SK Penetapan Indiator Unit Dan Profil Indikator

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.
01
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01
KEPUTUSAN KEPALA RUMKIT TK IV IM 07.01

NOMOR : 694 /PMKP.SK/II/ 2019
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU UNIT DAN PROFIL INDIKATOR
DI RUMKIT TK IV IM 07.01
KEPALA RUMKIT TK IV IM 07.01
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien di lingkungan Rumah Sakit TK IV IM
07.01Lhokseumawe yang efektif dan efisien sesuai dengan
standar pelayanan yang berlaku, maka diperlukan penetapan
indikator mutu unit dan profil indikator di Rumah Sakit TK IV IM
07.01;
b. Bahwa sehubungan dengan huruf a di atas, telah disusun
penetapan indikator mutu unit dan profil indikator di Rumah Sakit
TK IV IM 07.01;
c. Bahwa sehubungan dengan huruf b tersebut di atas, penetapan
indikator mutu unit dan profil indikator tersebut perlu di tetapkan
dengan Keputusan Kepala Rumah Sakit TK IV IM 07.01;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/PER/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 659/ MENKES/ PER/ VIII/
2009 tentang Rumah Sakit Indonesia Kelas Dunia;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/ MENKES/ PER/ IX/
2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/ MENKES/ PER/ IV/
2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 179/MENKES/2016 tentang
Kamus Indikator Kinerja Rumah Sakit
10. Peraturan Menteri 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA RUMKIT TK IV IM 07.01 TENTANG

DI RUMKIT TK IV IM 07.01
Kesatu : Penetapan indikator mutu unit dan profil indiator di Rumah Sakit TK IV
IM.07.01 sebagai acuan dalam penyelenggaraan pelayanan di Rumah
Sakit TK IV IM.07.01;
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
diadakan perbaikan/perubahan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapannya
Ditetapkan : Lhokseumawe
Pada Tanggal : 4 Februari 2019
Kepala Rumah Sakit Tk IV IM 07.01
dr. Arif Puguh S ,Sp.PD,M.Kes

Mayor Ckm NRP 11030001780475
A. MUTU NASIONAL
1. Kepatuhan kebersihan tangan

2. Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD)
3. Kepatuhan Identifikasi pasien
4. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi
5. Waktu tunggu rawat jalan
6. Penundaan Operasi elektif
7. Kepatuhan waktu visite dokter
8. Pelaporan hasil kritis laboratorium
9. Kepatuhan penggunaan formularium nasional
10. Kepatuhan terhadap alur clinical pathway
11. Kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh
12. Kecepatan waktu tanggap komplai
13. Kepuasan pasien
B. MUTU PRIORITAS
Indikator Penilaian Mutu

Kepatuhan identifikasi pada pasien bedah ortopedi
Waktu lapor nilai kritis pemeriksaan darah rutin pada pasien bedah Ortopedi ≤
30 menit
Kepatuhan penandaan lokasi operasi (site Marking) dikamar operasi
Resiko jatuh pada pasien Ortopedi dikamar operasi
Respontime penanganan terhadap pasien bedah Ortopedi ≤ 5 menit
Waktu tunggu hasil pelayanan Rontgen Ortopedi ≤ 3 jam
Waktu tunggu pelayanan laboratorium darah rutin pasien Ortopedi ≤ 30 menit

Ketersediaan implan pada pelayanan bedah Ortopedi di farmasi
Ketersediaan oksigen pada kasus bedah Ortopedi dikamar operasi

C. INDIKATOR MUTU UNIT
1. INSTALASI RAWAT JALAN

a. Waktu tunggu rawat jalan kurang dari 60 menit pada seluruh pasien rawat
jalan
2. INSTALASI GAWAT DARURAT
a. Emergency respon time (waktu tanggapan pelayanan gawat darurat 5
menit)
3. KAMAR OPERASI
PMKP pada anestasi
a. Pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra ansatesi.
b. Proses monitoring status fisiologis selama anastesi
c. Proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi
d. Pemantauan ulang bisa terjadi konvensi tindakan dari lokal/regional ke
general
e. Pelaksanaan asesmen pra bedah
f. Penandaan lokasi operasi
g. Pelaksanaan surgical check list
h. Pemantauan discrepansi diagnosis pre dan post anestesi post.
4. RUANG PONEK
a.Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensy
a. Angka keterlambatan penyediaan darah  60 menit
b. Angka Kematian Ibu pasca melahirkan akibat perdarahan
c. Kejadian dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir
5. RUANG RAWAT INAP
a. Kepatuhan identifikasi pasien
b. Kepatuhan jam visite dokter spesialis  jam 14.00
c. Kepatuhan terhadap clinical pathway
6. FARMASI
a. Kepatuhan penggunaan formularium nasional
b. Ketepatan pemberian obat racik 60 menit non racik 30 menit pada pasien
rawat jalan
7. UNIT LABORATORIUM
a. Pelaporan hasil kritis laboratorium
b. Waktu tunggu pelayanan laboratorium seluruh pasien yang dilakukan
pemeriksaan darah 30 menit
8. KOMITE PPI
a.Kepatuhan kebersihanj tangan
9. RADIOLOGI
a. Waktu tunggu pelayanan foto rontgen pada seluruh pasien yang dilakukan
foto rontgen
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01
1. Kepatuhan identifikasi pasien
Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Dasar Pemikiran Permenkes Nomor 11 Tahun 2017
Dimensi Mutu 1. Efesinsi
√
2. Efektifitas √
√
3. Aksesibilitas
√
4. Keselamatan
√
5. Fokus kepada pasien
6. Kesinambungan √
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar
menjamin keselamatan pasien
Definisi Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identifikasi
Operasional pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas
yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas
lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan

secara benar oleh petugas pada saat, antara lain:
1. Pemberian obat
2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk darah
4. Pengambilan specimen
5. Sebelum melakukan tindakan diagnostik/therapeutic
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing
proses tersebut diatas dan menghasilkan lima sub
indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian obat
pengobatan termasuk peberian nutrisi pada diet
khusus
pemberian transfusi darah dan produk darah.
pengambilan specimen pemeriksaan
melakukan tindakan diagnostik (contoh: pungsi lumbal)
dan terapi (operasi, debridement dll)
Jenis indiktor Struktur
√
Proses
Outcome
Proses & Outcome

Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
Denomirator Jumlah proses pelayanan yang di observasi
Target 100%
pencapaian
Kriteria : Semua pasien
- Inklusi
- Eksklusi
Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
menggunakan sampling dengan besaran sampel
disesuaikan dengan kaidah-kaidah statstik
Rencana analisis Menggunkan diagram garis atau diagram batang
data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data
dari waktu ke waktu
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
Instrumen - Formulir sensus harian
pengambiln data - Formulir rekaptulasi bulanan
Penanggung PIC Ka.Instalasi
jawab
2. Waktu tanggapan pelayanan
Judul indikator Emergency respon time (waktu tanggapan pelayanan

gawat darurat ≤ 5 menit)
Dasar pemikiran UU 44/2009 pasal 29
Dimensi mutu 1. Efesiensi √
2. Efektifitas √
3. Aksesibilasi √
4. Keselamatan √
√
Tujuan Terselenggarannya pelayanan kegawatdaruratan yang
cepat dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya
menyelamatkan pasien gawat darurat
Deinisi operasional Emergency respon time (waktu tanggap) adalah waktu
yanng diibutuhkan mulai pasien dilakukan triage di IGD
sampai mendapat peayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit
dengan mempertimbangkan prioritas penangan dan
sumber daya yang ada.
Jenis indikator Stuktur
Proses √
Outcome
Proses & outcome
Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalm waktu
≤ 5 menit
Denomirator Jumlah seluruh pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat
yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah
sakit tersebut
Target pencapaian 100%
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien gawat, darurat dan pasien gawat-darurat
- Eksklusi Situasi bencana (disaster)/musibah missal
Formula Numerator
X 100%
Denomirtor
Sumber data Sensus harian
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan sekali
Cara pengumpulan Retrokspektif dengan menggunakan sampel
data
Sampel Bagi RS yang input data secara elektronik (SIM RS) maka
diambil total populasi.
Bagi RS yang menggunakan catatan manual maka besaran
sampel disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik.
Rencana analisis Menggunakan diagram garis digunakan untuk menampilkan
data data dari waktu ke waktu
Instrumen Formulir pengambilan data emergency respon time formulir
pengambilan data rekaptulasi bulanan
Penanggung jawab Ka.Instal Gawat Darurat
3. Waktu tungggu rawat jalan
Judul indikator Waktu tunggu rawat jalan

Dasar pemikiran
2. Efektifitas √
3. Aksesibilitas √
4. Keselamatan √
5. Fokus kepada pasien √
Tujuan Tersediannya pelayanan dokter/dokter spesialis dirawat
jalan yang mudah dan cepat diakses oleh pada hari
kerja
Definisi operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai
pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai
dilayani oleh dokter/ dokter spesialis
Catatan:
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran
adalah waktu petugas mencatat identitas pasien.
Yang dimaskud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis
adalah waktu pasien kontak awal dengan dokter/dokter
spesialis
Jenis indikator Struktur
Proses √
Outcome
Proses & outcome

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvey
Denomirator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Target pencapaian ≤ 60 menit
Kriteria
- Inklusi Semua pasien yang berobat dipoliklinik
- Eksklusi Pasien medical check up/pasien tidak datang saat
dipanggil
Formula Numerator
X 100%
Denominator
Sumber data Formulir pengambilan data rawat jalan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Cara pengumpulan
data
Sampel Bagi RS yang input data elektronik medical record
(reakm medis elektronik) besaran sampel disesuaikan
dengan kaidah-kaidah statistik.
Rencana analisis data Menggunakan diagram garis digunakan untuk
menampilkan data dari waktu ke waktu
Instrumen Formulir pengumpulan data waktu tunggu rawat jalan
pengambilan data formulir rekaptulasi bulanan
Penanggung Ka.Instal WatLan
Jawab
4. Penundaan operasi elektif
Judul indikator Penundaan operasi elektif

Dasar pemikiran
Dimensi mutu 1. Efisiensi √
2. Efektifitas √
4. Keselamatan √
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan
ketepatan penjadwalan operasi
Definisi Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal
operasi yang direncakan.
Operasional Operasi elektif adalah operasi atau tindakan yang
dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru
Proses √
Outcome
Proses & outcome

Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah
Denomirator Jumlah pasien operasi elektif
Target < 5%
Pencapaian 2 hari
Kriteria RS umum dan RS mata : semua pasien operasi elektif
- Inklusi yang dijadwalkan
RS ketergantungan obat dan RS jiwa : semua pasien
yang dilakukan tindakan (ECT + Psikoterapi dan
tindakan detoksifikasi + Psikoterapi)
RS paru : semua pasien yang dilakukan tindakan
bronkoskopi elektif
Penundaan atas indikasi medis
- Eksklusi
Formula Numerator
X 100%
Denomirator
Sumber data Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data
pelaksan aan operasi
Data kamar operasi, kmar tindakan, kamar terapi
Data kamar operasi
Frekuensi Bulanan
pengummpulan data
Periode analisis Pertiga bulan
Cara pengumpulan data Retrospektif
Sampel Semua pasien yang dijadwalkan operasi elektif
Sampel bila data dikumpulkan secara elektronik
Rencana analisis Diagram garis digunakan untuk menampilkan data
dari wktu ke waktu
Instrumen Pengambilan Formulir harian data operasi elektif yang mengalami
Data penundaan pada bulan berjalan
Penanggung Ka.Instal Ruang Operasi
Jawab
5. Kepatuhan jam visite dokter spesialis
Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Dasar Pemikiran UU No. 29 tahun 2004
UU No. 44 tahun 2009
UU No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
Dimensi Mutu 1. Efisiensi √
2. Efektifitas √
4. Keselamatan √
Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter spesialis terhadap
ketepatan waktu melakukan visitasi kepada pasien
rawat inap
Definis Operasional Kepatuhan jam visite dokter spesialis sebagai DPJP
adalah kunjungan dokter spesialis untuk
perkembangan pasien yang menjadi tanggung
jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk
hari libur.
Jenis indikator Strukutur
Proses √
Outcome
Prose & outcome

Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14.00
pada hari berjalan
Denomirator Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
Standar ≥ 80%
Kriteria : - Inklusi Semua pasien rawat inap
- Eksklusi -
Formula N/D x 100 %
Sumber data Laporan visite rawat inap dalam rekam medic
Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
Sampel Seluruh pasien rawat inap
Rencana Analisis Data akan dikumpulkan dan dianalisis oleh
Data jajaran Bidang
Pelayanan Medik
Instrumen Formulir Indikator 4.1, 4.2, 4.3, dan 4.4
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Ka.Instal WatNap
6. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Dasar Pemikiran
2. Efektifitas √
4. Keselamatan √
Tujuan Tergambarnya kecepatan layanan laboratorium
Definisi Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah
Operasional waktu yang diperlukan untuk memberikan jawaban
kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil
pemeriksaan dan mulai dibaca oleh dokter/analis
laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter
yang mengirim.
(lisan atau tulisan)
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim
dalam waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik
secara lisan maupun tulisan yang dimaksud dengan
kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk
dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan
kebijakan RS. RED category condition adalah
keadaan yang masuk dalaam kondisi kategori kritis
atau yang memerlukan penaalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakbat :

Menurunkan kepercayaan terhadap layanan
laboratorium
Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Jenis indikator Struktu
Proses √
Outcome
Proses & outcome

Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang
dilaporkan < 30 menit
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium
Kriteria
- Inklusi
- Eksklusi Semu pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
laboratorium yang bukan kritis dan tidak termasuk
RED Category condition ; hasil pemeriksaan
laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat
dilihat oleh DPJP/perujuk melalui system informasi
dan sudah ditindaklanjuti.
Formula Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang
dilaporkan < 30 menit/ jumlah seluruh pemeriksaan
laboratorium kritis X 100%
Numerator/ Denumerator X 100 %
Cara pengumpulan data Sensus harian
Sampel Totalpopulasi
Rencana analisis data Grafik garis
Instrumen pengambilan Formulir sensus harian
data
Penanggung jawab Penanggung Jawab Laboratorium
7. A. Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider BPJS
Judul indikator Kepatuhan penggunaan formularium nasional

Dasar pemikiran Kepmenkes no. 137 tahun 2016
√
2. Efektifias
√
4. Keselamatan
√
6. Kesinambungan
Tujuan Terwujudnya efesiensi palyanan obat kepada pasien
berdasarkan daftar yang ditetapkan secara nasional
Definisi operasional Kepatuhan penggunaan formularium nasional adalah
kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada
pasien sesuai dengan daftarobat-obatan formularium
nasonal.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep menikuti
formularium nasional.
Proses √
Outcome
Proses & outcome

Numerator Jumlah R/ yang patuh dengan formularium nasional
Denomirator Jummlah seluruh R/
Target pencapaian ≥ 80%
Kriteria
- Inklusi Semua resep yang dilayani di RS
- Eksklusi - Bila didalam resep terdapat obat di luar
FORNAS tetapi dibutuhkan oleh pasien dan
telah mendapatkan persetujuan dari direktur.
- Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS
karena stok obat nasional berdasarkan e-katalog
habis/kosong.
Formula Numerator
X 100%
Denmirator
Sumber data Lembar resep di instalasi farmasi
Frekuensi pengumpulan Setiap bulan
data
Periode analisis Setiap 3 bulan
Cara pengumpulan data Retrosektif
Sampel Bagi RS yang menggunakan resep elektronik besaran
sampel disesuaikan
Rencana analisis data Menggunakan diagram garis atau diagram batang :
- Diagram garis digunakan unntuk menampilkan
data dari waktu ke waktu
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan
data perbandingan antar SMF
Instrumen pengambilan Formulir pengumpulan data kepatuhan penggunaan
data formularium nasional
Formulir rekapitulasi data Kepatuhan Penggunaan
Formularium
Formulir validasi data Kepatuhan Penggunaan
Formularium
Penanggung Ka.Instal Farmasi
Jawab
B. Kepatuhan Penggunaan Formularium RS Non Provider BPJS
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium RS

Dasar Pemikiran Kepmenkes No. 137 Tahun 2016
2. Efektifitas √
√
3. Aksesibilitas
√
4. Keselamatan
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat
kepada pasien
berdasarkan daftar yang ditetapkan RS
Definisi Kepatuhan Penggunaan Formularium RS adalah
Operasional kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada
pasien sesuai dengan daftar obat-obatan
formularium RS
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep
mengikuti formularium RS
Jenis Indikator Struktur
Outcome
Proses √
Proses & outcome

Numerator Jumlah R/ yang patuh dengan formularium RS
Denominator Jumlah seluruh R/
Target Pencapaian 80 %
Kriteria : - Inklusi Semua resep yang dilayani di RS
- Eksklusi -
Formula Numerator
X 100%
Denomirator
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
pengumpulan data
Setiap bulan Setiap 3 bulan
Cara pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel Bagi RS yang menggunakan resep elektronik
Besaran sampel disesuaikan
Rencana Analisis Menggunakan diagram garis atau diagram batang:
Data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan
- Diagram batang digunakan untuk
menampilkan data perbandingan antar SMF
Instrumen Formulir pengumpulan data Kepatuhan
Pengambilan Data Penggunaan
Formularium RS
Formularium
Formularium
Penanggung Jawab Ka.Instal Farmasi
8. Kepatuhan cuci tangan
Judul Indikator Kepatuhan Cuci Tangan

Dasar Pemikiran Permenkes No. 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
2. Efektifitas √
4. Keselamatan √
Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi
pada standar keselamatan pasien untuk mengurangi
risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
Definisi Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala
Operasional usaha yang
dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara
kasat mata terlihat dan pengangkatan
mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan
dengan menggunakan sabun dan air mengalir
(hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol
(handrub) dalam 6 langkah (WHO, 2009)
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian

kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan
sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak
dengan pasien, setelah kontak dengan pasien,
sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik,
setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah
kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6
tahap teknik melakukan kebersihan tangan.
Lima indikasi
kebersihan tangan :
1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu
sebelum masuk ruangan perawatan pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh
pasien, baju atau pakaian
3. Prosedur aseptik contoh : tindakan transfusi,
perawatan luka, pemasangan kateter urin,
suctioning , perawatan daerah tindakan invasif
4. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah,
nanah, urin, feces, dll
5. Menyentuh lingkungan meliputi : menyentuh
tempat tidur pasien, linen yang terpasang di
tempat tidur, alat-alat disekitar pasien atau
peralatan lain yang digunakan pasien,
kertas/lembar untuk menulis yang ada disekitar
pasien.
Enam langkah teknik melakukan kebersihan
tangan sesuai WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua
telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri
dengan tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak
dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan
saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman
tangan kanan dan lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari-jari tangan
kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya Petugas
yang dinilai mencakup
SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan
(dokter, perawat, peserta didik, pekarya,
cleaning service)
Proses √
Outcome
Proses & outcome

Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan
Denominator Peluang kebersihan tangan
Target ≥ 85 %
Pencapaian
Kriteria :
- Inklusi Semua peluang kebersihan tangan.
- Eksklusi
Formula Total kebersihan tangan yang dilakukan
Peluang kebersihan tangan
Sumber data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan
disemua unit pelayanan pasien
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis Triwulan
Cara Concurrent dengan observasi langsung
pengumpulan data
Sampel Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan
kaidah sampling yang benar
Rencana Analisis - Diagram garis digunakan untuk menampilkan
Data data dari waktu ke waktu
menampilkan data pembanding masing-masing
indikasi (5 indikasi), unit layanan, dan jenis
ketenagaan
Instrumen Pengambilan Formulir monitoring kebersihan tangan (hand
Data hygiene)
Penanggung Eliyana, S.Kep
Jawab
9. Kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh
Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera

Akibat Pasien Jatuh pada pasien rawat inap
Dasar Pemikiran Permenkes No. 11 tahun 2017 tentang SKP
2. Efektifitas √
4. Keselamatan √
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang
aman dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai
pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Definisi Upaya pencegahan jatuh meliputi :
Operasional 1. Screening dirawat jalan/IGD
2. Assesmen awal resiko jatuh
Assesmen awal resiko jatuh adalah....
3. Asesmen ulang resiko jatuh
Asesmen resiko jatuh adalah....
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh
Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah.....
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya
pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai
dengan standar yang ditetapkan oleh RS.
Catatan :
1. Asesmen awal hanya dilakukan pada pasien
rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya
dilakukan screning
Proses √
Outcome
Proses & outcome

Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya
pencegahan
pasien jatuh
Denominator Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien
Target 100 %
Pencapaian
Kriteria :
- Inklusi Semua kasus berisiko jatuh
- Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen
ulang maupun
edukasi seperti pasien meninggal, pasien
gangguang jiwa yang sudah melewati fase akut, dan
pasien menolak edukasi.
Formula N/D x 100 %
Sumber data Rekam medis pasien rawat inap
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Data
Cara pengumpulan Retrospektif
data
Sampel Sampling
Rencana Analisis Menggunakan diagram garis atau diagram batang :
menampilkan data perbandingan antar unit
Instrumen Pengambilan - Formulir sensur harian
Data - Formulir Rekapitulasi Bulanan
Penanggung Ka.Instal WatNap
Jawab
10. Kepatuhan terhadap klinikal pathway
Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Dasar Pemikiran - Permenkes 1438/2010 tentang standard
pelayanan kedokteran
- Standar Akreditasi Rumah Sakit
2. Efektifitas √
4. Keselamatan √
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan
klinis di rumah sakit sehingga dapat memberikan
jaminan kepada pasien untuk memperoleh
pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah
sesuai kebutuhan medis/klinis pasien.
Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah
Operasional kepatuhan para staf medis/DPJP dalam
menggunakan clinical pathway untuk memberikan
asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya
variasi proses asuhan klinis
setiap RS menentukan 5 clinical pathway untuk
peyakit atau kondisi yang memenuhi satu atau
lebih criteria yang berlaku di RS tersebut
berdaasarkan :
a. Penyakit atau kondisi yang paling sering
atau banyak terjadi (high volume)
b. Penyakit atau kondisi yang memiliki kondisi
tinggi (high risk)
c. Penyakit atau kondisi yang memerlukan
biaya tinggi (high cost)
d. Penyakit atau kondisi yang terdapat
variasi/keragaman dalam pengelolaannya
Setiap CP mampu menunjukan komponen
standard LOS, obat dan penunjang
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses

asuhan yang telah distandarisasi dalam CP.
Proses √
Outcome
Proses & outcome

Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh
dengan kriteria 5
clinical pathway
Denominator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5
clinical pathway yang ditetapkan
Target 80 %
Pencapaian
Kriteria : Semua pasien yang menderita penyakit yang
- Inklusi ditetapkan dalam CP
Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama
perawatan
- Eksklusi Pasien yang meninggal
Formula N/D x 100 %
Sumber data Format clinical pathway yang telah terisi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Data
Cara Pengumpulan data secara retrospektif
pengumpulan data
Sampel Total populasi (tidak menggunakan sampel)
Rencana Analisis - Diagram garis digunakan untuk menampilkan
Data data dari waktu ke waktu
clinical pathway
Instrumen Pengambilan Formulir Kepatuhan CP
Data
Penanggung Komite Medik
Jawab
11. Kepuasan pasien dan keluarga
Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga

Dasar Pemikiran UU No 25/2014 tentang Pelayanan Publik
UU No 44/2019 tentang RS
Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004
Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM
RS
2. Efektifitas √
4. Keselamatan √
5. Fokus kepad pasien √

√
6. Kesinambungan
Tujuan Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat
kepuasan pasien dan keluarga sebagai dasar
upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang

mampu memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
Operasional pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat
dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai
atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat
diketahui dengan melakukan survey kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan
pelanggan dengan mengacu kepada kepuasan
pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM).
Proses √
Outcome
Proses & outcome

Numerator Hasil Penilaian IKM
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari
pasien yang disurvei
Denominator Skala maksimal penilaian IKM
Jumlah total pasien yang disurvei (minimal 50)
Target Pencapaian Angka kepuasan pasien dan keluarga > 80 % atau ≥
85 %
Kriteria :
- Inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung
- Eksklusi
Formula N/Dx100%
Sumber data Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner
Hasil Survei
Frekuensi pengumpulan Sesuai kebijakan RS 3 bulan setiap 6 bulan
data
Periode analisis Per semester (6 bulan) sekali
3 bulan setiap 6 bulan
Cara Melakukan survei kepuasan pasien dan keluarga
pengumpulan data dengan alat bantu kuesioner survey
Sampel Sesuai kebijakan RS
Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan
kaidah sampling yang benar
Minimal sampel 50
Rencana Analisis Hasil akhir kuesioner
membandingkan nilai antar unit yang disurvei
Instrumen 1. Formulir kuesioner untuk responden
Pengambilan 2. Formulir rekapitulasi responden sebanyak
Data sampel yang diambil
3. Formulir survei kepuasan pelanggan (IKM)
Penanggung Jawab Humas
12. Kecepatan respon terhadap komplain
Judul Indikator Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Dasar Pemikiran UU No 44 tahun 2019 tentang Rumah Sakit
2. Efektifitas √
4. Keselamatan √
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit
yang mampu memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Kecepatan respon terhadap komplain adalah
Operasional kecepatan rumah
sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan
atau melalui media massa yang sudah diidentifikasi
tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan
grading/dampak risiko berupa ekstrim (merah),
tinggi (kuning), rendah (hijau), dan dibuktikan
dengan data, dan tindak lanjut atas respon time
komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna merah :
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan,
kematian, mengancam sistem/kelangsungan
organisasi, potensi kerugian material dan lain-lain.
Warna kuning :
Cenderung berhubungan dengan pemberitaan
media, potensi kerugian material dll.
Warna hijau :
Tidak menimbulkan kerugian yang berarti baik
materil maupun imateril
Kriteria penilaian:
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang
dikategorikan merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap
kategori yang dilakukan dalam kurun waktu
sesuai standard
3. Membuat persentase jumlah komplain yang
ditindak lanjuti terhadap seluruh komplain
disetiap kategori
a. Komplain Kategori Merah (KKM)
ditanggapi dan ditindak lanjuti maksimal 1 x
24 jam
b. Komplain Kategori Kuning (KKK)
ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3
hari
c. Komplain Kategori Hijau (KKH)
ditanggapi dan ditindak lanjuti maksimal 7 hari
Proses √
Outcome
Proses & outcome

Numerator Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah
ditanggapi dan
Ditindaklanjuti
Denominator Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
Target > 75 %
Pencapaian
Kriteria :
- Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
- Eksklusi
Formula Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah
ditanggapi dan
Ditindaklanjuti
Sumber data Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
Frekuensi > 75 %
pengumpulan data
Periode analisis Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
Cara pengumpulan data Hasil kompilasi komplain yang diterima berupa
tertulis, lisan dan
media massa
Sampel Total komplain yang masuk berdasarkan penetapan
grading
Rencana Analisis PDSA
Data
Instrumen Pengambilan 1. Kotak saran
Data 2. Survei kepuasan pelanggan
3. Form pengaduan/keluhan
4. Laporan komplain
Penanggung Humas
Jawab

MUTU PRIORITAS
ISKP
Judul Indikator 1. Kepatuhan pemasangan gelang pada

pasien bedah Ortopedi
Definisi Operasional Kepatuhan terpasangnya gelang identitas pada
setiap pasien yang sedang di rawat inap di
lingkungan rumah sakit mulai dari awal masuk
sampai diijinkan untuk pulang.
Tujuan Mencegah terjadinya insiden keselamatan pasien,
kesalahan pemberian terapi / tindakan.
Dimensi Mutu Keselamatan
Dasar pemikiran Kesalahan yang diakibatkan tidak dilakukannya
identifikasi pasien saat sebelum melakukan
tindakan karena tidak terpasangnya gelang
identitas dapat menyebabkan kesalahan fatal.
Numerator Jumlah pasien yang tidak terpasang gelang
identitas pada periode waktu tertentu.
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang disurvey.
Standar 100%
Formula N/Dx100%
Metode Retrospektif
Cakupan data Pasien IGD
Frek pengumpulan Harian
Periode pelaporan Bulan
Frekuensi analisa Triwulan
Metode analisa Menggunakan Run Chart
Sumber data Medical Record
PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit
Publikasi data Papan publikasi
Referensi (-)
Judul Indikator 2. Waktu pelaporan nilai kritis pasien bedah

ortopedi 30 menit
Definisi Operasional Hasil laboratorium pasien bedah yang masuk
dalam Batasan nilai kritis harus segera dilaporkan
ke DPJP.
Tujuan Agar pasien segera mendapatkan terapi yang
sesuai dengan kondisi pasien terkini.
Dasar Pemikiran Adanya kejadian tidak dilaporkan nilai kritis pasien
bedah.
Numerator Jumlah kumulatif waktu laboratorium pasien
bedah ortopedi yang masuk dalam nilai kritis tidak
dilaporkan pada periode waktu tertentu
Denumerator Jumlah seluruh hasil laboratorium pasien bedah
ortopedi yang masuk dalam nilai kritis
Standar 100%
Formula pengukuran N/Dx100%
Metode pengumpulan data Retrospektif
Cakupan data Laboratorium
Frekuensi pengumpulan data Harian
Periode waktu pelaporan data Bulan
Frekuensi analisa data Triwulan
Metode analisa data Menggunakan Run Chart
Sumber data Sistem pelaporan
Standar 0
Referensi (-)
Judul Indikator 3. Kepatuhan petugas farmasi terhadap

pelabelan obat-obatan high allert pada pasien
bedah Ortopedi
Definisi Operasional “High alert” merupakan kategori obat yang

harus diwaspadai karena sering menyebabkan
terjadinya kesalahan/kesalahan serius (sentinel
event) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan
terjadinya reaksi obat yang tidak diinginkan (rotd).
Setiap obat yang termasuk kategori “high alert”
harus disimpan sesuai dengan suhu
penyimpanan, di lemari khusus dengan diberi
border berwarna merah, diberi label berbentuk
segitiga bertuliskan hitam “high alert” dengan latar
berwarna merah, serta untuk elektrolit pekat
ditambahkan label “encerkan” berwarna hitam dan
dasar berwarna merah.
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan dalam penyiapan
obat. Mencegah terjadinya reaksi obat yang tidak
diinginkan (ROTD).Meningkatkan keamanan
penggunaan obat.
Dasar Pemikiran Adanya pelaporan kejadian tidak terpasangnya label
“high alert” pada obat yang termasuk kategori “high
alert
Numerator Jumlah kejadian obat kategori “high alert” tidak
tertempel “high alert” pada periode waktu tertentu.
Denumerator Jumlah obat kategori “high alert” yang tertempel
“high alert” pada periode waktu yang sama
Formula N/Dx100%
Metode Retrospektif
Cakupan data IF rawat inap dan instalasi farmasi rawat jalan
Frek pengumpul Harian
Periode lapor Bulanan
PJ pulta Penanggungjawab data unit
Standar 100%
Referensi PMK No. 72 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
Judul Indikator 4. Kepatuhan pengadaan lokasi operasi (site

Marking) dikamar operasi
Definisi Operasional Penandaan pada pasien operasi dengan organ

merupakan kegiatan memberikan tanda pada organ
yang
akan dilakukan operasi, khususnya pada organ yang
memiliki
2 sisi (bukan organ tunggal).
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan tindakan/operasi
Dasar pemikiran Ketidaklengkapan dalam penandaan operasi baik

berupa
tidak adanya tanda disisi tubuh pasien ataupun tidak
adanya
bukti penandaan direkam medis pasien dapat
berisiko
menimbulkan kejadian operasi salah lokasi atau salah
sisi
yang sangat merugikan pasien.
Numerator Jumlah pasien operasi yang tidak dilakukan

penandaan pada periode waktu tertentu.
Jumlah seluruh pasien dari IKO pada periode waktu

Denumerator yang
sama
Formula pengukuran N/Dx100%
Cakupan data Pasien IKO yang akan melaksanakan operasi
Standar 100%
Kriteria penilaian Hasil 0%

Hasil >0%
1. Depkes (2008). Panduan Nasional Keselamatan

Refensi Pasien
Rumah Sakit (Patient Safety) Edisi2. Jakarta
2. Gallegos, C. (2011). Surgical Site Marking
Protocols and
Policy. England: Clinical Governance Committee
Guide
To
Surgical Site Marking. (2012).Guidelines for
Implementation
of the Universal Protocol for the Prevention of Wrong
Site,
Wrong Procedure and Wrong Person Surgery.
Joint
Commission (JC) Guidelines
Judul Indikator 5. Kejadian tidak dilakukannya hand hygiene

oleh operator sebelum operasi
Definisi Operasional Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas
dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan
benar.
Sebelum dan sesudah operasi untuk menghilangkan
atau mengurangi mikroba yang ada pada kulit
sehingga tidak menimbulkan kontaminasi silang.
Tujuan Mengurangi resiko infeksi akibat pelayanan di
Rumah Sakit
Dasar pemikiran Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling
mudah dan penting dalam mencegah
terjadinyainfeksi nosocomial. Tangan merupakan
alat yang dipakai untuk menyentuh pasien,
memegang alat, baik alat / barang milik Rumah
sakit atau pribadi, sehingga menjaga kebersihan
tangan dengan cuci tangan sangat penting untuk
mencegah penyebaran infeksi.
Numerator Jumlah petugas IKO yang patuh moment pada
periode waktu tertentu.
Denumerator Jumlah keseluruhan petugas IKO yang dinas pada
periode waktu tertentu.
Formula N/Dx100%
Metode Concurrent
Cakupan data IKO
Standar 0%
Referensi Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2014
Judul Indikator 6. Resiko jatuh pada pasien Ortopedi dikamar

operasi
Definisi Operasional Pemahaman pasien tentang resiko jatuh yaitu sejauh

mana pasien mengerti tentang siapa saja dan kapan
saja mereka dikatakan beresiko besar untuk terjatuh,
serta bagaimana mereka mengerti upaya
pencegahannya.
Tujuan Mencegah terjadinya insiden keselamatan pasien
Dasar pemikiran Pasien yang jatuh akan dapat menimbulkan
cedera, perlukaan bahkan menjadi kejadian
sentinel. Salah satu upaya mengurangi dan
meminimalkan resiko pasien jatuh selain dengan
memasang stiker penanda, yaitu dengan
memberikan pemahaman kepada pasien maupun
keluarga tentang siapa, kapan dan bagaimana
upaya pencegahan resiko jatuh.
Numerator Jumlah pasien bedah yang tidak paham terhadap
resiko jatuh pada periode waktu tertentu.
Denumerator Jumlah keseluruhan pasien bedah yang ada dalam
unit pada periode waktu yang sama.
Formula pengukuran N/DX100%
Metode pengumpulan data Concurrent
Cakupan data IKO
Periode waktu pelaporan Bulan
data
Sumber data Catatan data
Standar 0%
Kriteria penilaian Hasil <3 % Skor =100
3% < hasil <9% skor 75
9% < hasil <14% skor 50
14% <hasil <20% skor 25
Hasil >20% skor =0
Referensi Boushon,et.al.,How-to-Guide:Reducing Patient
Injuries from Falls,2012

IAK
Judul Indikator 1. Respontime penanganan terhadap pasien

bedah Ortopedi
Definisi Operasional Adalah jumlah waktu yang dibutuhkan dalam
penanganan pasien ortopedi sejak pasien
ditetapkan dalam kondisi kegawatdaruratan
ortopedi sampai mendapatkan terapi definitif
sesuai program pengobatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan

yang cepat, responsive dan mampu
Dimensi Mutu Manfaat dan keselamatan pasien serta
kesinambungan pelayanan
Dasar Pemikiran
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang dibutuhkan dalam
penanganan pasien dengan kegawatdaruratan
Ortopedi periode tertentu
Denumerator Jumlah seluruh pasien dengan
kegawatdaruratan Ortopedi
Standar < 5 menit
Cakupan data Instalasi gawat darurat
Periode waktu pelaporan data Bulanan
Frekuensi analisa data Triwuln
Sumber data IGD, Sampling jika jumlah pasien > 50
Referensi -
Judul Indikator 2. Waktu tunggu hasil pelayanan Rontgen

ortopedi
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan radiologi adalah rata-
rata waktu yang dibutuhkan pasien mulai
mendaftar di loket radiologi dilanjutkan dengan
pemeriksaan oleh radiografer sampai dengan
keluarnya hasil yang sudah di ekspertise dan
divalidasi dokter spesialis radiologi
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan
pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi.
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu mulai pasien
mendaftar di loket radiologi sampai dengan keluar
hasil yang sudah diekspertise
Denumerator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh
pemeriksaan radiologi
Konvensional
Sumber data Instalasi Radiologi
Catatan : Sampling bila jumlah pasien > 50
pasien per bulan
Standar ≤ 3 Jam
Kriteria penilaian
Cakupan data Instalasi Radiologi
Referensi
Judul Indikator 3. Waktu tunggu pelayanan laboratorium

pasien ortopedi
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan laboratorium adalah
rata-rata waktu yang dibutuhkan sejak pasien
mulai mendaftar di loket laboratorium dilanjutkan
dengan pengambilan sampel darah sampai
dengan keluarnya hasil yang sudah di ekspertise
dan divalidasi oleh dokter spesialis patologi klinik
pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan
laboratorium.
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien
mendaftar di loket laboratorium sampai dengan
keluarnya hasil yang sudah diekspertise
pemeriksaan darah rutin
Sumber data Instalasi Laboratorium
pasien per bulan
Standar ≤ 30 menit
Kriteria penilaian
Referensi
Judul indikator 4. Sisa makanan yang tidak termakan oleh

pasien
Dimensi mutu Efektifitas dan efisien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan
instalasi gizi
Definisi operasional Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa
yang tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan
pedoman asuhan gizi rumah sakit)
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien
yang disurvey
Denomirator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar >20%
Penanggung jawab Kepala instalasi gizi/kepala instalasi rawat inap

IAM
Judul Indikator 1. Ketersediaan implan pada pelayanan bedah

Ortopedi
Definisi Operasional Alat kesehatan adalah instrument, apatarus,

mesin, atau implan yang diperlukan untuk
pasien untuk kebutuhan diagnosis atau
kesembuhan suatu penyakit. Alkes harus selalu
tersedia ketika dibutuhkan pasien.
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Untuk menjamin alkes sesuai kebutuhan pasien
selalu tersedia
Numerator Jumlah tidak tersedianya alkes pada kasus gawat
darurat di kamar operasi pada periode yang
tertentu
Denumerator Jumlah seluruh alkes pada kasus gawat darurat di
kamar operasi pada periode waktu yang sama
Standar 100%
Cakupan data Instalasi farmasi
Referensi
Judul indikator 2. Ketersedian oksigen pada kasus bedah

Ortopedi dikamar operasi
Definisi Operasional Bahan kesehatan yang diperlukan untuk

pasien selama operasi.
Tujuan Untuk menjamin oksigen saat operasi selalu
tersedia
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Dasar pemikiran Sering terjadi tidak tersedianya oksigen pada
kasus gawat darurat di kamar operasi
Numerator Jumlah tidak tersedianya oksigen pada kasus
gawat darurat di kamar operasi pada periode yang
tertentu
Denumerator Jumlah seluruh oksigen pada kasus gawat darurat
di kamar operasi pada periode waktu yang sama
Cakupan data Instalasi kamar operasi
Standar 0
Referensi
INDIKATOR MUTU UNIT
1. INSTALASI KAMAR OPERASI
Judul Indikator Kejadian Ketidak lengkapan Pengisian Asesmen Pra

Anestesi
Definisi Operasional Kejadian Ketidaklengkapan Pengisian Asesmen Pra
Anestesi Adalah Tidak Terlaksananya Suatu Bentuk
Asesmen Yang Dilakukan oleh dokter anestesi pada
pasien yang telah di rencanakan operasi dengan bentuk
visite sebelum pasien dipindah ke ruang premedikasi
kamar operasi.
Tujuan Agar asessmen pra anestesi dapat terlaksana sehingga
menjamin keselamatan pasien untuk dilakukan opewrasi
Dimensi mutu Keselamatan
Dasar pemikiran Asesmen penting dilakukanuntuk keselamatan saat
proses anestesi
Numerator Jumlah pasien operasi yang tidak dilakukan asesmen
pra anestesi pada periode waktu tertentu
Denumerator Jumlah seluruh pasien operasi pada periode waktu yang
sama
Formula N/Dx100%
Metode Retrospektif
Cakupan data Pasien IKO yang akan melaksanakan operasi
Frekuensi pengumpulan Harian
Periode laporan Bulanan
PJ pengumpulan data Papan publikasi
Standar 0
Judul Indikator Kejadian Ketidak lengkapan Pengisian Proses

Monitoring Status Fisiologis Selama Anastesi
Definisi Operasional Kejadian tidak dilaksanakanya proses monitoring status
fisiologis selama anestesi adalah tidak dilakukannya
pencatatan pada rekam medis sebagai bukti telah
dilaksanakan monitoring pada pasien sepanjang
anestesi
Tujuan Monitoring proses operasi harus dilakukan oleh tim
anestesi bagi keselamatan pasien dan pencatatan harus
dilakukan pada lembar rekam medis sebgai berikut
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Dasar pemikiran Adanya rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap
sebagai bukti dari monitoring status fisologi selama
anestesi pada periode waktu yang sama
Numerator Jumlah rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap
sebagai bukti dari monitoring status fisiologis selama
anastesi pada periode tertentu
Denumerator Jumlah seluruh rekam medis sebagai bukti dari
monitoring status fisiologis selama anestesi
Formula N/Dx100%
Metode Retrospektif
Cakupan data Pasien IKO yang akan melaksankan operasi
data
Metode alisa data Menggunakan Run Chart
PJ pengumpulan data Penangung data unit
Standart 0
Referensi (-)
Judul Indikator Kejadian ketidak lengkapan pengisian proses

monitoring pemulihan sedasi
Definisi Operasional Adalah kejadian tidak lengkapnya catatan proses
monitoring pemulihan sedasi
Tujuan Monitoring pasca operasi harus dilakukan oleh tim
anestesi (RR) yang bertujuan untuk keselamtan pasien,
pencatatan harus dilakuakan pada lembar rekam medis
sebagai bukti
Dasar pemikiran Adanya rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap
pemulihan pasien setelah dilakukan sedasi
pemulihan pasien setelah dilakukan sedasi
Denumerator Jumlah rekam medis dari pasien operasi dengan
monitoring status fisiologi selama pemulihan pasien
setelah dilakukan sedasi
Formula N/Dx100%
Metode Retrospektif
Cakupan data Pasien IKO
data
Standart 0
Referensi (-)
Judul Indikator Kejadian konversi tindakan dari lokal/regional ke

general
Definisi Operasional Kejadian perubahan pemberian jenis tindakan anestesi
lokal/regional menjadi anestesi regional pada saat
pasien dilakukan operasi dengan pertimbangan faktor
yang berpengaruh pada respon pasien dan temuan
pada saat monitoring kebutuhan pasien
Tujuan Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien
dan kesinambungan asuhan pasein
data
Numerator Jumlah pasien yang mengalami konversi anestesi
lokal/regional ke general dalam waktu satu bulan
sama
Formula Numerator × 100%
Denumerator
Standart 10%
PJ pengumpulan data Penanggung jawab data unit
Metode pengumpulan Concurrent (pengumpilan data dilakukan pada saat atau
data setelah timbulnya kejadian)
Cakupan data Intalasi Kamar Operasi
Referensi -
Judul Indikator Kejadian ketidak lengkapan laporan operasi
Definisi Operasional Laporan operasi dikatakan lengkap jika semua unsur

dalam form laporan operasi terisis lengkap sebelum
pasien pindah dari ruang pulih sadar
Tujuan Keterisian dokumen laporan operasi secara lengkap
sesuai dengan prosedur pembedahan.

Dasar pemikiran Adanya
dalam periode waktu yang sama
Denumerator Jumlah seluruh laporan operasi yang dilakukan dalam
periode waktu yang sama
Denumerator
Metode Retrospektif
Cakupan data Instalasi Kamar Operasi
data
Standart <20%
Referensi DEPKES RI. 2006. Pedoman penyelenggaraan dan
prosedur rekam medis rumah sakit di indonesia. Jakarta
: dirjen Yanmed. : isi laporan operasi
Permenkes No. 269/Menkes/PER/III/2008
Hatta, G. R. 2011. Pedoman Majemen Informasi
Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta :
Universitas Indonesia Press.
Judul Indikator Kejadian tidak dilakukannya penandaan lokasi

operasi (site marking).
Definisi Operasional Penandaan pada pasien operasi dengan semua organ
merupakan kegiatan memberikan tanda pada organ
yang akan dilakukan operasi kecuali pada bayi dan gigi
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan tindakan / operasi

Dasar pemikiran Ketidaklengkapan dalam penandaan operasi baik
berupa tidak adanya tanda disisi tubuh pasien ataupun
tidak adanya bukti penandaan direkam medis pasien
dapat berisiko menimbulkan kejadian operasi salah
lokasi atau salah sisi yang sangat merugikan pasien
Numerator Jumlah pasien operasi yang tidak dilakukan penandaan
lokasi operasi pada periode waktu yang sama
Denumerator Jumlah seluruh pasien dari IKO pada periode waktu
yang sama
Formula N/Dx100%
Metode Retrospektif
data
Standart 0
Referensi 1. Depkes (2008). Paduan Nasional Keselamatan
pasien Rumah Sakit (patient Safety)Edisi 2. Jakarta
2. Gallegos, C (2011). Surgical Site Marking Protocols
and Policy. England : Clinical Governarnace
Committe Guide To Surgical Site Marking. (2012)
Judul Indikator Kejadian ketidak lengkapan pengisian surgical

safety checklist
Definisi Operasional Kejadian ketidaklengkapan pengisian surgical safety
checklist adalah tidak lengkapnya pengisian checklist
keselamatan operasi/ SSC (surgical safety checklist)
pada form yang dilakuakan oleh perawat sirkuler, dokter
anestesi dan dokter operator meliputi tahapan sign in,
time out dan sign out
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pembedahan
Dimensi mutu Efisiensi, efektifitas, dan kesinambungan pelayanan

Periode waktun Bulan
pelaporan data
Numerator Jumlah tidak lengkapnya pengisian form SSC pada

periode waktu tertentu
sama
Denumerator
Satndart 0
Judul Indikator Kejadian ketidak sesuaian diagnosis pre-operasi

dan post operasi
Definisi Operasional Kejadian ketidaksesuaian diagnosis pre operasi dan
post operasi adalah kecocokan diagnosis medis
sebelum dan setelah operasi sesuai dengan
perencanaan
Tujuan Katerisian dokumen laporan operasi secara lengkap
sesuai dengan prosedur pembedahan
data
Numerator Jumlah laporan operasi yang sesuai dignosa pra dan
pasca bedah dalam periode waktu tertentu
sama
Denumerator
Standart 0
Kriteria penilaian
Metode pengumpulan Retrospektif
data
Cakupan data Intalasi Kamar Operasi
Referensi -
KEBIDANAN
Judul Indikator Angka keterlambatan operasi section caesaria

(SC) > 30 menit
Definisi Operasional Section Caesaria adalah proses persalinan
dengan melalui pembedahan di mana irisan
dilakukan di perut ibu (laparatomi) dan rahim
(histerotomi) untuk mengeluarkan bayi. Bedah
caesar umumnya dilakukan ketika proses
persalinan normal melalui vagina tidak
memungkinkan karena berisiko kepada komplikasi
medis lainnya. Sebuah prosedur persalinan
dengan pembedahan umumnya dilakukan oleh
tim dokter yang beranggotakan spesialis
kandungan, anak, anastesi serta bidan.
Tujuan Menjamin keselamatan ibu saat persalinan yang
mana dilakukan harus sebelum 30 menit.
Dasar Pemikiran Masih sering terjadi keterlambatan operasi section
caesaria (SC) > 30 menit
Numerator Jumlah keterlambatan operasi section caesaria
(SC) > 30 menit pada periode tententu
Denumerator Jumlah seluruh operasi section caesaria (SC)
Formula N/DX100%
Metode Retrospektif
Cakupan data Maternitas
Periode pelaporan Bulanan
Standar 0%
Referensi Sumber buku snars edisi 1
Judul Indikator Angka keterlambatan penyediaan darah > 60

menit
Definisi Operasional Keterlambatan penyediaan darah untuk ibu saat
proses persalinan > 60 menit
Tujuan Meningkatkan keselamatan ibu saat proses
persalinan yang disebabkan karena penyediaan
darah yang lambat.
Dasar Pemikiran Masih sering terjadi keterlambatan penyediaan
darah > 60 Menit
Numerator Jumlah keterlambatan penyediaan darah > 60
menit pada periode tententu
Denumerator Jumlah penyediaan darah periode waktu yang
sama
Formula Pengukuran N/DX100%
Metode Pengumpulan Data Retrospektif
Cakupan Data Maternitas
Frekuensi Pengumpulan Data Harian
Frekuensi Analisa Data Triwulan
Standar 0%
Judul indikator Kematian ibu melahirkan karena perdarahan
Definisi operasional Insiden yang menunjukkan banyak nya ibu yang
meninggal karena perdarahan yang terjadi pada
semua kala dalam persalinan
Tujuan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan
pasien
2. Efisiensi biaya perawatan
3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan
pelanggan
4. Kesinambungan asuhan pasien
Dimensi mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Dasar pemikiran Masih adanya kejadian kematian ibu saat post
partum
Numerator Jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena
perdarahan perbulan
Denumerator Jumlah ibu melahirkan dengan perdarahan pada
bulan tersebut
Formula Pengukuran N/Dx100%
Standar 0%
Judul indikator Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui

dini (IMD) pada bayi baru lahir
Definisi operasional Inisiasi menyusui dini adalah bayi baru lahir yang
diletakkan pada dada atau perut sang ibu, secara
alami dapat mencari sendiri sumber air susu ibu
(ASI) dan menyusui.
Tujuan Untuk memudahkan bayi dalam memulai proses
menyusui.
Dasar pemikiran Masih sering terjadi tidak dilakukannya inisiasi
menyusi dini (IMD) pada bayi baru lahir
Numerator Jumlah tidak dilakukannya inisiasi menyusi dini
(IMD) pada bayi baru lahir pada periode waktu
tertentu
Denumerator Jumlah seluruh bayu baru lahir yang dapat
dilakukan inisiasi menyusi dini (IMD) pada bulan
tersebut
Formula Pengukuran N/Dx100%
Metode nalisa data Menggunakan Run Chart
Standar 0%
RUANG RAWAT INAP
Judul Indikator Identifikasi pasien : Kepatuhan pemasangan

gelang pada pasien
Standar 100%
Formula N/Dx100%
Metode Retrospektif
Referensi (-)
Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Dasar Pemikiran UU No. 29 tahun 2004
UU No. 44 tahun 2009
UU No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
2. Efektifitas √
4. Keselamatan √
Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter spesialis terhadap
ketepatan waktu melakukan visitasi kepada pasien
rawat inap
Definis Operasional Kepatuhan jam visite dokter spesialis sebagai DPJP
adalah kunjungan dokter spesialis untuk
perkembangan pasien yang menjadi tanggung
jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk
hari libur.
Jenis indikator Strukutur
Proses √
Outcome
Prose & outcome

Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14.00
pada hari berjalan
Denomirator Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
Standar ≥ 80%
Kriteria : - Inklusi Semua pasien rawat inap
- Eksklusi -
Formula N/D x 100 %
Sumber data Laporan visite rawat inap dalam rekam medic
Frekuensi pengumpulan data Bulanan
Sampel Seluruh pasien rawat inap
Rencana Analisis Data akan dikumpulkan dan dianalisis oleh
Data jajaran Bidang
Pelayanan Medik
Instrumen Formulir Indikator 4.1, 4.2, 4.3, dan 4.4
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Ka.Instal WatNap
Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera

Akibat Pasien Jatuh pada pasien rawat inap
Dasar Pemikiran Permenkes No. 11 tahun 2017 tentang SKP
2. Efektifitas √
4. Keselamatan √
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang
aman dan efektif bagi pasien dalam upaya
mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Definisi Upaya pencegahan jatuh meliputi :
Operasional 1. Screening dirawat jalan/IGD
2. Assesmen awal resiko jatuh
3. Asesmen ulang resiko jatuh
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya
pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai
dengan standar yang ditetapkan oleh RS.
Catatan :
1. Asesmen awal hanya dilakukan pada pasien
rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya
dilakukan screning
Proses √
Outcome
Proses & outcome

Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya
pencegahan
pasien jatuh
Denominator Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien
Target 100 %
Pencapaian
Kriteria :
- Inklusi Semua kasus berisiko jatuh
- Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen
ulang maupun
edukasi seperti pasien meninggal, pasien
gangguang jiwa yang sudah melewati fase akut,
dan pasien menolak edukasi.
Formula N/D x 100 %
Sumber data Rekam medis pasien rawat inap
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
Data
Sampel Sampling
Rencana Analisis Menggunakan diagram garis atau diagram batang :
menampilkan data perbandingan antar unit
Instrumen Pengambilan Data - Formulir sensur harian
- Formulir Rekapitulasi Bulanan
Penanggung Ka.Instal WatNap
Jawab
Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Dasar Pemikiran - Permenkes 1438/2010 tentang standard
pelayanan kedokteran
- Standar Akreditasi Rumah Sakit
2. Efektifitas √
4. Keselamatan √
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis
di rumah sakit sehingga dapat memberikan jaminan
kepada pasien untuk memperoleh pelayanan klinis
berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan
medis/klinis pasien.
Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan
Operasional para staf medis/DPJP dalam menggunakan clinical
pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara
terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis
setiap RS menentukan 5 clinical pathway untuk
peyakit atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih
criteria yang berlaku di RS tersebut berdaasarkan :
a. Penyakit atau kondisi yang paling sering atau
banyak terjadi (high volume)
b. Penyakit atau kondisi yang memiliki kondisi
tinggi (high risk)
c. Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya
tinggi (high cost)
d. Penyakit atau kondisi yang terdapat
variasi/keragaman dalam pengelolaannya
Setiap CP mampu menunjukan komponen standard

LOS, obat dan penunjang
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan

yang telah distandarisasi dalam CP.
Proses √
Outcome
Proses & outcome

Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan
kriteria 5
clinical pathway
Denominator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5
clinical pathway yang ditetapkan
Target 80 %
Pencapaian
Kriteria :
- Inklusi Semua pasien yang menderita penyakit yang
ditetapkan dalam CP
- Eksklusi Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama

perawatan
Pasien yang meninggal
Formula N/D x 100 %
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Data
pengumpulan data
Sampel Total populasi (tidak menggunakan sampel)
Rencana Analisis - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data
Data dari waktu ke waktu
menampilkan data pembanding masing-masing clinical
pathway
Instrumen Pengambilan Formulir Kepatuhan CP
Data
Penanggung Komite Medik
Jawab
INSTALASI RAWAT JALAN
Judul Indikator Waktu tunggu rawat jalan 60 menit pada seluruh
pasien rawat jalan
Sasaran Strategis Terwujudnya ketepatan waktu palayanan
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan pada hari
kerja yang mudah dan cepat di akses oleh pasien
Definisi Waktu tunggu rawat jalan (WTRJ) adalah rata-rata
Operasional waktu yang diperlukan mulai dari pasien sudah
terdaftar tiba di poliklinik sampai dilayani dokter 60
menit
Numerator Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak tiba

dipoliklinik sampai dengan dilayani dokter 60 menit
Denominator Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien rawat
jalan
Target 60 menit
Pencapaian
Kriteria :
- Inklusi Pasien rawat jalan yang telah selesai melakukan
pendaftaran
- Eksklusi Pasien yang tidak datang pada waktu yang
ditentukan atau saat dipanggil
Formula N/D x 100 %
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Data
pengumpulan data
Penanggung Kelapa Instalasi Rawat Jalan
Jawab
POLI BEDAH
Judul Indikator Identifikasi pasien : Kepatuhan pemasangan

gelang pada pasien
Standar 100%
Formula N/Dx100%
Metode Retrospektif
Referensi (-)
INSTALASI GAWAT DARURAT
Judul indikator Emergency respon time (waktu tanggapan pelayanan

gawat darurat ≤ 5 menit)
Dasar pemikiran UU 44/2009 pasal 29
2. Efektifitas √
3. Aksesibilasi √
√
4. Keselamatan
√
Tujuan Terselenggarannya pelayanan kegawatdaruratan yang
cepat dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya
Deinisi operasional Emergency respon time (waktu tanggap) adalah waktu
yanng diibutuhkan mulai pasien dilakukan triage di IGD
sampai mendapat peayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit
dengan mempertimbangkan prioritas penangan dan
sumber daya yang ada.
Jenis indikator Stuktur
Proses √
Outcome
Proses & outcome

Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalm waktu
≤ 5 menit
Denomirator Jumlah seluruh pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat
yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah
sakit tersebut
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien gawat, darurat dan pasien gawat-darurat
- Eksklusi Situasi bencana (disaster)/musibah missal
Formula Numerator
X 100%
Denomirtor
Sumber data Sensus harian
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan sekali
Cara pengumpulan Retrokspektif dengan menggunakan sampel
data
Sampel Bagi RS yang input data secara elektronik (SIM RS) maka
diambil total populasi.
Bagi RS yang menggunakan catatan manual maka besaran
sampel disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik.
Rencana analisis Menggunakan diagram garis digunakan untuk menampilkan
data data dari waktu ke waktu
Instrumen Formulir pengambilan data emergency respon time formulir
pengambilan data rekaptulasi bulanan
Penanggung jawab Ka.Instal Gawat Darurat
FARMASI
Judul indikator Kepatuhan penggunaan formularium nasional

Dasar pemikiran Kepmenkes no. 137 tahun 2016
2. Efektifias √
√
4. Keselamatan
√
6. Kesinambungan
Tujuan Terwujudnya efesiensi palyanan obat kepada pasien
berdasarkan daftar yang ditetapkan secara nasional
Definisi operasional Kepatuhan penggunaan formularium nasional adalah
kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien
sesuai dengan daftarobat-obatan formularium nasonal.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep menikuti
formularium nasional.
Proses √
Outcome
Proses & outcome

Numerator Jumlah R/ yang patuh dengan formularium nasional
Denomirator Jummlah seluruh R/
Target pencapaian ≥ 80%
Kriteria
- Inklusi Semua resep yang dilayani di RS
- Eksklusi - Bila didalam resep terdapat obat di luar FORNAS
tetapi dibutuhkan oleh pasien dan telah
mendapatkan persetujuan dari direktur.
- Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS
karena stok obat nasional berdasarkan e-katalog
habis/kosong.
Formula Numerator
X 100%
Denomirator
Sumber data Lembar resep di instalasi farmasi
pengumpulan data
Periode analisis Setiap 3 bulan
Cara pengumpulan Retrosektif
data
Sampel Bagi RS yang menggunakan resep elektronik besaran
sampel disesuaikan
Rencana analisis Menggunakan diagram garis atau diagram batang :
data - Diagram garis digunakan unntuk menampilkan data
dari waktu ke waktu
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar SMF
Instrumen Formulir pengumpulan data kepatuhan penggunaan
pengambilan data formularium nasional
Formularium
Formularium
Penanggung Ka.Instal Farmasi
Jawab
Nama indikator Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan 60

menit
Dimensi waktu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Tujuan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien
3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan
4. Kesinambungan asuhan keperawatan
Definisi operasional Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada
pasien rawat jalan  60 menit setelah diterimanya resep
oleh petugas instalasi farmasi rawat jalan.
Kriteria
a. Insklusi Semua pasien rawat jalan yang menerima obat  60 menit
setelah menyerahkan resep obat obat kepada petugas
farmasi rawat jalan.
b. Ekslusi -
Type indikator Outcome
Jenis indikator Persentase
Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima  60 menit per
bulan
Denumerator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep obat
racikan dalam bulan tersebut
Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
Nilai ambang/standar 100%
Sumber data Catatan keterlambatan penerimaan obat racikan di rawat
jlan
Wilayah pengamatan Instalasi farmasi rawat jalan
Metode pengumpulan Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau
Pengumpulan data Petugas farmasi rawat jalan
data
Periode analisis Bulanan
Rencana analisis Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di
identifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi
pemecahan permasalahan.
Publikasi data Internal
- Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan keunit layanan masing-masing
Eksternal
- Sesuai dengan SPO publikasi data
Nama indikator Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan

30 menit
Dimensi mutu Efisiensi
Efekiitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Tujuan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien
3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan
4. Kesinambungan asuhan keperawatan
Definisi operasional Keterlambatan waktu penerimaan obat Non-racikan pada
pasien rawat jalan 30 menit setelah diterimanya resep
oleh petugas instalasi farmasi.
Kriteria
a. Insklusi Semua pasien rawat jalan yang menyerahkan resep obat
Non-racikan kepada petugas farmasi.
b. Ekslusi -
Type indikator Outcome
Jenis indikator Persentase
Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat Non-
racikan 30 menit
Denumerator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat Non-
racikan dalam bulan tersebut
Cara N/Dx100%
pengukuran/formula
Nilai ambang/standar 100%
Sumber data Catatan keterlambatan penerimaan obat Non-racikan di
rawat jalan
Wilayah pengamatan Instalasi farmasi rawat jalan
Mode pengumpulan Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau
Pengumpul data Petugas farmasi rawat jalan
data
Periode analisis Bulanan
Rencana analisis Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di
identifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi
pemecahan permasalahan.
Publikasi data Internal
- Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan keunit layanan masing-masing
Eksternal
- Sesuai dengan SPO publikasi data
LABORATORIUM
Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Dasar Pemikiran
2. Efektifitas √
4. Keselamatan √
Tujuan Tergambarnya kecepatan layanan laboratorium
Definisi Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah
Operasional waktu yang diperlukan untuk memberikan jawaban
kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil
pemeriksaan dan mulai dibaca oleh dokter/analis
laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter
yang mengirim.
(lisan atau tulisan)
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim
dalam waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik
secara lisan maupun tulisan yang dimaksud dengan
kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk
dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan
kebijakan RS. RED category condition adalah
keadaan yang masuk dalaam kondisi kategori kritis
atau yang memerlukan penaalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakbat :

Menurunkan kepercayaan terhadap layanan
laboratorium
Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Jenis indikator Struktu
Proses √
Outcome
Proses & outcome

Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang
dilaporkan < 30 menit
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium
Kriteria
- Inklusi
- Eksklusi Semu pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
laboratorium yang bukan kritis dan tidak termasuk
RED Category condition ; hasil pemeriksaan
laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat
dilihat oleh DPJP/perujuk melalui system informasi
dan sudah ditindaklanjuti.
Formula Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang
dilaporkan < 30 menit/ jumlah seluruh pemeriksaan
laboratorium kritis X 100%
Numerator/ Denumerator X 100 %
Cara pengumpulan data Sensus harian
Sampel Totalpopulasi
Rencana analisis data Grafik garis
Instrumen pengambilan Formulir sensus harian
data
Penanggung jawab Penanggung Jawab Laboratorium
LABORATORIUM
Judul Indikator Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium 30

Menit
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan laboratorium adalah
rata-rata waktu yang dibutuhkan sejak pasien
mulai mendaftar di loket laboratorium dilanjutkan
dengan pengambilan sampel darah sampai
dengan keluarnya hasil yang sudah di ekspertise
dan divalidasi oleh dokter spesialis patologi klinik
pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan
laboratorium.
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien
mendaftar di loket laboratorium sampai dengan
keluarnya hasil yang sudah diekspertise
pemeriksaan darah rutin
Sumber data Instalasi Laboratorium
pasien per bulan
Standar ≤ 30 menit
Kriteria penilaian
Referensi
RADIOLOGI
Judul Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan Rontgen  3 jam

Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan radiologi adalah rata-
rata waktu yang dibutuhkan pasien mulai
mendaftar di loket radiologi dilanjutkan dengan
pemeriksaan oleh radiografer sampai dengan
keluarnya hasil yang sudah di ekspertise dan
divalidasi dokter spesialis radiologi
pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi.
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu mulai pasien
mendaftar di loket radiologi sampai dengan keluar
hasil yang sudah diekspertise
pemeriksaan radiologi
Konvensional
Sumber data Instalasi Radiologi
pasien per bulan
Standar ≤ 3 Jam
Kriteria penilaian
Cakupan data Instalasi Radiologi
Referensi
INSTALASI GIZI
Judu indikator Sisa makanan yang tidak termakan oleh

pasien
Dimensi mutu Efektifitas dan efisien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan
instalasi gizi
Definisi operasional Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa
yang tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan
pedoman asuhan gizi rumah sakit)
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien
yang disurvey
Denomirator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar >20%
Penanggung jawab Kepala instalasi gizi/kepala instalasi rawat inap
REKAM MEDIK
Judu indikator Kelengkapan pengisian rekam medik 2x24 jam

setelah selesai pelayanan
Dimensi mutu Efektifitas dan mutu pelayanan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab pemberi
pelayanan dalam pengembalian rekam medik
tepat waktu
Definisi operasional Pengembalian Rekam Medik Lengkap 2x24 jam
yang dimaksud adalah jumlah dokumen rekam
medik pasien rawat inap yang diisi lengkap dan
dikembalikan ke pengelola rekam medik dalam
waktu 2x24 jam setelah pasien pulang
Numerator Jumlah dokumen rekam medik yang diisi lengkap
dan dikembalikan dalam waktu 2x24 jam setelah
pasien pulang
Denomirator Jumlah seluruh pasien pulang atau jumlah seluruh
sampel
Inklusi Dokumen rekam medik pasien rawat jalan
Formula N/Dx100%
Sumber data Instalasi Rekam medik
Catatan : Sampling bila jumlah pasien >50 menit
per bulan
Standar >80%
Penanggung jawab Kepala instalasi Rekam Medik
KOMITE PPI
Judul Indikator Angka Infeksi Jarum Infus
Infeksi jarum infus atau Phlebitis mrupakan inflamasi

vena
Definisi Operasional yang disebabkan oleh inflamasi kimia maupun mekanik.
Hal
ini ditunjukkan dengan adanya daerah yang merah,nyeri,
dan
pembengkakan di daerah penusukan atau sepanjang
vena
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi jarum infus

Dasar Pemikiran Adanya infeksi jarum infus pada pasien rawat inap yang
terpasang jarum infus .
Jumlah pasien rawat inap dengan kasus infeksi jarum

Numerator infus
(phlebitis) pada periode tertentu
Denumerator Jumlah pasien rawat inap yang terpasang jarum infus

pada
Formula N/D x 1000%
Metode Retrospektif
Cakupan data Semua unit
Frek pengumpul Harian
Periode lapor Bulan
Frekuensi anlsa Triwulan
Standar 1%
Referensi Kepmenkes No.129 tahun 2008
Judul Indikator Kepatuhan Cuci Tangan

Dasar Pemikiran Permenkes No. 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
Dimensi Mutu+ 1. Efisiensi √
2. Efektifitas √
√
4. Keselamatan
Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada
standar keselamatan pasien untuk mengurangi risiko
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
Definisi Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala
Operasional usaha yang
dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara
kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme
yang tinggal sementara di tangan dengan
menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau
dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6
langkah (WHO, 2009)
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian

kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan
sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak
dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum
melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak
dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan
lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik
melakukan kebersihan tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan :

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum
masuk ruangan perawatan pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh
pasien, baju atau pakaian
3. Prosedur aseptik contoh : tindakan transfusi,
perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning
, perawatan daerah tindakan invasif
4. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah,
urin, feces, dll
5. Menyentuh lingkungan meliputi : menyentuh
tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat
tidur, alat-alat disekitar pasien atau peralatan lain
yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis
yang ada disekitar pasien.
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan

sesuai WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua
telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri
dengan tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan
sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling
mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan
kanan dan lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari-jari tangan
kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya Petugas
yang dinilai mencakup
SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter,
perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service)
Proses √
Outcome
Proses & outcome
Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan
Denominator Peluang kebersihan tangan
Target ≥ 85 %
Pencapaian
Kriteria :
- Inklusi Semua peluang kebersihan tangan.
- Eksklusi
Formula Total kebersihan tangan yang dilakukan
Peluang kebersihan tangan
Sumber data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan
disemua unit pelayanan pasien
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis Triwulan
Cara Concurrent dengan observasi langsung
pengumpulan data
Sampel Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah
sampling yang benar
Rencana Analisis - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data
Data dari waktu ke waktu
indikasi (5 indikasi), unit layanan, dan jenis ketenagaan
Instrumen Pengambilan Formulir monitoring kebersihan tangan (hand hygiene)
Data
Penanggung Ka.Instalwatnap
Jawab

SK Penetapan Indiator Unit Dan Profil Indikator

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Penetapan Indiator Unit Dan Profil Indikator

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.

KEPUTUSAN KEPALA RUMKIT TK IV IM 07.01

KEPALA RUMKIT TK IV IM 07.01

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA RUMKIT TK IV IM 07.01 TENTANG

Kepala Rumah Sakit Tk IV IM 07.01

dr. Arif Puguh S ,Sp.PD,M.Kes

1. Kepatuhan kebersihan tangan

Indikator Penilaian Mutu

Waktu tunggu hasil pelayanan Rontgen Ortopedi ≤ 3 jam

Waktu tunggu pelayanan laboratorium darah rutin pasien Ortopedi ≤ 30 menit

Ketersediaan oksigen pada kasus bedah Ortopedi dikamar operasi

1. INSTALASI RAWAT JALAN

1. Kepatuhan identifikasi pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan

Proses & Outcome

2. Waktu tanggapan pelayanan

Judul indikator Emergency respon time (waktu tanggapan pelayanan

3. Waktu tungggu rawat jalan

Judul indikator Waktu tunggu rawat jalan

5. Fokus kepada pasien √

Proses & outcome

4. Penundaan operasi elektif

Judul indikator Penundaan operasi elektif

5. Fokus kepada pasien √

Proses & outcome

Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

5. Fokus kepada pasien √

Prose & outcome

6. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium

Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

5. Fokus kepada pasien √

Waktu tunggu yang memanjang dapat berakbat :

Proses & outcome

Judul indikator Kepatuhan penggunaan formularium nasional

5. Fokus kepada pasien √

Proses & outcome

B. Kepatuhan Penggunaan Formularium RS Non Provider BPJS

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium RS

5. Fokus kepada pasien √

Proses & outcome

8. Kepatuhan cuci tangan

Judul Indikator Kepatuhan Cuci Tangan

5. Fokus kepada pasien √

Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian

Proses & outcome

9. Kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera

5. Fokus kepada pasien √

Proses & outcome

10. Kepatuhan terhadap klinikal pathway

Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

5. Fokus kepada pasien √

Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses

Proses & outcome

11. Kepuasan pasien dan keluarga

Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga

5. Fokus kepad pasien √

Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang

Proses & outcome

12. Kecepatan respon terhadap komplain