atas profil risiko dan rencana penanganannya;

e) .Pelaksanaan dan pelaporan rencana penanganan risiko sesuai lingkup tugasnya;

f) Pemberian usulan rencana kontingensi apabila kondisi yang tidak normal terjadi;

g) Pelaksanaan penanganan risiko tinggi;

h) Pelaksanaan pelatihan manajemen risiko; dan

i) Penyusunan laporan pelaksanaan program manajemen risiko.

5. Cara Melaksanakan Kegiatan

a. Program sub Mutu:

Menyusun Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Program PMKP RS meliputi
tapi tidak terbatas :

1) Pengukuran mutu indikator termasuk Indikator nasional mutu (INM), indikator mutu
prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit).
 7
Indikator Mutu Nasional Rumah sakit (INM-RS) adalah tolok ukur yang yang
ditentukan oleh pemerintah untuk menilai tingkat keberhasilan mutu pelayanan kesehatan
di rumah sakit.

 13 Indikator Nasional Mutu (INM)

a) Kepatuhan kebersihan tangan

b) Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
c) Kepatuhan identifikasi pasien
d) Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi
e) Waktu tunggu rawat jalan
f) Penundaan operasi elektif
g) Kepatuhan waktu visite dokter
h) Pelaporan hasil kritis laboratorium
i) Kepatuhan penggunaan formularium nasional
j) Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway)
k) Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
l) Kecepatan waktu tanggap complain
m) Kepuasan pasien
 Indikator Mutu Prioritas rumah sakit (IMP-RS).
Pemilihan indikator mutu yang menjadi prioritas memtimbangkan hal-hal
sebagai berikut, Dipersyaratkan dalam standar akreditasi, prioritas tinggi, sederhana,
mulai sedikit indikator, Data tersedia, dampak terhadap pelayanan dan mengukur
berbagai dimensi mutu. Pertimbangan lain Yang juga digunakan high risk, high
volume, problem prone, consensus dan dipersyaratkan oleh pemilik sebagai
pertanggung jawaban INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT (IMP-
RS) mencakup:

a) Indikator Sasaran Keselamatan pasien minimal 1 indikator setiap

sasaran.

b) Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator.

c) Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal 1 indikator.

d) Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator.

e) Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator.

f) Indikator terkait Penelitian klinis dan program Pendidikan

kedokteran minimal 1 indikator. (apabila ada)
 8

 Indikator Mutu Prioritas Unit (Imp-Unit)

Urutan pemilihan indikator mutu di Unit Kerja sebagai berikut :

a) Identifikasi masalah di Unit Kerja

b) Pilih masalah yang ingin diperbaiki

c) Lihat di standar Akreditasi dan SPM apakah masalah tersebut ada

standar mutunya

d) Bila ada pilih indikator berdasarkan standar yang diminta

e) Bila indikator sudah dipilih, buat profil indikatornya

f) Lakukan uji coba pengumpulan data

g) Uji coba ada masalah, pilih masalah lain yang ingin diperbaiki
(no.2)

h) Uji coba tidak ada masalah tetapkan indikator tersebut

i) Tetapkan PIC data, latih, data mulai dikumpulkan

2) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan.

3) Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK / Algoritme/

Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway.

4) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan

dan sumber daya mis. SDM.

5) Pelaporan dan Analisa Insiden Keselamatan pasien

6) Penerapan Sasaran keselamatan pasien.

7) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.

8) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program PMKP.

9) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan capaian

data kepada staf

b. Program Sub keselamatan pasien :

1) Menyelenggarakan Keselamatan Pasien. Penyelenggaraan Keselamatan Pasien

dilakukan melalui pembentukan system pelayanan yang menerapkan:
 9

a) standar Keselamatan Pasien;

b) sasaran Keselamatan Pasien; dan

c) tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien.

2) Membuat Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien yang (IKP)

3) Proses pengumpulan data IKP

4) Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola atau tren yang tak
diharapkan yang digunakan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

5) Data luaran (outcome) dilaporkan kepada Komandan dan Representatif pemilik

6) Melakukan Investigasi komprehensif (RCA) maupun investigasi sederhana

(simple RCA) harus dilakukan untuk setidaknya hal2 berikut ini:

(a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,

(b) Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drug reaction) yang serius
sesuai yang ditetapkan oleh rumah sakit

(c) Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan sesuai yang
ditetapkan oleh rumah sakit.

(d) Semua perbedaan besar antara diagnosis pra- dan diagnosis pascaoperasi;
misalnya diagnosis praoperasi adalah obstruksi saluran pencernaan dan diagnosis
pascaoperasi adalah ruptur aneurisme aorta abdominalis (AAA)

(e) KTD atau pola kejadian tak diharapkan selama sedasi prosedural tanpa
memandang cara pemberian

(f) KTD atau pola kejadian tak diharapkan selama anestesi tanpa memandang
cara pemberian

(g) KTD yang berkaitan dengan identifikasi pasien

(h) Kejadian2 lain; misalnya infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan
atau wabah penyakit menular

c. Program Sub Manajemen Resiko

1) Manajemen resiko (FMEA)

 1
Untuk resiko keselamatan lainnya baik kepada pasien maupun staf diperlukan
manajemen resiko yang dilakukan secara proaktif yaitu :

(a) Menyusun daftar resiko (risk register) rumah sakit

(b) Penentuan prioritas resiko

(c) Pelaporan resiko

(d) Manajemen resiko

(e) Investigasi kejadian yang tidak diharapkan

Kegiatan-kegiatan ini termasuk melalui koordinasi dengan unit-unit kerja terkait,

termasuk dengan Komite PPI Rumah Sakit, Satma, bagian Harmat, Bagian Kesling dan
K3RS dan unit-unit kerja sehingga tersusun laporan FMEA untuk satu proses beresiko
tingkat rumah sakit

d. Program Budaya keselamatan pasien

Program Budaya Keselamatan di Rumkital Marinir cilandak dilakukan dengan

1) Memberlakukan panduan identifikasi, pencatatan, pelaporan, pengukuran dan

evaluasi budaya keselamatan di rumah sakit.

2) Sosialisasi bahwa Semua insiden di rumah sakit wajib segera ditindaklanjuti

(dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak atau akibat yang tidak diinginkan dengan
mengedepankan sikap saling menghormati antar staff.

3) Sosialisasi bahwa Semua kejadian insiden pertama kali harus dipandang sebagai
kegagalan sistem yang harus dipelajari dan dicari akar permasalahannya untuk ditemukan
solusinya agar tidak terulang dimasa yang akan datang.

4) Perilaku – perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan dari staff klinis
dilaporkan ke komite etik dan hokum rumah sakit 2x24 jam dengan tetap menjaga
kerahasiaan dan kehormatan staff tersebut.

5) Hasil tindak lanjut dari laporan terhadap prilaku staff yang tidak mendukung budaya
keselamatan diselesaikan dengan cara edukasi dan mediasi terlebih dahulu sebelum
dilakukan hukuman sebagai jalan terakhir.

6. Sasaran Program PMKP

Program Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit ditujukan pada pelayanan pasien di unit-
unit pelayanan terkait :

a. Seluruh rawat inap dan rawat jalan

b. Seluruh penunjang klinik
 1
c. Minmed
d. Keuangan
e. Set
f. Pers
g. IGD
h. Farmasi
i. Bedah

7. Jadwal Palaksanaan Kegiatan

Pelaksanaan Kegiatan Mutu dan resiko Januari - Desember 2022 dengan jadwal pelaksanaan
kegiatan sebagai berikut ;

No Program Kerja Bulan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A Komite Mutu
1 Revisi regulasi
2 Menyusun Program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
3 Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
4 Manajemen resiko (FMEA)
5 Budaya keselamatan pasien
6 Pelatihan

Alokasi Anggaran. Rencana anggaran yang dibutuhkan untuk mendukun kegiatan TIM mutu
adalah sebagai berikut :

No Program Pelaksanaan Kebutuhan Total

kebutuhan Rincian
1 2 3 4 5
1 Pengadaan ATK Rp. 2.000.000,- Rp. 2.000.000,-
2 Penggandaan Format Rp. 1.500.000,- Rp. 1.500.000,-
supervisi
3 Sosialisasi Mandiri ( 3 x ) Rp. 1.500.000,- Rp. 3.000.000,-
Jumlah Rp. 6.500.000,-
 1

Kebutuhan dana selama setahun yang digunakan dalam peningkatan kegiatan TIM mutu
sebesar Rp 6.500.000,- (Terbilang : Enam juta lima ratus ribu rupiah.)
8. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

a. Pencatatan Indikator Klinis, Manajerial dan Nasional

Pencatatan untuk menilai indikator Mutu dan keselamatan pasein sehingga Mutu pelayanan
dapat meningkat. Dalam pelaksanaannya agar data tercatat dengan baik maka setiap ruang
disediakan formulir, antara lain ;

Jenis Formulir Kegunaan Pelaksanaan

Lembar
Pengumpulan Data
Formulir
Checlist isian hasil
pelaksanaan kegiatan
Dokumen
data indikator klinik
Formulir sensus harian
Dokumen data pelaksanaan
pencapaian indikator
Unit Pelayanan Terkait
Unit Pelayanan Terkait
Unit Pelayanan Terkait

1) Petugas pencatat adalah penanggung jawab pada unit pelayanan yang sudah ditunjuk

2) Pada akhir bulan penanggung jawab pada unit pelayanan terkait menyerahkan hasil
Formulir Sensus Harian kepada Kepala Bagian Unit yang kemudian diteruskan ke kepala
bidang peningkatan Mutu terkait.

3) Data dikumpulkan dan direkapitulasi oleh masing-masing kepala bidang

peningkatan Mutu

4) Hasil rekapitulasi kemudian dilaporkan kepada Tim MUTU dan Keselamatan Pasien
RS.

5) Tim MUTU dan Keselamatan Pasien RS membuat analisa memberikan

rekomendasi-rekomendasi. Selanjutnya melaporkan hasil rekapitulasi tersebut berikut
analisanya kepada Kepala Rumkital Marinir Cialandak .

6) Agar data pada laporan tersebut dapat lebih mudah dibaca serta dapat melihat
kecenderungannya dari tingkat Mutu yang diukur, maka dibuat dalam bentuk tabel dan
grafik.

b. Pelaporan
Dalam upaya mengukur tingkat kepuasan pelayanan, fasilitas dan peningkatan dan
transparan dalam bentuk Survei kepuasan baik kepada pasien dan keluarganya serta staf
pelaksana dalam upaya peningkatan
 1
Mutu pelayanana dan peningkatan efektifitas serta efisiensi dalam menjaga dan
meningkatan Mutu pelayanan Rumkital Marinir Cilandak.

Pencatatan dan pelaporan hasil evaluasi kepuasan dengan menggunakan survei, meliputi
beberapa kegiatan sebagai berikut :

1) Merekapitulasi hasil dari survei.

2) Hasil Perhitungan serta Tabulasi dari pilihan penilaian dan rekap keluhan disajikan
dalam bentuk tabel. Pada tabel dilakukan perbandingan dengan hasil survei sebelumnya
dalam hal kepuasan.

3) Periode pelaporan dan sosialisasi hasil survei disesuaikan periode survei, dalam
pelaporan tersebut disertakan kesimpulan dan rekomendasi.

4) Disposisi pelaporan kepada danrumkit dan unit-unit terkait.

c. Monitoring dan Evaluasi

Evaluasi pelaksanaan kegiatan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

dilakukan setiap 3 bulan sekali terhadap hasil pencapaian program kerja. Sedangkan untuk
pelaporan manajemen risiko dilakukan setiap 6 bulan sekali. Apabila dalam pelaksanaan program
kerja mengalami kendala atau hambatan untuk dilaprkan guna mendapatkan penyelesaian
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan, sehingga Program dapat berjalan dengan baik.

Evaluasi Program kerja ini dilakukan oleh Tim MUTU dan Keselamatan Pasien dengan
bekerja sama dengan TIM Medik, Staf Keperawatan, Tim KPRS, Tim MUTU ,pers dan bagian
terkait.

Monitoring serta evaluasi materi penilaian pada quesioner ditetapkan sebagai tolak ukur
berdasarkan analisa di lapangan, laporan bulanan serta laporan kasus berkaitan dengan
pelayanan, fasilitas maupun unsur pendukung baik kepada penderita, keluarga penderita serta
staf pelaksana.

Prosedur pelaksanaan survei, dalam hal ini jumlah responden ditetapkan sebagai sampling
mewakili beberapa populasi. Sedangkan lama waktu survei ditetapkan satu tahun sekali sebagai
evaluasi pelaksanaan sesuai dengan metode pengambilan.

Hal-hal yang perlu dimonitoring serta dievaluasi adalah sebagai berikut :

1) Materi penilaian pada kuesioner prosedur pelaksanaan survei, dalam hal ini jumlah
responden, lama waktu survei, metode pengambilan.

2) Memeriksa kelengkapan pelaporan dan analisa.

3) Follow up terhadap keluhan yang muncul pada hasil survei.

d. Rekomendasi dan Umpan Balik

 1
Hasil evaluasi dan analisa yang telah dilaksanakan tim MUTU, dirumuskan dalam suatu
laporan pelaksanaan evaluasi dan analisa kepada Danrumkital Marinir Cilandak dengan disertai
data sebagai pendukung analisa serta rumusan / rekomendasi pemecahan masalah sebagai upaya
memberikan pertimbangan kepada Danrumkital dalam pengambilan keputusan baik berupa surat
keputusan kebijakan, surat edaran, surat ketetapan, penetapan sasaran prioritas hingga langkah -
langkah startegis guna mendukung upaya peningkatan Mutu di lingkungan Rumkital Marinir
Cilandak, langkah - langkah strategis tersebut meliputi :
1) Evaluasi dan Analisa

Tim MUTU mengevaluasi seluruh laporan penilaian indikator yang telah ditetapkan
dan menganalisa menjadi sebuah laporan pelaksanaan evaluasi dengan mengikutsertakan
analisa data berikut rekomendasi berdasarkan temuan masalah.

2) Rekomendasi

Hasil temuan masalah di analisa dan di koordinasikan kepada masing -masing bagian
/ Unit untuk melaksanakan kroscek dan pembahasan pemecahan masalah. Hasil analisa dan
pemecahan masalah, Tim MUTU menyusun dan membuat laporan kepada Danrumkital
Marinir Cilandak disertai analisa data pendukung.

3) Ketetapan Kebijakan

Hasil Rekomendasi Tim MUTU, Danrumkital Marinir Cilandak menetapkan

kebijakan sebagai dasar bagi penyelenggara teknis ( Bagian / Unit ) untuk melaksanakan
perbaikan kinerja, peningkatan fasilitas maupun perbaikan sistem pelayanan dalam rangka
meningkatkan Mutu pelayanan rumah sakit.

4) Umpan Balik

Tim MUTU memberikan apresiasi dan saran kepada pelaksana teknis apabila
didapatkan permasalah yang ditemukan dan bekerja sama dengan pelaksanan teknis untuk
memecahkan permasalahan apabila kebijakan tersebut masih dianggap relevan dan efektif
namun karena pertimbangan teknis semata, namun apabila temuan Tim MUTU didapatkan
permasalahan tersebut belum dapat terselesaikan dengan baik dan memerlukan suatu
Langkah - langkah strategis dan memerlukan suatu ketetapan pimpinan maka Tim MUTU
menyusun dan membuat laporan evaluasi dan analisis dalam bentuk rekomendasi dengan
pertimbangan analisa data yang ada diharapkan menjadi pertimbangan Danrumkital
Marinir Cilandak dalam menetapkan Kebijakan.
 1
9. Penutup
Demikian Program Komite Mutu Rumkital Marinir Cilandak TA 2022 ini disusun sebagai acuan
untuk melaksanakan kegiatan Peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien.

Mengetahui , Jakarta, 30 Mei 2022 Ketua

Komite Mutu RSMC ,

dr. AriyoSakso Bintoro, Sp U Kolonel Laut(K) NRP10447/P

drg. Caecilia Susetya W.N., Sp.Perio Mayor
Laut (K/W) NRP 16319/P
 16

DAFTAR ISI

Halaman Judul...........................................................................................................i
Daftar Isi....................................................................................................................ii

1. Pendahuluan......................................................................................................1

2. Latar Belakang..................................................................................................2

3. Tujuan...............................................................................................................2

4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan.............................................................3

5. Cara Pelaksanaan Kegiatan...............................................................................6

6. Sasaran..............................................................................................................10

7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan...........................................................................10

8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan.................................................13

9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan...................................................13

10. Penutup..............................................................................................................15
 17

KORPS MARINIR
RUMKITAL MARINIR
CILANDAK

PROGRAM KERJA KOMITE MUTU

RUMKITAL MARINIR CILANDAK
TAHUN 2022

RUMKITAL MARINIR CILANDAK

JAKARTA
2022
18
19
2
2
2
23
24
25
26