PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT PERMATA HATI 2022

I. PENDAHULUAN
Pelayanan kesehatan merupakan rangkaian kegiatan yang mengandung risiko kar
ena menyangkut keselamatan nyawa seorang manusia. Perkembangan ilmu pengetahuan,
metode pengobatan dan penemuan alat kedokteran canggih selain memberikan manfaat y
ang besar bagi masyarakat pada kenyataannya tidak mampu menghilangkan risiko terjadi
nya suatu kejadian yang tidak diinginkan, baik timbulnya komplikasi, kecacatan maupun
pasien meninggal dunia.
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesi
nambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan masy
arakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disoroti dari aspek kl
inis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberi pelayan
annya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa.
Oleh karena itu, rumah sakit perlu menyusun suatu program untuk memperbaiki p
roses pelayanan terhadap pasien, agar kejadian tidak diharapkan dapat dicegah melalui re
ncana pelayanan yang komprehensif. Dengan meningkatnya keselamatan pasien, diharapk
an dapat mengurangi terjadinya kejadian tidak diharapkan sehingga kepercayaan masyara
kat terhadap mutu pelayanan rumah sakit akan meningkat.
Menurut Joint Commision International (JCI) yang menyusun Standar Internasion
al Akreditasi Rumah Sakit, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang ideal
perlu menetapkan struktur (input) dari proses kegiatan klinik dan manajemen, termasuk k
erangka untuk memperbaiki proses kegiatan serta indikator output yang digunakan untuk
Monitoring dan evaluasi.
Lebih lanjut, program tersebut perlu menekankan bahwa perencanaan, perancang
an, Monitoring, analisis dan perbaikan proses klinik serta manajemen harus dikelola deng
an baik dengan sifat kepemimpinan yang jelas agar tercapai hasil maksimal. Peningkatan
mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan m
enilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk mening
katkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap.

I. LATAR BELAKANG
 Meningkatnya pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat menuntut perubahan pe
layanan kesehatan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu. Dengan semakin meni
ngkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan maka fungsi pelayanan kesehatan ter
masuk pelayanan dalam rumah sakit secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjad
i lebih efektif, efisien serta memberikan kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun mas
yarakat dengan tetap mengedepankan keselamatan pasien.
Guna mencapai hal itu, RS Permata Hati telah mencanangkan dan melaksanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk seluruh staf serta penilaian terh
adap indikator-indikator pelayanan yang ada di rumah sakit.

II. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Tercipta dan terjaminnya mutu pelayanan kesehatan prima dan keselamatan pasien ya
ng berorientasi pada mutu paripurna (Total Quality Management) dan peningkatan mu
tu berkelanjutan (Continous Quality Improvement).
1. Tujuan Khusus :
a. Semua karyawan dapat mengetahui panduan mutu dan keselamatan pasien.
b. Digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan mutu dan keselamatan
pasien di semua unit kerja.
c. Semua unit kerja dapat menggunakan cara/langkah yang benar dalam upaya penin
gkatan mutu dan keselamatan pasien di semua unit kerja.
d. Agar dapat melakukan pelaporan sesuai kegiatan mutu yang telah ditentukan oleh
rumah sakit di semua unit kerja.
e. Terjaminnya mutu pelayanan melalui Indikator Mutu Rumah Sakit dan unit kerja
yang telah ditetapkan
f. Terciptanya budaya melayani yang berorientasi pada keselamatan pasien di rumah
sakit
g. Terjaminnya kepastian pelayanan yang aman berorientasi pada pasien, pelanggan
dan masyarakat di rumah sakit.
h. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
i. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak diharapkan.

I. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Kegiatan Pokok
a. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
b. Pemilihan, pengumpulan, analisis dan validasi data indikator mutu
c. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
d. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan
e. Manajemen risiko

2. Rincian Kegiatan
Secara rinci kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan di RS Permata Hati d
apat dijabarkan sebagai berikut:
a. Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
1) Pembentukan komite PMKP untuk mengelola kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sesuai perundang-undangan.
2) Penyediaan referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dan manajemen data yang handal untuk mendukung pelaksanaan program PM
KP.
3) Pelaksanaan program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien unt
uk pimpinan rumah sakit serta semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, a
nalisis, dan validasi data mutu.
b. Pemilihan, Pengumpulan, Analisis dan Validasi Data Indikator Mutu
1) Pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi serta m
elakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di ruma
h sakit
2) Pemilihan dan Penetapan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang aka
n dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas prioritas.
3) Evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinik, alur klinis (clinical pathw
ay), di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.
4) Pemilihan dan penetapan indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur
mutu unit kerja
5) Pengelolaan data meliputi: pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, dan pub
likasi.

c. Pelaporan dan Analisis Insiden Keselamatan Pasien

 1) System pelaporan insiden keselamatan pasien
2) Penetapan jenis kejadian sentinel dan sistem pelaporan serta analisa akar masa
lah
3) Penetapan regulasi untuk melakukan analisa data KTD dan langkah tindaklanj
ut
4) Penetapan regulasi untuk kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian tidak ced
era (KTC)
5) Pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien
d. Pencapaian dan Mempertahankan Perbaikan
Pencapaian PMKP dan usaha mempertahankan
e. Manajemen Risiko
Pelaksanaan program manajemen resiko berkelanjutan

II. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan diatas menggunakan metode se
bagai berikut:
1. Membentuk Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang terdiri dari Pena
nggung Jawab Indikator Mutu, penanggung jawab PPK CP, dan Penanggung Sasaran
Keselamatan Pasien.
2. Menyediakan referensi-referensi yang dibutuhkan dilaksanakan oleh bagian diklat, da
n menyediakan teknologi informasi yang dilaksanakan oleh instalasi tehnologi inform
asi.
3. Komite PMKP bekerja sama dengan bagian diklat untuk menyelenggarakan diklat PM
KP bagi para pimpinan dan staf yang terlibat dalam PMKP. Materi pelatihan meliputi
konsep dan prinsip PMKP, sistem manajemen data.
4. Komite PMKP memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang ak
an dievaluasi, yang terlibat adalah direktur, kepala bidang, kepala unit pelayanan. Indi
kator mutu yang dipilih adalah indikator mutu Nasional, Indikator Mutu Klinis, dan In
dikator Mutu Manajemen.
5. Direktur, Komite PMKP dan para pimpinan bidang berkoordinasi dalam menentukan
dan memilih area pelayanan yang akan dijadikan prioritas untuk dievaluasi. Menetapk
an prioritas pelayanan klinis yang dievaluasi dan indikator-indikatornya (indikator are
a klinis, area manajemen dan indikator sasaran keselamatan pasien), serta standarisasi
proses asuhan klinis.
6. Komite PMKP berkoordinasi dan integrasi dalam melakukan kegiatan peningkatan m
utu di unit pelayanan serta pelaporannya.
7. Komite PMKP melakukan supervisi dalam proses pengumpulan data.
8. Masing-masing KSM menentukan dan membuat 5 PPK CP untuk dilakukan evaluasi.
9. Komite PMKP melakukan koordinasi dan mengoordinasikan masing-masing unit kerj
a dalam melakukan pemilihan indikator unit kerja sehingga indikator yang dipilih vali
d, reliabel, sensitive dan spesifik.
10. Pimpinan unit kerja terlibat langsung dalam pemilihan indikator unit kerja.
11. Menetapkan regulasi sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelapora
n, analisis, validasi dan publikasi.
12. Menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien yang meliputi:
a. Kebijakan;
b. Alur pelaporan;
c. Formulir pelaporan;
d. Prosedur pelaporan;
e. Insiden yang harus dilaporkan, yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial terj
adi ataupun yang nyaris terjadi;
f. Siapa saja yang membuat laporan;
g. Batas waktu pelaporan.

13. Menetapkan jenis kejadian sentinel, sistem pelaporan dan pelaksanaan RCA.
14. Melakukan analisis data KTD dan melakukan tindak lanjut
15. Menetapkan definisi KNC, pelaporan, pengumpulan data dan analisis data.
16. Membuat regulasi budaya keselamatan pasien.
17. Direktur rumah sakit melakukan evaluasi rutin sesuai jadwal yang tetap dengan me
nggunakan beberapa metode, survei resmi, wawancara staf, analisa data dan diskus
i kelompok.
18. Membuat rencana perbaikan mutu, melakukan ujicoba rencana perbaikan, melaksa
nakan rencana, dan mendokumentasikan pelaksanaan perbaikan dan hasil yang dic
apai.
19. Membuat program manajemen resiko proaktif dan reaktif yang mencakup: identifik
asi resiko, prioritas resiko, pelaporan resiko, manajemen resiko, investigasi KTD d
an manajemen terkait tuntutan.
20. Menentukan daftar resiko rumah sakit.
 21. Menentukan strategi untuk mengurangi resiko rumah sakit.

III. SASARAN
Terlaksananya seluruh kegiatan dalam program sampai dengan bulan Desember 2022

IV. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Perencanaan waktu untuk memaksimalkan langkah-langkah kegiatan program tahunan da
pat dibuat time table sebagai berikut:

PROGRAM KEGIATAN KOMITE PMKP 2022

 Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Revisi Komite PMKP
2. Pelatihan PMKP untuk komite medi
s, komite keperawatan, kabid, kepala
unit, penanggung jawab data indikat
or mutu dan staf lainnya
3. Memfasilitasi pemilihan prioritas pe
ngukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi
4. Menetapkan prioritas pengukuran m
utu pelayanan klinis yang akan dieva
luasi dan indikator-indikatornya
5. Pengumpulan, pelaporan, validasi, a
nalisa, publikasi indikator mutu
6. Supervisi (Direktur, PMKP, Karu/Ka
nit)
kegiatan peningkatan mutu di seluru
h unit kerja
7. Penentuan 5 PPK CP untuk seluruh
KSM
8. Evaluasi PPK CP
9. Koordinasi dengan komite medis unt
uk melakukan audit medis
10. Koordinasi dengan komite medis, ko
mite keperawatan dan komite tenaga
kesehatan lain untuk melakukan audi
t klinis
11. Kordinasi dengan unit kerja untuk pe
nentuan indikator unit kerja
12. Koordinasi dengan PKPO untuk anal
isis medication error
13. Koordinasi dengan komite lain tenta
ng analisis semua kejadian yang ditet
apkan oleh rumah sakit
14. Pembuatan dan penetapan regulasi si
stem manajemen data
15. Penetapan sistem pelaporan insiden
keselamatan pasien
 Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
16. Analisis kejadian sentinel dan RCA
17. Analisis KTD dan tindak lanjut
18. Analisis KNC dan tindak lanjut
19. Penetapan regulasi budaya keselamat
an pasien
20. Evaluasi budaya keselamatan pasien
21. Membuat program manajemen risiko
dan FMEA
22. Menentukan daftar risiko rumah saki
t
23. Melakukan FMEA
24. Evaluasi program PMKP di unit Kerj
a (Pendekatan sistem/PDSA)
25. Menyusun dan membuat laporan PM
KP ke Dewan Pengawas Rumah Saki
t
26. Menyusun dan membuat laporan Insi
den keselamatan pasien (IKP) ke De
wan Pengawas Rumah Sakit
27. Rapat koordinasi dengan komite rum
r ah sakit (Komite Medis, Komite Kep
erawatan, Komite PPI, K3 RS dan lai
n-lain)
28. Tindak Lanjut Rekomendasi
29. Pengawasan dan Evaluasi pada renov
asi pembangunan untuk mutu dan ke
selamatan pasien di RS

V. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
di RS Permata Hati Metro dilaksanakan setiap 3 bulan sekali yaitu pada bulan Januari,
April, Juli, dan Oktober setiap tahunnya. Evaluasi pelaksanaan kegiatan diselenggaraka
n oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan Direktur, serta
dewan pengawas RS Permata Hati Metro. Sedangkan pelaporan pelaksanaan kegiatan d
ibuat oleh Komite PMKP setiap bulan sekali dan disampaikan oleh Ketua Komite PMK
P kepada pimpinan rumah sakit.
VI. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Pencatatan kegiatan dilakukan setiap bulan oleh koordinator setiap unit dan dikumpulka
n di sekretariat PMKP, kemudian dilaporkan kepada Komite PMKP RS Permata Hati
Metro untuk dilakukan analisa dan evaluasi program.