LAPORAN KASUS

SEORANG WANITA MENGELUH MUAL DAN

MUNTAH 3 HARI SMRS













Oleh:

Irawan, S.Ked
Mohammad Areza bin Booni, S.Ked

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
SRIWIJAYA








BAB I
PENDAHULUAN














































BAB II
LAPORAN KASUS


2.1 Identifikasi
Nama : Ny. SL
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Dipo Lr. Iman RT: 22/08
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
MRS : 12 Juni 2014 dari IGD
No Registrasi : 09.61.23

2.2 Anamnesis (Autoanamnesis)

- Keluhan Utama

Mual dan muntah 3 hari SMRS

- Riwayat Perjalanan Penyakit
+ 6 bulan SMRS, Os mengeluh mual dan muntah, muntah isi apa
yang dimakan, frekuensi + 2 kali/hari. BAB biasa, BAK biasa. Os
juga mengeluh sesak nafas, sesak di pengaruhi aktifitas berat dan
cuaca (+). Os sesak tidur terlentang (+), Os nyaman tidur dengan 3
bantal(+), batuk (+), tidak berdahak, os sering mengeluh kakinya
bengkak, tetapi tidak terlalu besar.
+ 3 hari SMRS, Os mengeluh mual muntah, muntah (+) isi air,
frekuensi >5 kali/hari. BAB dan BAK biasa, sesak nafas (+), sesak
dipengaruhi cuaca (+), aktifitas berat (+), batuk (-). Os dibawa ke RS
BARI karena mual muntah yang bertambah berat

- Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi (+)
Riwayat Diabetes Militus (-)
Riwayat Penyakit Hepar (-)
Riwayat Penyakit Ginjal (-)
Riwayat Penyakit Darah (-)
Riwayat Penyakit Asma (+)
- Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Asma

2.3 Pemeriksaan Fisik
- Keadaan Umum :
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 102 x/m regular, isi, dan tegangan kurang
Temperatur : 37.0 C
RR : 24 x/m, reguler
Gizi : kurang
Berat Badan : 38 kg
Tinggi Badan : 149 cm
BMI : 17

- Keadaan Spesifik
Kulit
Warna sawo matang, efloresensi dan jaringan parut (-), pigmentasi
dalam batas normal, keringat umum (-), keringat lokal (-),ikterus pada
kulit (- ) pada abdomen dan, anemis pada telapak tangan dan kaki (-),
nodul subkutan (-), pertumbuhan rambut normal, sianosis(-),



Kelenjar Getah Bening
Kelenjar getah bening submandibula, leher, axilla, dan inguinal tidak
ada pembesaran dan tidak ada nyeri pada penekanan.

Pemeriksaan Organ
Kepala
Bentuk oval simetris, ekspresi biasa, rambut tidak mudah dicabut,
alopesia (-), malar rash (-), deformitas (-), muka sembab (-).
Mata
Eksoftalmus dan endoftalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva
palpebra anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, pergerakan bola
mata ke segala arah baik, penurunan penglihatan (-), penurunan
lapangan pandang (-).
Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam
perabaan baik. Selaput lendir dalam batas normal. Tidak ditemukan
penyumbatan maupun perdarahan. Pernafasan cuping hidung tidak
ada.
Telinga
nyeri tekan processus mastoideus (-), selaput pendengaran tidak ada
kelainan, pendengaran baik.
Mulut
Mulut kering, tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah(-), atropi
papil (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-), rhagaden (-), bau pernafasan
khas (-) sianosis pada bibir (-).
Leher
Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, pembesaran kelenjar
tiroid tidak ada, tekanan vena jugularis (5-2) cmH
2
O.
Paru-paru
Inspeksi : Statis simetris, dinamis pergerakan dada kanan dan kiri
Palpasi : Stemfremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi (+), wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi :
Batas atas: ICS II,
Batas kanan: linea parasternalis ICS IV
dextra,
Batas kiri: linea aksilaris anterior sinistra.

Auskultasi : HR: 102 x/m, reguler Murmur (+), Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), spider naevi (-), caput medusa ()
Palpasi : Lemas, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak
teraba, nyeri tekan epigastrium (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

Alat Kelamin
Tidak diperiksa.
Ekstremitas Atas
Eutoni, eutrofi, gerakan ke segala arah, nyeri sendi (-), pitting edema
(-), jaringan parut (-). Telapak tangan pucat (-), ujung jari dingin (-),
palmar eritem (-), jari tabuh (-), varices (-), refleks fisiologis normal.

Ekstremitas Bawah
Eutoni, eutrofi, gerakan terbatas, nyeri sendi (-), edema pretibial (-)
minimal , jaringan parut (-). Telapak kaki pucat (-), ujung jari dingin
(-), jari tabuh (-), varices (-), edema tungkai dan kaki (-).



2.4 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi (02 April 2014)
Hb : 6,9 g/dl (normal : 12-14 g/dl)
Hematokrit : 22 % (37 43 vol%)
Leukosit : 6400/ mm
3
(normal : 5000-10000/mm
3
)
Trombosit : 216.000/mm
3
(normal : 150.000-400.000/mm
3
)
Retikulosit : (0.5-1.5%)
Hitung Jenis
Basofil : 0 (normal : 0-1 %)
Eosinofil : 2 (normal : 1-3%)
Batang : 2 (normal : 2-6%)
Segmen : 63 (normal : 50-70%)
Limfosit : 26 (normal : 20-40%)
Monosit : 7 (normal : 2-8%)

Kimia Klinik (02 April 2014)
Bilirubin total : 0,96 (normal: <1,1 mg/dl)
Bilirubin direct : 0,14 (normal: < 0,35 mg/dl)
Bilirubin indirect : 0,82 (normal: < 0,75 mg/dl)
SGOT : 21 (normal : 0-31 U/L)
SGPT : 11 (normal : 0-31 U/L)

Metabolisme Karbohidrat (02 April 2014)
Glukosa Sewaktu : 115 mg/dl (normal: <180 mg/dl)
Kolesterol total : 114 mg/dl (normal: <200 mg/dl)


Ginjal (02 April 2014)
Ureum : 71 mg/dl (normal : 20-40 mg/dl)
Creatinin : 3.65 mg/dl (normal : 0.60-1.1 mg/dl)

Elektrolit
Natrium (Na) : 147 (normal: 135-155 mmol/dl)
Kalium (K) : 3.86 (normal: 3.6-6.5 mmol/dl)